彭艷艷 陳舜玨 陳桂紅 梁 玉 聶曉彤

（石家莊市第四醫(yī)院超聲科，石家莊 050000）

肛門括約肌復(fù)合體（anal sphincter complex，ASC）由聯(lián)合縱肌、肛門外括約?。╡xternal anal sphincter，EAS）、肛門內(nèi)括約肌（internal anal sphincter，IAS） 及恥骨直腸?。╬uborectalis muscle，PRM）構(gòu)成。PRM 是肛提肌的重要結(jié)構(gòu)之一，與肛管及肛提肌內(nèi)側(cè)毗鄰，ASC 損傷可導(dǎo)致肛門短期或長期失禁。調(diào)查顯示分娩導(dǎo)致的產(chǎn)科肛門括約肌受損是引發(fā)ASC 損傷的重要原因[1]。研究顯示[2]，ASC 是女性盆底支持系統(tǒng)的重要組成部分，其發(fā)生損傷后可導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病，進而對預(yù)后產(chǎn)生較大影響。目前研究顯示[3]，女性順產(chǎn)會不同程度影響盆底肌群，破壞ASC 功能及結(jié)構(gòu)，而剖宮產(chǎn)后對盆底肌群影響較小，ASC 能夠較好保持原有功能及形態(tài)。目前評估ASC 損傷金標(biāo)準(zhǔn)為肛管內(nèi)超聲，盆底超聲因其價格低廉、操作簡便、受檢者舒適度高、可觀察恥骨直腸肌等特點逐漸成為評估ASC 損傷的重要方法[4]。本研究采用盆底超聲及盆底肌力評估的方法，分析對比順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)對女性ASC 產(chǎn)生的影響，為指導(dǎo)產(chǎn)后盆底肌康復(fù)提供幫助及臨床參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年1月于本院婦科門診行產(chǎn)后復(fù)查的患者100 例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）單胎妊娠，晚孕期超聲檢查確認胎兒大小符合孕周；（2）接受經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查時間為產(chǎn)后42 d；（3）既往無接受盆腔手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：盆腔巨大包塊及直腸脫垂史、肛直腸手術(shù)史、慢性咳嗽史、肛門括約肌損傷史者。100 例患者包括56 例陰道分娩產(chǎn)婦（陰道分娩組）和44 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦（剖宮產(chǎn)組），2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），故具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

選擇超聲診斷儀（公司：型號：GE Voluson E8 Expert，三星 RS80A），含有頻率為5～9 MHz的腔內(nèi)容積探頭。檢查前囑咐患者排尿、排便。盆底超聲檢查時囑咐患者取截石位，屈曲髖部，輕度外展雙膝。于患者的會陰處放置探頭，選擇橫斷面，掃查肛門末端至肛直腸角，對ASC 進行多平面觀察：（1）鄰近肛直腸角遠端的定義為IAS 近端平面；（2）PRM 在后方圍繞IAS，且PRM 厚度最大的平面定義為中部平面；（3）IAS 和EAS 均可清晰顯示的平面定義為遠端平面。分別測量IAS 上述3 個平面3、6、9、12 點方向的厚度，EAS 遠端平面3、6、9、12 點方向的厚度，PRM 中部平面4、8 點方向的厚度。旋轉(zhuǎn)探頭清晰顯示ASC 的正中矢狀切面，進行探頭角度調(diào)整使肛直腸角和肛門括約肌末端在圖像上清晰顯示，在肛門括約肌最大收縮狀態(tài)下進行ASC 三維圖像重建，采用容積對比成像和斷層成像技術(shù)獲取ASC 圖像并存儲。設(shè)置2.5 mm 為斷層間距離，x、y、z 軸旋轉(zhuǎn)后對每個層面中IAS、EAS和PRM 的連續(xù)性進行觀察（圖1）。

采用生物反饋治療儀（北京首品康達科技有限公司）中的盆底功能評估程序、肌電圖描記法進行盆底肌電圖描繪，Ⅰ類肌持續(xù)收縮力采用10 s 持續(xù)收縮描記進行反饋，Ⅱ類肌最大收縮力采用Ⅱ類肌快速收縮5 次的持續(xù)收縮力的平均值進行反饋，自動記錄檢測結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較IAS 近端、中部及遠端平面厚度測量值；（2）比較2 組EAS 遠端平面及PRM 中部平面厚度測量值；（3）比較盆底肌力評估指標(biāo)：Ⅱ類肌最大收縮力和Ⅰ類肌持續(xù)收縮力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料的比較

2 組年齡、身高、產(chǎn)婦體質(zhì)量及新生兒體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2 組一般資料的比較（±s）Tab 1 Comparison of two groups of general information（±s）

表1 2 組一般資料的比較（±s）Tab 1 Comparison of two groups of general information（±s）

Group n Age （year） Height（cm） Maternal weight（kg） Neonatal weight（kg）Vaginal delivery 56 29.70±3.20 163.03±4.01 68.63±4.51 3.20±0.27 Caesarean section 44 29.50±3.10 162.98±3.38 69.36±2.83 3.19±0.26

2.2 2組IAS近端、中部及遠端平面厚度測量值的比較

2 組IAS 近端3 點、9 點，IAS 中部3 點、6 點、9 點，IAS 遠端3 點、6 點、9 點、12 點，EAS 遠端3 點、6 點、9 點，PRM 中部4 點、8 點厚度測量值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與剖宮產(chǎn)組IAS 近端6 點（2.09±0.74） mm、12 點（1.75±0.54）mm，IAS 中部12 點（2.06±0.58） mm 厚度測量值比較，陰道分娩組[（1.80±0.51） mm，（1.50±0.59）mm，（1.62±0.61） mm]顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與剖宮 產(chǎn)組EAS 遠端12點（1.89±0.56） mm 厚度測量值比較，陰道分娩組（1.01±0.25） mm 顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與剖宮產(chǎn)組Ⅱ類肌最大收縮力（47.09±20.42）和Ⅰ類肌持續(xù)收縮力（25.35±8.44）比較，陰道分娩組[（37.34±12.13），（21.92±7.73）]顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

圖1 經(jīng)盆底超聲對剖宮產(chǎn)組（A1～C1）和陰道分娩組（A2～C2）肛管近端(A)、中部(B)、遠端(C)切面IAS 測量.Fig 1 IAS measurement of proximal (A)，middle (B) and distal (C) planes of anal canal by pelvic floor ultrasound in Caesarean section group （A1-C1）and vaginal delivery group（A2-C2）.

圖2 產(chǎn)后45 d，輕度肛門失禁，經(jīng)盆底三維超聲TUI（斷層成像）顯示EAS 連續(xù)性中斷（箭頭標(biāo)記位于1 點鐘方向）.Fig 2 45 days after child birth，mild anal incontinence was found，and the continuity of EAS was interrupted by three-dimensional ultrasound (TUI) of pelvic floor (arrow mark was located at 1 o'clock).

3 討論

相關(guān)研究表明[6]，剖宮產(chǎn)較順產(chǎn)而言可顯著降低PRM、IAS、EAS 的損傷，同時降低產(chǎn)后肛門失禁的發(fā)生率。解剖學(xué)研究顯示[7]，PRM、IAS、EAS 的解剖學(xué)意義上的損傷均能導(dǎo)致肛門失禁，產(chǎn)科肛門括約肌損傷是引起肛門失禁的高危因素，對ASC 損傷做出及時診斷及干預(yù)對于降低孕婦產(chǎn)后肛門失禁發(fā)生率具有重要意義。在孕婦妊娠及分娩過程中出現(xiàn)的激素水平、神經(jīng)肌肉及生物力學(xué)方面的改變能夠?qū)ε耘璧坠δ艿膿p傷產(chǎn)生巨大影響，EAS 及IAS 厚度可發(fā)生改變并影響肛門括約肌正常功能。張原溪等[8]研究顯示，順產(chǎn)孕婦產(chǎn)后EAS 及IAS 厚度均不同程度變薄，而剖宮產(chǎn)孕婦中未發(fā)現(xiàn)上述改變，提示順產(chǎn)可對ASC 功能產(chǎn)生影響。靜息狀態(tài)下女性陰道通過上方盆底筋膜腱弓、前壁恥骨尿道韌帶、后方子宮骶骨韌帶處于懸吊狀態(tài)，而陰道張力的維持則依靠后方肛提肌板、前方恥尾骨肌、下方肛門縱向的收縮。劉穎琳等[9]研究顯示，妊娠晚期孕婦陰道壁松弛，潛在空間增大引起陰道靜息壓下降，其主要原因是妊娠導(dǎo)致女性性激素水平的改變，進而引起盆腔及陰道肌肉組織的松弛。盆底肌是維持盆底結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵所在，其中肛提肌發(fā)揮最主要的支持作用，肛提肌包括維持反射及自主收縮的Ⅱ類纖維和維持持續(xù)張力的Ⅰ類纖維[9]。PRM 解剖位置毗鄰肛提肌，是其重要組成部分，通過對盆底肌力進行測量能夠有效評估肛提肌及PRM 功能及結(jié)構(gòu)的完整性。

表2 兩組各平面厚度測量值的比較（±s，mm）Tab 2 Comparison of thickness of each plane between two groups （±s，mm）

表2 兩組各平面厚度測量值的比較（±s，mm）Tab 2 Comparison of thickness of each plane between two groups （±s，mm）

△P＜0.05 vs vaginal delivery group

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采用影像學(xué)手段是診斷ASC 損傷的重要方法。經(jīng)直腸超聲通過肛管內(nèi)置入探頭，可獲得孕婦360°肛門括約肌橫斷面成像[10]，且顯示IAS 清晰完整邊界，但難以測量PRM 及EAS 邊界。有學(xué)者指出[11]，經(jīng)直腸超聲診斷ASC 損傷時由于探頭的置入，會壓迫肛門括約肌發(fā)生形變影響測量結(jié)果。雷凱榮等[12]研究證實，盆底超聲可有效評價肛門括約肌損傷。江勇等[13]對38 例分娩后早期盆底功能障礙的患者進行MRI 掃描，并與正常組的30 例產(chǎn)婦掃描結(jié)果比較，該研究指出盆底功能障礙者動、靜態(tài)MRI 圖像中橫斷位髂骨尾骨肌、恥骨直腸肌及恥骨尾骨肌面積明顯縮小。MRI 因其高精度及后期三維重建功能可對盆底肌肉結(jié)構(gòu)進行高精度還原，但缺點為檢查費用高、操作難度大限制其臨床普及應(yīng)用。盆底超聲為肛門外成像，能夠在最大收縮狀態(tài)及靜息狀態(tài)評估直腸黏膜及肛門括約肌，目前隨著三維超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，盆底影像學(xué)診斷模式已逐步完善。三維超聲利用容積對比成像技術(shù)可改善不同檢測平面的分辨率，利用斷層成像技術(shù)（TUI）可顯示測量部位多個軸向斷面信息[13]（圖2）。目前普遍認為，較MRI 而言，三維超聲具有耗時短、可重復(fù)性高、價格低廉，同時檢查探頭位于患者會陰部，患者具有較高接受度等優(yōu)點。單一超聲矢狀面無法完整顯示ASC 的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，需要聯(lián)合多個平面進行檢測。研究顯示[14]，IAS 與EAS重疊部分約17 mm，在超聲圖像上顯示為最厚的部分，通過近端、中部及遠端平面測量IAS 是目前常用手段，同時結(jié)合遠端平面測量EAS，可達到較為客觀的檢測結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組IAS 近端6 點、12 點，IAS 中部12 點厚度測量值顯著高于陰道分娩組，剖宮產(chǎn)組EAS 遠端12 點厚度測量值顯著高于陰道分娩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Wickramasinghe 等[15]對順產(chǎn)產(chǎn)婦進行研究，結(jié)果顯示，IAS 近端平面6、9 點方向厚度的增加能夠降低肛門失禁的發(fā)生風(fēng)險，而兩側(cè)PRM 厚度的增大能夠增加肛門失禁的發(fā)生風(fēng)險[15]。PRM 是維持肛門自制功能的重要結(jié)構(gòu)，IAS 及EAS 損傷多與PRM 損傷相關(guān)，Mahmut 等[16]研究顯示，順產(chǎn)產(chǎn)婦使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)是PRM 損傷的高危因素，同時順產(chǎn)對肛提肌生理結(jié)構(gòu)及功能會產(chǎn)生一定影響。本研究中盆底肌力測量結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組Ⅱ類肌最大收縮力和Ⅰ類肌持續(xù)收縮力均顯著高于陰道分娩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。研究表明[17]，盆底器官正常位置的保持與盆底肌肉關(guān)系密切，在Ⅱ類及Ⅰ類肌纖維疲勞或損傷后可造成盆底肌肉收縮力下降，順產(chǎn)可對盆底支配肌肉的神經(jīng)產(chǎn)生損傷，使肌肉處于疲勞狀態(tài)，進而降低其收縮力。

綜上所述，盆底超聲能夠?qū)槷a(chǎn)及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的ASC 進行有效評估，較剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，順產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后IAS、EAS 均發(fā)生較大改變，且順產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底Ⅱ類肌最大收縮力及Ⅰ類肌持續(xù)收縮力均降低。