劉彩虹

患者女性,75歲,反復(fù)咯血2年余,再發(fā)加重1個(gè)月伴胸痛、心悸入院。入院診斷:①支氣管擴(kuò)張伴感染、咯血;②慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心臟病;③心悸查因。入院后行常規(guī)心電圖檢查(圖1)。

圖1 常規(guī)心電圖

竇性心律,頻率94 次/分,PR 間期240 ms,QRS波群120 ms,V1呈R 型,各導(dǎo)聯(lián)QRS波群的終末部粗鈍,P-J間期0.36 s。心電圖診斷:①竇性心律;②Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯;③完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB)。

為查明患者胸痛與心悸的原因,完善動(dòng)態(tài)心電圖檢查(圖2、3)。

圖2 動(dòng)態(tài)心電圖片段-1(12:35:03)

竇性心律,預(yù)激波消失,再現(xiàn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,CRBBB,圖中可見房性早搏及房性早搏誘發(fā)心動(dòng)過速,頻率153次/分,Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)P－波倒置,a VR 導(dǎo)聯(lián)直立,RP－間期100 ms,提示房室折返性心動(dòng)過速。動(dòng)態(tài)心電圖診斷:①竇性心律;②Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯;③CRBBB;④房性早搏;⑤順向型房室折返性心動(dòng)過速。

圖3 動(dòng)態(tài)心電圖片段-2(20:13:10)

討論 隨著心臟電生理及導(dǎo)管射頻消融術(shù)的廣泛開展,許多電生理方面知識(shí)得到深入研究,室上性激動(dòng)傳至心室,是否出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯(BBB),取決于左右束支傳至左右心室激動(dòng)所需的時(shí)間差,當(dāng)≥40 ms時(shí),便出現(xiàn)完全性BBB[1]。共同的傳導(dǎo)路徑不會(huì)影響傳導(dǎo)的時(shí)間差,而不同的傳導(dǎo)路徑,因傳導(dǎo)速度不同或某條徑路傳導(dǎo)阻滯的存在,需改變傳導(dǎo)路徑時(shí),則會(huì)影響左右心室激動(dòng)的時(shí)間差。顯性預(yù)激綜合征患者,旁道與房室結(jié)傳導(dǎo)速度不同,旁道傳導(dǎo)速度快,縮短PR 間期,產(chǎn)生δ波,合并房室正道Ⅰ度傳導(dǎo)阻滯時(shí),則呈完全或部分預(yù)激圖形。預(yù)激合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、BBB 時(shí),心電圖會(huì)是什么表現(xiàn)? 是簡(jiǎn)單疊加嗎? 單純的BBB時(shí),P-J間期＝房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間＋希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)時(shí)間＋束支傳導(dǎo)阻滯部位的心室終末除極時(shí)間,一般情況下,P－J間期＞0.27 s。預(yù)激綜合征合并BBB時(shí),P－J間期＝旁道傳導(dǎo)時(shí)間＋希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)時(shí)間＋束支傳導(dǎo)阻滯部位的心室終末除極時(shí)間,兩者相比,后者的P－J間期相對(duì)要短[2]。本例圖1常規(guī)心電圖檢查示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,CRBBB,P-J間期延長(zhǎng)(0.36 s),屬于單純的BBB;本例圖2動(dòng)態(tài)心電圖顯示B型預(yù)激綜合征(右后間隔旁路),P－J間期由原先0.36 s縮短至0.26 s,PR 間期由240 ms縮短至90 ms,屬于預(yù)激綜合征合并CRBBB。B型預(yù)激綜合征合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、CRBBB時(shí),旁道下傳提前傳入右室后基底部,而右束支傳導(dǎo)阻滯于右束支的遠(yuǎn)端,不能掩蓋右束支阻滯,但由于房室正道存在Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,竇性激動(dòng)傳到左室的時(shí)間延長(zhǎng),左室激動(dòng)延遲,使經(jīng)旁道傳導(dǎo)激動(dòng)右室的時(shí)間并不比左室長(zhǎng),當(dāng)兩者的時(shí)間差小于25 ms時(shí),不再產(chǎn)生右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)的終末傳導(dǎo)緩慢,P－J間期明顯縮短[1]。所以B 型預(yù)激綜合征掩蓋了Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯,明顯縮短了PJ間期。因此,顯性預(yù)激時(shí),PJ間期＞0.27 s,大多伴有BBB[2],但PJ間期＜0.27 s時(shí),也不能排除預(yù)激合并BBB和Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的可能。

B型預(yù)激伴右束支傳導(dǎo)阻滯非常罕見,僅見于Ebstein畸形病例報(bào)道,本例B型預(yù)激掩蓋右束支傳導(dǎo)阻滯及Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,且發(fā)生于高齡肺心病患者還未見有報(bào)道。預(yù)激是否掩蓋BBB 圖形,主要取決于預(yù)激旁道的部位是否與BBB的同側(cè),預(yù)激旁道的心室插入端是否與BBB 的區(qū)域相當(dāng),若旁道的心室插入端在BBB的區(qū)域內(nèi),則BBB圖形被掩蓋而僅顯示預(yù)激圖形[3],若旁道的心室插入端不在BBB 的區(qū)域內(nèi),是不是一定不能掩蓋BBB呢? 答案是否定的,還有很多因素可以影響。

本例在Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯合并BBB 時(shí)出現(xiàn)房性早搏,并誘發(fā)了心動(dòng)過速(圖3),頻率153次/分,Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)P－波倒置,a VR 導(dǎo)聯(lián)直立,RP－間期100 ms,QRS波群均呈右束支阻滯,符合順向性房室折返性心動(dòng)過速。其折返途徑為房室結(jié)前傳,右側(cè)旁路逆?zhèn)鳌?/p>