李仕明

摘 要 目的：探討全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選取擬行骨科手術(shù)的老年患者46例隨機(jī)分為研究組（n=23，予椎管內(nèi)麻醉）和對照組（n=23，予全身麻醉）。比較兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能、術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction， POCD）發(fā)生情況及手術(shù)時間、睜眼時間、語言陳述時間。結(jié)果：研究組術(shù)后1 h、6 h、24 h的簡易精神狀態(tài)檢查量表評分明顯高于對照組（P<0.05），POCD發(fā)生比例、手術(shù)時間、蘇醒時間、睜眼時間、語言陳述時間明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：相較于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于老年骨科手術(shù)患者中對術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小，可有效降低POCD的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后盡快睜眼。

關(guān)鍵詞 全身麻醉 椎管內(nèi)麻醉 老年骨科手術(shù) 認(rèn)知功能

中圖分類號：R614； R68 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）19-0031-02

Effects of general anesthesia and intraspinal anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients undergoing orthopaedic surgery

LI Shiming

（Department of Operating Room Anesthesia， the Peoples Hospital of Poyang County， Jiangxi Shangrao 333100， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of general anesthesia and spinal canal anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients undergoing orthopaedic surgery. Methods： Forty-six elderly patients undergoing orthopaedic surgery were randomly divided into a study group （n=23） and a control group （n=23）. The cognitive function， postoperative cognitive dysfunction （postoperative cognitive dysfunction， POCD）， operative time， eye opening time and speech presentation time were compared between the two groups. Results： The scores of Mini-Mental State Examination at 1， 6 and 24 h after operation were significantly higher while the incidence of POCD， operation time， awakening time， eye opening time and speech presentation time were significantly lower in the study group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with general anesthesia， spinal canal anesthesia has less effect on postoperative cognitive function in elderly patients undergoing orthopaedic surgery， and can effectively reduce the incidence of POCD and promote eye opening as soon as possible after surgery.

KEY WORDS general anesthesia； intraspinal anesthesia； geriatric orthopaedic surgery； cognitive function

老年人為骨科疾病的高發(fā)人群，多需要手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，而老年人身體機(jī)能低下，對手術(shù)的耐受能力嚴(yán)重下降，易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction， POCD），從而降低其生活質(zhì)量[1]。目前，POCD的病因尚未明確，主要與患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、麻醉方式、電解質(zhì)紊亂等因素相關(guān)，其中麻醉與POCD有直接關(guān)系已被證實[2]。因此，選擇適宜、科學(xué)的麻醉方案對老年骨科手術(shù)患者具有重要意義[3]。本研究探討不同麻醉方案對老年患者骨科手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響，旨在降低手術(shù)對患者的影響，提高手術(shù)安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2020年3月我院擬行骨科手術(shù)的老年患者（年齡>60歲）46例，隨機(jī)分為研究組和對照組各23例。研究組：男10例，女13例；年齡61～78歲，平均（68.45±5.91）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）18.9～31.6 kg/m2，平均（25.85±3.47）kg/m2；受教育程度：文盲4例，小學(xué)10例，中學(xué)6例，本科及以上3例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級11例。對照組：男11例，女12例；年齡62～79歲，平均（69.07±5.30）歲；BMI 18.6～32.3 kg/m2，平均（26.13±3.62）kg/m2；受教育程度：文盲3例，小學(xué)11例，中學(xué)5例，本科及以上4例；ASA分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級10例。所有患者均具有骨科手術(shù)指征，術(shù)前意識清醒，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，無手術(shù)禁忌證；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬自愿參加研究并簽署知情同意書；排除酗酒史及藥物濫用史者、精神病史者、術(shù)前存在POCD者、心肺肝腎嚴(yán)重功能障礙者、凝血功能異常及免疫缺陷者。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予全身麻醉。以地西泮注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司）0.1～0.3 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司）4～6 μg/kg、丙泊酚注射液（廣東嘉博制藥有限公司）2 mg/kg、注射用苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）0.3～0.6 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管和機(jī)械通氣，再以注射用鹽酸瑞芬太尼（瑞捷，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.1～0.2 μg/（kg·min）、1.5%～2%的七氟烷（河北一品制藥股份有限公司）維持麻醉，術(shù)后予以止痛泵處理，以及枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）1.5～2.2 μg/kg和配伍使用的止吐藥物，鎖定時間20 min，持續(xù)量2 ml/h。

研究組給予椎管內(nèi)麻醉?；颊呷?cè)臥蜷曲，取L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后將細(xì)導(dǎo)管利用穿刺針置入脊神經(jīng)，以0.5%鹽酸左布比卡因注射液5～10 mg緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，控制麻醉平面T10以下，術(shù)中根據(jù)麻醉需求于硬膜外給予2%鹽酸利多卡因注射液維持麻醉平面，術(shù)后止痛藥同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 h、6 h、24 h的認(rèn)知功能及POCD發(fā)生情況，判定標(biāo)準(zhǔn)采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination， MMSE），量表內(nèi)容包括計算力、注意力、記憶力、定向力、語言能力等。總分30分，分?jǐn)?shù)越低表示認(rèn)知功能越差。

觀察手術(shù)時間、睜眼時間、語言陳述時間等麻醉效果相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后認(rèn)知功能及術(shù)后POCD發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1 h MMSE評分明顯低于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后6 h、24 h MMSE評分高于術(shù)后1 h（P<0.05）；研究組術(shù)后1 h、6 h、24 h的MMSE評分明顯高于對照組（P<0.05），POCD發(fā)生比例明顯低于對照組（P<0.05，表1）。

2.2 麻醉效果相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時間、蘇醒時間、睜眼時間、語言陳述時間均明顯低于對照組（P<0.05，表2）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，不同的麻醉方案對患者認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響存在差異[4]。因此，合理選擇麻醉方案對行骨科手術(shù)的老年患者具有重要意義。

本研究針對老年骨科手術(shù)患者分別采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，結(jié)果顯示研究組術(shù)后1 h、6 h、24 h的MMSE評分明顯高于對照組，POCD發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），提示椎管內(nèi)麻醉對老年骨科手術(shù)患者的認(rèn)知功能影響更小，且術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)更快，從而有效減少POCD的發(fā)生。此外，研究組手術(shù)時間、蘇醒時間、睜眼時間、語言陳述時間均明顯低于對照組（P<0.05），進(jìn)一步表明椎管內(nèi)麻醉安全性高，對患者的手術(shù)時間、蘇醒時間、睜眼時間、語言陳述時間等皆有積極影響。全身麻醉中麻醉劑用量比較大，而后者多會造成神經(jīng)細(xì)胞死亡，影響神經(jīng)元間信號的傳遞，進(jìn)而損害患者的認(rèn)知功能，且術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)速度較慢，因此不適用于老年骨科手術(shù)患者[5]。椎管內(nèi)麻醉屬于局部麻醉方式，以藥物直接作用于椎管腔的方式達(dá)到阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能的作用，可使在患者保持自主呼吸和意識清醒的情況下起到麻醉效果，具有用藥量少、起效迅速、肌松及鎮(zhèn)痛的效果較好的優(yōu)勢[6]。相較于全身麻醉，該麻醉方式麻醉靶點從全身改為了局部，減少了麻醉藥物用量，對患者腦部微循環(huán)有一定保護(hù)作用，很大程度降低了腦代謝異常、腦血流減少的發(fā)生，抑制了神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，從而避免導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)元的改變，有利于患者術(shù)后及時蘇醒，恢復(fù)認(rèn)知、語言功能等[7]。

綜上所述，相較于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于老年骨科手術(shù)患者中對術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小，可有效降低POCD的發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后盡快睜眼。

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