湯海艷 張潔 彭紹蓉 洪煜婧

1武漢市第四醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院老年病科（武漢430033）；2南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系（江蘇南通226019）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染致病，是一種傳染性較強、傳播范圍較廣的傳染性疾?。?-2］，對人類生命健康及經(jīng)濟生活均造成極大威脅。老年人群更易患病且疾病進展快，老年COVID-19 患者合并心血管相關(guān)基礎(chǔ)疾病比例較多，更容易發(fā)生心肌損傷和肺部嚴(yán)重感染，發(fā)展為危重癥患者幾率更大［3-4］。本文探討老年COVID-19 患者的臨床特點，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收集了2020年1月25日至3月20日在我院住院治療的225例年齡65 周歲以上的COVID-19 確診患者的臨床資料，相關(guān)信息的收集和使用充分保障患者隱私。COVID-19 患者的確診與臨床分型，參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［5］，符合疑似病例診斷條件，同時實時熒光RT-PCR 檢測SARS-CoV-2 核酸陽性，或血清SARS-CoV-2 特異性IgM 抗體和IgG抗體陽性。根據(jù)該方案進行臨床分型：（1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（2）普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（3）重型：符合下列任何一條：①出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg；肺部影像學(xué)顯示24～48 h 內(nèi)病灶明顯進展＞50%者按重型處理。（4）危重型：符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護治療。

1.2 資料收集通過院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)收集患者的病歷資料，包括性別、年齡、臨床癥狀及體征、基礎(chǔ)疾病、疾病轉(zhuǎn)歸、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、肝功能（ALT 和AST）、腎功能（腎小球濾過率）、白蛋白（ALB）、D-二聚體（D-D）以及CT 影像學(xué)資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗進行比較。計量資料以（）表示，4 組樣本的均數(shù)比較用單因素方差分析，兩樣本的均數(shù)比較用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料的比較4 組患者性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重型、危重型平均年齡較普通型大，普通型與重型、危重型組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；余各組之間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)包括不同程度的發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸悶喘息、胸痛、呼吸困難、乏力、腹瀉、納差、頭昏、頭痛，少數(shù)患者有咽部不適、鼻塞、流涕、全身肌痛、心悸等癥狀，部分患者合并原發(fā)疾病癥狀，其中重型、危重型患者出現(xiàn)呼吸困難居多。4 組患者出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶喘息、胸痛、呼吸困難、消化道癥狀等癥狀占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在發(fā)熱程度、乏力、頭痛頭昏等癥狀上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4 組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of four groups of patients 例（%）

2.3 基礎(chǔ)疾病COVID-19 患者合并的基礎(chǔ)疾病包括心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病、慢性肝臟腎臟疾病以及惡性腫瘤病史，心血管疾病包括高血壓、冠心病、心律失常、慢性心功能不全，腦血管疾病包括腦梗死或腦出血后遺癥，肺部疾病包括慢性支氣管炎或慢阻肺、肺部手術(shù)史，慢性肝臟疾病包括肝炎肝硬化，慢性腎臟疾病包括慢性腎功能不全，惡性腫瘤包括胃腸道惡性腫瘤、甲狀腺癌、血液系統(tǒng)惡性疾病。4 組患者合并高血壓、慢性腎臟疾病占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），除高血壓外的心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病、慢性肝臟疾病、惡性腫瘤病史占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 實驗室檢查普通型、重型患者白細(xì)胞計數(shù)與危重型比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4 組LYM 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且均值隨分型加重呈下降趨勢。4 組患者絕大多數(shù)出現(xiàn)了不同程度的低蛋白血癥，輕型、普通型與重型、危重型患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），輕型與普通型、重型與危重型患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。部分患者出現(xiàn)了ESR、CRP升高，普通型與重型患者ESR 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。輕型、普通型、重型與危重型患者CRP比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），普通型與重型、危重型患者比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4 組患者均有D-二聚體升高，輕型、普通型、重型與危重型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4 組患者肝功能異常指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），4 組腎功能異常指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），少數(shù)患者有乳酸脫氫酶（LDH）升高。見表3。

2.5 肺部CT影像學(xué)資料普通型組13例（8.8%）、重型組2 例（3.9%）出現(xiàn)單側(cè)肺部病變；其余均為雙側(cè)肺部病變，3 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸225例患者中，所有患者均接受了一種以上抗病毒治療方案，包括中成藥連花清瘟、中藥方劑、阿比朵爾、利巴韋林、克力之、羥氯喹，部分患者使用了胸腺肽、丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素，所有重型、危重型患者均接受了氧療。225例患者中死亡15 例（6.7%），均為重型與危重型患者，其中重型2例（3.90%），危重型13例（65.0%），治愈出院210 例（93.3%），4 組患者病死率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

SARS-CoV-2 有很強的感染能力，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，密閉空間的氣溶膠及尿糞造成的氣溶膠及接觸傳播也是一種可能的傳播方式［5］。相關(guān)研究［6］表明，SARS-CoV-2 通過S 蛋白與細(xì)胞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）結(jié)合侵入細(xì)胞，并導(dǎo)致呼吸道、心臟、消化道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)疾病。各種模型研究顯示SARS-CoV-2基本再生率大約在2～6.47 之間，SARS-CoV-2 的S蛋白與ACE2 的親和力是SARS-CoV 的10～20 倍，COVID-19 基本傳染數(shù)（R0）高達3.77，且其傳染性強于SARS-CoV，病死率波動在1%～7%［7-8］，本研究COVID-19 患者病死率為6.7%。

表2 四組患者基礎(chǔ)疾病比較Tab.2 Comparison of underlying diseases of four groups of patients 例（%）

表3 4 組患者輔助檢查及死亡病例比較Tab.3 Comparison of auxiliary examinations and deaths among the four groups of patients ±s

表3 4 組患者輔助檢查及死亡病例比較Tab.3 Comparison of auxiliary examinations and deaths among the four groups of patients ±s

注：*7 例患者因病情不允許或其他原因CT 資料缺失

組別實驗室檢查WBC（×109/L）LYM（×109/L）ALB（g/L）CRP（mg/L）ESR（mm/h）D-D（mg/L）肝功異常［例（%）］腎功異常［例（%）］CT 病灶分布［例（%）］CT 分布單側(cè)*CT 分布雙側(cè)*死亡例數(shù)［例（%）］輕型（n=4）7.55±2.48 2.43±1.12 36.65±3.16 15.60±18.31 38.00±24.04 2.29±2.81 0（0）1（25.0）0（0）0（0）0（0）普通型（n=150）5.35±2.10 1.26±0.53 33.83±4.86 21.14±30.92 41.50±23.37 1.93±5.56 27（18.0）25（16.7）13（8.8）135（91.2）0（0）重型（n=51）6.05±2.72 0.92±0.41 29.28±3.59 53.63±49.61 56.41±30.66 3.54±4.40 22（43.1）12（23.5）2（3.9）49（96.1）2（3.9）危重型（n=20）8.97±7.50 0.56±0.25 27.44±4.21 81.30±50.58 51.37±20.47 11.40±13.46 9（45.0）10（50.0）0（0）19（95.0）13（65.0）F/χ2值8.854 24.184 22.20 20.35 1.834 11.01 18.03 11.92 2.937 120.99 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.147＜0.01＜0.01 0.08 0.230＜0.01

本研究提示老年COVID-19 患者癥狀涵蓋呼吸系統(tǒng)、心臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、喘息、呼吸困難、咽部不適、鼻塞、流涕、心悸、肌痛、乏力、腹瀉、納差、頭昏、頭痛等癥狀，因重型、危重型患者住院時間較長，出現(xiàn)下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡的風(fēng)險增加，部分患者病程后期亦出現(xiàn)了并發(fā)癥的相關(guān)表現(xiàn)。本研究中老年COVID-19 患者性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HUANG 等［9］研究提示患者比例男性多于女性，考慮可能與早期的患者部分來自華南海鮮市場，與男性工作性質(zhì)有關(guān)。安薇等［10］研究發(fā)現(xiàn)，死亡患者年齡均在60 歲以上，且近50%合并2 種以上慢性基礎(chǔ)疾病，其中合并高血壓者占63.6%。本研究也提示重型、危重型合并高血壓疾病較普通型多，且輕型合并高血壓比例也較高，考慮與樣本量較少有關(guān)。

COVID-19 的發(fā)病機制，目前仍不明確［11］。高齡患者免疫力較弱，是影響疾病進展為呼吸窘迫綜合征及死亡的高危因素［12-13］。有COVID-19 患者臨床特征的多中心研究報道［14］，年齡＞75 歲是導(dǎo)致死亡的一個重要指標(biāo)。呼吸衰竭是致死的主要原因［15］。早期的死亡病例主要都是老年患者，可能是由于免疫系統(tǒng)較弱，且老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，年齡越大其防御能力下降越明顯，更易較快遭受病毒的侵害［16-17］，老年患者發(fā)病后起病隱匿、進展快，更容易較快進展為呼吸衰竭或ARDS。本研究中重型、危重型患者平均年齡較普通型高，且死亡病例均為重型、危重型患者。因此重視對高齡患者及重型、危重型的有效干預(yù)，可降低病死率。而輕型患者年齡也較高，分析與養(yǎng)老院病例集中進行核酸檢測以及樣本量較小有關(guān)。

4 組患者均不同程度地出現(xiàn)了低蛋白血癥與LYM 減少，且LYM 減少隨著分型加重呈現(xiàn)降低趨勢。一項SARS-CoV-2 感染的診斷和預(yù)后預(yù)測模型綜合多篇報道提示［18］：大多數(shù)COVID-19 患者的嚴(yán)重預(yù)后的預(yù)測因素包括年齡、性別、CT 表現(xiàn)、CRP、LDH 以及LYM 等。淋巴細(xì)胞由淋巴器官生成，在機體獲得性免疫方面起著主導(dǎo)作用，在生理情況下，淋巴細(xì)胞處于動態(tài)平衡及相互反饋調(diào)節(jié)狀態(tài)，計數(shù)的改變能夠反映機體免疫功能情況［19］，低水平LYM 是重癥患者獲得性感染風(fēng)險的獨立影響因素［20］，病情加重，其水平呈下降趨勢，表明機體免疫功能處于抑制狀態(tài)，其也與多種疾病的進展有關(guān)系，并應(yīng)用于多學(xué)科疾病的研究。因此，LYM 可作為觀察疾病進展及判斷病情輕重的一個指標(biāo)。

對于COVID-19 的抗病毒治療，目前都是基于既往SARS 及MERS 的研究或者既往使用的老藥［21］，尚缺乏廣泛被認(rèn)可的特效藥物［22］，針對COVID-19 的治療仍以支持治療為主。糖皮質(zhì)激素在COVID-19 的治療作用在國內(nèi)外一直都有爭議，糖皮質(zhì)激素就像一把雙刃劍，一方面可幫助機體減輕過度的炎癥反應(yīng)；另一方面又可抑制機體的免疫功能，延緩病毒的清除［23］。關(guān)于COVID-19的治療方案，仍需要進一步探索。