張 麗，高太虎

山西省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，太原 030013

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，也是最常見的內分泌腫瘤，占所有內分泌惡性腫瘤的90%以上，近年來，甲狀腺癌發(fā)病率在全球范圍內迅速攀升［1］。在所有類型的甲狀腺癌中，乳頭狀癌的預后最好?；颊吣挲g是影響其分期和后續(xù)治療的最重要因素之一，在第8 版美國癌癥聯合會（AJCC，American Joint Committee on Cancer）分期系統［2］中，將年齡小于55 歲的分化型甲狀腺癌患者分為兩期：I期為無遠處轉移的患者，II期為有遠處轉移的患者。55 歲以下的患者無病生存率高于55歲以上的患者，并且死亡率很低。然而，即使被診斷為同一期，不同的T 等級，不同的N 狀態(tài)通常表現出的結果也不同，尤其是復發(fā)率。本研究主要討論55 歲以下的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者臨床病理特征與預后之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010 年1 月—2015 年1 月間在山西省腫瘤醫(yī)院頭頸外科同一治療組接受手術的PTC 患者190 例，納入標準：（1）初次手術；（2）年齡＜55 歲；（3）未合并其他惡性腫瘤；（4）術后按要求復查，隨訪依從性好。我們比較了不同組之間的臨床病理特征，如年齡、性別、甲狀腺腺外侵犯（extrathyroidal extension，ETE）、多灶性和頸部淋巴結轉移等與復發(fā)率的關系。

1.2 治療方法

所有患者均接受甲狀腺腺葉切除術或甲狀腺全切術，根據具體情況實施中央區(qū)淋巴結清掃（central lymph node dissection，CLND）和頸側區(qū)淋巴結清掃。術后根據2015年美國甲狀腺學會《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》的風險分層［3］給予患者促甲狀腺激素（thyroid stimu?lating hormone，TSH）抑制治療或（和）131I治療。

1.3 隨訪

復查隨訪：術后第一年每3 月1 次，隨后3 年每6 個月1次，之后每1年1次。當臨床懷疑淋巴結轉移或殘留甲狀腺復發(fā)時，進行超聲引導下的細針穿刺活檢，一旦確認復發(fā)，患者需要接受進一步治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件分析數據。采用單因素χ2檢驗對比各組差異，二元logistic回歸進行多因素分析，P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中，共有190 例患者，男性43 例，女性147例，診斷時的中位年齡為35.3 歲，腫瘤直徑>1 cm 56 例（29.47%），≤1 cm 134 例（70.53%），ETE 15 例（7.89%），多灶病變16 例（8.42%），中央區(qū)淋巴結轉移90 例（47.37%），頸側區(qū)淋巴結轉移23 例（12.11%）（表1）。190例患者從初次手術之后到疾病復發(fā)或到復查結束的日期為10～60個月，復發(fā)率為2.11%（n=4），均為頸部局部復發(fā)。

單因素分析結果表明：復發(fā)率與診斷時的年齡（P=0.008）、腫瘤大?。≒=0.044）、ETE（P=0.002）、多灶（P=0 .033）、中央區(qū)淋巴結轉移（P=0.034）和頸側區(qū)淋巴結轉移（P＜0.001）有關，但與性別無關（P=0.909）。多因素分析提示，只有中央區(qū)淋巴結轉移和側頸部淋巴結轉移是較高復發(fā)率的獨立危險因素（分別為P=0.023，P=0.001），見表2。

表1 190例患者的臨床因素與復發(fā)率的單因素分析

3 討論

甲狀腺癌是目前發(fā)病率增長最快的實體腫瘤，已成為醫(yī)學界和社會廣泛關注的熱點話題。2017 年國家癌癥中心發(fā)布的最新數據稱，甲狀腺癌發(fā)病率為10.16/105，在各癌癥中排名第7 位［4］。我國2015 年癌癥統計數據顯示年齡<30 歲的年輕女性中，甲狀腺癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第1 位［5］。PTC 占全部甲狀腺癌的86.0%［6］，容易發(fā)生淋巴結轉移。有報道顯示，約40%的PTC 患者在初診時已有頸部淋巴結轉移［7］。 有學者統計［8］，PTC患者中央區(qū)淋巴結轉移的發(fā)生率為30%～90%，而頸側區(qū)淋巴結轉移的發(fā)生率為20%～70%。目前，對術前已明確淋巴結陽性的病例行頸淋巴結清掃已無異議。但是對于cN0 期PTC 患者，國內指南在CLND 方面比歐美更積極，主張常規(guī)行患側CLND［9］。對PTC 患者術前常規(guī)行B 超、增強CT，必要時行細針穿刺檢查來幫助診斷淋巴結是否轉移。對PTC 患者常規(guī)行患側CLND，對于cN1b PTC 患者頸側區(qū)同期清掃II、 III、IV 區(qū)淋巴結，有II～IV 區(qū)中多區(qū)同時轉移或原發(fā)灶腫瘤明顯被膜侵犯患者，考慮清掃V 區(qū)淋巴結。研究中，中央區(qū)淋巴結轉移發(fā)生率為47.37%，與文獻報道相符，但頸側區(qū)淋巴結轉移的發(fā)生率為12.11%，低于文獻報道，這可能與我們研究的大多數患者都為乳頭狀微小癌有關。此次研究表明，55歲以下患者的中央區(qū)淋巴結及頸側區(qū)淋巴結轉移與較高的復發(fā)率相關，而且是復發(fā)率增高的獨立危險因素。

PTC 在不同部位的復發(fā)率不同，頸部局部復發(fā)占所有復發(fā)的79%，而遠處轉移僅占21%。另外，50%的遠處轉移可同時并存局部復發(fā)，在不同TNM分期的患者中，局部復發(fā)率從2%到45%不等［10］。本次研究復發(fā)的4 例患者均為頸部局部復發(fā)，復發(fā)率是2.11%，低于平均水平，因為我們研究中的大多數患者都是在早期診斷出來的，局部復發(fā)的危險因素除淋巴結轉移外還包括腫瘤大?。?.0 cm，ETE，多灶性，與文獻報道一致。

PTC 患者的平均10 年生存率＞90%［11］，而年輕患者預后更好，唐韜等［12］回顧性分析中日友好醫(yī)院普外科收治的PTC 病人資料發(fā)現，年齡＜45 歲的患者10 年存活率達93.6%，孫傳政等［13］回顧性分析中山大學腫瘤防治中心收治的年齡＜30 歲的131 例PTC 患者的臨床資料發(fā)現，10 年累積存活率為97.2%。2016 年10 月，美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）發(fā)布了第8 版AJCC/TNM 癌癥分期系統，與第7 版相比，對于分化型甲狀腺癌在診斷時用于分期的切點年齡從45 歲增加到55 歲，很多甲狀腺癌患者的TNM 分期發(fā)生降期。一項國際多中心回顧性研究［14］指出，將甲狀腺癌分期所需的診斷年齡切點值由45 歲增長至55 歲后，12%的患者產生降期。但是降期只是更準確地反映PTC 較低的死亡風險，而非復發(fā)風險。在我們的研究中，年齡小于35歲的患者與35～55歲的患者相比，有更高的復發(fā)率。

本研究中，無死亡病例，因為大多數是乳頭狀微小癌患者，平均復查時間也較短。

4 結論

改善甲狀腺癌病人生存現狀的首要任務是早期診治和降低術后復發(fā)風險，高危病人更須重點長期管理［15］。這項研究證明了55歲以下PTC患者中有頸部淋巴結轉移的人更容易復發(fā)并接受重復治療，這帶來了額外的經濟負擔并導致生活質量下降。年齡小于35歲的患者與35～55歲的患者相比，有更高的復發(fā)率，對于年輕的PTC 患者，應在遵循治療原則的前提下采取略激進的手術方式和術后治療，并進行嚴格規(guī)范的術后復查。