王宇男，曹夢遠(yuǎn)，白 諭

1.聯(lián)保部隊(duì)第961醫(yī)院普外科，黑龍江 齊齊哈爾 161000；2.聯(lián)保部隊(duì)第961醫(yī)院整形科，黑龍江 齊齊哈爾 161000；

肛瘺是常見的肛腸外科疾病，治愈肛瘺的有效方法仍以手術(shù)為主［1］。經(jīng)括約肌肛瘺的瘺管累及或穿過肛門括約肌，手術(shù)常引起括約肌的損傷，術(shù)后易并發(fā)肛門功能不全或肛門失禁且復(fù)發(fā)率高［2］。肛瘺的手術(shù)治療從傳統(tǒng)的瘺管切開術(shù)、掛線術(shù)、皮瓣推移術(shù)、生物蛋白膠填充術(shù)等，逐漸發(fā)展到能較好保留肛門功能的經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎（LIFT）術(shù)，但LIFT 術(shù)后形成的創(chuàng)腔開放引流，容易污染，創(chuàng)面愈合時(shí)間長。2017 年7 月—2019 年6 月，我們對60 例經(jīng)括約肌肛瘺患者行LIFT 術(shù)，其中30 例患者在切除過程中形成的創(chuàng)腔聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓球超細(xì)管引流治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60 例經(jīng)括約肌肛瘺患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肛周彩超、MRI 檢查診斷為肛瘺Parks 分類標(biāo)準(zhǔn)中單純性經(jīng)括約肌肛瘺，病史3 個(gè)月以上且首次接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性、復(fù)雜性肛瘺，急性炎癥期，非肛腺源性（如克羅恩病、結(jié)核、腫瘤）肛瘺，肛周手術(shù)史或肛門功能受損。隨機(jī)分為對照組和觀察組各30 例，其中對照組采用LIFT 手術(shù)后常規(guī)開放傷口，觀察組采用LIFT手術(shù)后聯(lián)合負(fù)壓球超細(xì)管引流，封閉傷口。術(shù)后隨訪半年。兩組患者在年齡、性別、病史構(gòu)成等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備，采用骶麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取折刀位或截石位，由外口注入雙氧水及美蘭顏色劑并根據(jù)條索狀瘺管走行確定內(nèi)口，球頭探針由外口探入，內(nèi)口探出。于瘺管相應(yīng)內(nèi)口外肛緣弧形切開內(nèi)外括約肌間溝皮膚，長約1.5～2.0 cm，經(jīng)內(nèi)、外括約肌間隙分離，暴露并分離出纖維化瘺管，切斷后近內(nèi)口處瘺管殘端可吸收線縫扎。繼續(xù)沿探針切開肛瘺外口部位，隧道式潛行切除染色瘺管至近肛門內(nèi)括約肌處并將遠(yuǎn)端染色區(qū)瘺管完整切除，括約肌間溝處切口間斷縫合。對照組剔除瘺管形成的創(chuàng)腔予開放引流，常規(guī)換藥至傷口愈合。觀察組于肛瘺外口切口處置入適當(dāng)型號剪有側(cè)孔的超細(xì)引流管達(dá)剔除瘺管創(chuàng)腔最深處，可吸收線間斷縫合關(guān)閉肌間瘺管外口側(cè)括約肌缺損及肛瘺外口，超細(xì)引流管接負(fù)壓球持續(xù)負(fù)壓吸引，1～2周左右逐漸外移引流管，引流液基本消失后拔除引流裝置，常規(guī)換藥至傷口愈合。兩組術(shù)后均應(yīng)用廣譜抗生素72小時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后24小時(shí)創(chuàng)面疼痛評分：VAS測量法評分，0～10 分，0 分為無疼痛，10 分為極度疼痛。（2）傷口愈合時(shí)間：手術(shù)日到切口完全愈合的時(shí)間。（3）療效判定：根據(jù)肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)［3］判定。痊愈：癥狀消失，肛瘺愈合。未愈：治療后癥狀無改善，仍有分泌物溢出。（4）并發(fā)癥情況：術(shù)后半年內(nèi)復(fù)診、隨訪，記錄兩組患者肛門失禁、肛門狹窄、排便困難、頑固性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后創(chuàng)面疼痛評分、傷口愈合時(shí)間、治愈率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

LIFT 由泰國學(xué)者Rojanasakul 于2007 年設(shè)計(jì)，因其由括約肌間入路，此部位為正常生理解剖間隙，無血管、神經(jīng)走行，手術(shù)操作對血管、神經(jīng)的損傷降到最低，減輕了術(shù)后局部的疼痛和水腫。同時(shí)不破壞肛周肌肉組織，保留了肛門括約肌，對肛門功能影響小，并發(fā)癥少［4-5］。LIFT術(shù)是治療經(jīng)括約肌肛瘺非常有效的手術(shù)，但由于手術(shù)需要在內(nèi)外括約肌間溝處取切口，該切口距離肛門較近，容易污染。尋找瘺管及處理內(nèi)口造成的小而深的創(chuàng)腔也容易引起積血、積液。這些使得括約肌間的間隙容易繼發(fā)感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗、肛瘺復(fù)發(fā)。相關(guān)研究匯總數(shù)據(jù)也顯示LIFT術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，治療成功率約66.7%～71%［4、6-7］。

本研究中單純LIFT 組的治愈率為66.67%，LIFT 術(shù)后聯(lián)合負(fù)壓球超細(xì)管引流組的治愈率達(dá)到90.00%，傷口愈合時(shí)間也快于單純LIFT術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在肛瘺創(chuàng)面治療中應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)有預(yù)防和治療創(chuàng)面感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的顯著效果。負(fù)壓封閉引流的應(yīng)用閉合了開放創(chuàng)面，避免創(chuàng)面再次污染，且負(fù)壓下形成持續(xù)廣泛創(chuàng)面引流，創(chuàng)面分泌物及壞死組織可以及時(shí)、徹底清除；負(fù)壓封閉引流的應(yīng)用也有利于減輕創(chuàng)周組織水腫和縮小創(chuàng)腔［8-9］。負(fù)壓封閉引流對創(chuàng)面的持續(xù)吸引還可以增加創(chuàng)面血流，調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、血小板衍化內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面新生血管形成，加速傷口愈合［10］。

本研究中觀察組的術(shù)后創(chuàng)面疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率都低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于LIFT術(shù)后聯(lián)合負(fù)壓球超細(xì)管引流，同時(shí)縫合關(guān)閉了肌間瘺管外口側(cè)括約肌缺損及肛瘺外口，避免了創(chuàng)面受污染，減少了創(chuàng)面裸露及受移位、摩擦等機(jī)械刺激引起的疼痛。對位縫閉的切口較開放自然愈合的切口，形成的瘢痕組織更小，瘢痕引起的肛門局部頑固性疼痛、肛門狹窄、排便困難等并發(fā)癥發(fā)生率更低。由于應(yīng)用的超細(xì)引流管較傳統(tǒng)的引流管管徑細(xì)，管壁柔軟，減輕了對周圍組織壓迫引起的疼痛和明顯異物、不適感。超細(xì)引流管拔管后遺留的創(chuàng)腔較小，更容易愈合。超細(xì)引流管為硅膠材質(zhì)，管腔內(nèi)壁經(jīng)抗凝處理且極為光滑，具有很強(qiáng)的引流能力和抗拉、抗裂能力，保證引流的通暢性和拔管的安全性［11］。在負(fù)壓球的作用下持續(xù)負(fù)壓吸引，提高引流效果，方便患者調(diào)整舒適體位和早期離床活動(dòng)。超細(xì)引流導(dǎo)管和負(fù)壓球在臨床逐漸廣泛應(yīng)用，本研究結(jié)果顯示，兩組的住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超細(xì)引流導(dǎo)管和負(fù)壓球的應(yīng)用并沒有增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，LIFT術(shù)聯(lián)合負(fù)壓球超細(xì)管引流治療經(jīng)括約肌肛瘺可提高臨床療效，術(shù)后創(chuàng)面疼痛輕、傷口愈合快、治愈率高、并發(fā)癥發(fā)生率低且治療費(fèi)用無增加，值得借鑒和推廣。