劉彩虹

患者女性,75歲,反復咯血2年余,再發(fā)加重1個月伴胸痛、心悸入院。入院診斷:①支氣管擴張伴感染、咯血;②慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心臟病;③心悸查因。入院后行常規(guī)心電圖檢查(圖1)。

圖1 常規(guī)心電圖

竇性心律,頻率94 次/分,PR 間期240 ms,QRS波群120 ms,V1呈R 型,各導聯(lián)QRS波群的終末部粗鈍,P-J間期0.36 s。心電圖診斷:①竇性心律;②Ⅰ度房室傳導阻滯;③完全性右束支傳導阻滯(CRBBB)。

為查明患者胸痛與心悸的原因,完善動態(tài)心電圖檢查(圖2、3)。

圖2 動態(tài)心電圖片段-1(12:35:03)

竇性心律,預激波消失,再現(xiàn)Ⅰ度房室傳導阻滯,CRBBB,圖中可見房性早搏及房性早搏誘發(fā)心動過速,頻率153次/分,Ⅱ、Ⅲ、a VF導聯(lián)P－波倒置,a VR 導聯(lián)直立,RP－間期100 ms,提示房室折返性心動過速。動態(tài)心電圖診斷:①竇性心律;②Ⅰ度房室傳導阻滯;③CRBBB;④房性早搏;⑤順向型房室折返性心動過速。

圖3 動態(tài)心電圖片段-2(20:13:10)

討論 隨著心臟電生理及導管射頻消融術(shù)的廣泛開展,許多電生理方面知識得到深入研究,室上性激動傳至心室,是否出現(xiàn)束支傳導阻滯(BBB),取決于左右束支傳至左右心室激動所需的時間差,當≥40 ms時,便出現(xiàn)完全性BBB[1]。共同的傳導路徑不會影響傳導的時間差,而不同的傳導路徑,因傳導速度不同或某條徑路傳導阻滯的存在,需改變傳導路徑時,則會影響左右心室激動的時間差。顯性預激綜合征患者,旁道與房室結(jié)傳導速度不同,旁道傳導速度快,縮短PR 間期,產(chǎn)生δ波,合并房室正道Ⅰ度傳導阻滯時,則呈完全或部分預激圖形。預激合并Ⅰ度房室傳導阻滯、BBB 時,心電圖會是什么表現(xiàn)? 是簡單疊加嗎? 單純的BBB時,P-J間期＝房室結(jié)傳導時間＋希浦系統(tǒng)傳導時間＋束支傳導阻滯部位的心室終末除極時間,一般情況下,P－J間期＞0.27 s。預激綜合征合并BBB時,P－J間期＝旁道傳導時間＋希浦系統(tǒng)傳導時間＋束支傳導阻滯部位的心室終末除極時間,兩者相比,后者的P－J間期相對要短[2]。本例圖1常規(guī)心電圖檢查示Ⅰ度房室傳導阻滯,CRBBB,P-J間期延長(0.36 s),屬于單純的BBB;本例圖2動態(tài)心電圖顯示B型預激綜合征(右后間隔旁路),P－J間期由原先0.36 s縮短至0.26 s,PR 間期由240 ms縮短至90 ms,屬于預激綜合征合并CRBBB。B型預激綜合征合并Ⅰ度房室傳導阻滯、CRBBB時,旁道下傳提前傳入右室后基底部,而右束支傳導阻滯于右束支的遠端,不能掩蓋右束支阻滯,但由于房室正道存在Ⅰ度房室傳導阻滯,竇性激動傳到左室的時間延長,左室激動延遲,使經(jīng)旁道傳導激動右室的時間并不比左室長,當兩者的時間差小于25 ms時,不再產(chǎn)生右束支傳導阻滯時的終末傳導緩慢,P－J間期明顯縮短[1]。所以B 型預激綜合征掩蓋了Ⅰ度房室傳導阻滯及右束支傳導阻滯,明顯縮短了PJ間期。因此,顯性預激時,PJ間期＞0.27 s,大多伴有BBB[2],但PJ間期＜0.27 s時,也不能排除預激合并BBB和Ⅰ度房室傳導阻滯的可能。

B型預激伴右束支傳導阻滯非常罕見,僅見于Ebstein畸形病例報道,本例B型預激掩蓋右束支傳導阻滯及Ⅰ度房室傳導阻滯,且發(fā)生于高齡肺心病患者還未見有報道。預激是否掩蓋BBB 圖形,主要取決于預激旁道的部位是否與BBB的同側(cè),預激旁道的心室插入端是否與BBB 的區(qū)域相當,若旁道的心室插入端在BBB的區(qū)域內(nèi),則BBB圖形被掩蓋而僅顯示預激圖形[3],若旁道的心室插入端不在BBB 的區(qū)域內(nèi),是不是一定不能掩蓋BBB呢? 答案是否定的,還有很多因素可以影響。

本例在Ⅰ度房室傳導阻滯合并BBB 時出現(xiàn)房性早搏,并誘發(fā)了心動過速(圖3),頻率153次/分,Ⅱ、Ⅲ、a VF導聯(lián)P－波倒置,a VR 導聯(lián)直立,RP－間期100 ms,QRS波群均呈右束支阻滯,符合順向性房室折返性心動過速。其折返途徑為房室結(jié)前傳,右側(cè)旁路逆?zhèn)鳌?/p>