王秀芬， 李靜， 何淑美

（深圳市第三人民醫(yī)院 肺病三科， 廣東 深圳518000）

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC） 置管適用于需反復(fù)輸入刺激性化療藥物、 高滲透性或粘稠度較高的藥物、 血液制品以及需長期靜脈輸液等重癥患者， 利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺， 能夠避免藥物與手臂靜脈進(jìn)行直接性的接觸， 減少因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦， 目前已成為重癥患者長期靜脈營養(yǎng)支持及用藥的有效通路。 但隨著PICC 置管的廣泛應(yīng)用， 并發(fā)癥問題隨之而來， 而對患者進(jìn)行有效科學(xué)的護(hù)理干預(yù)對預(yù)防PICC 置管并發(fā)癥有著重要意義［1-2］。 本研究旨在探討循證護(hù)理對PICC 置管重癥患者并發(fā)癥的預(yù)防效果， 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 選擇2017 年12月至2019 年12 月我院收治的120 例PICC 置管重癥患者作為研究對象， 隨機(jī)分為兩組各 60 例。 對照組男 39 例， 女 21 例；年齡 31 ～ 75 歲， 平均 （56.74 ± 6.96） 歲。 觀察組男 38 例，女 22 例； 年齡 32 ～ 75 歲， 平均 （56.81 ± 6.92） 歲。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①首次進(jìn)行 PICC 置管治療； ②無PICC 置管禁忌證； ③患者及家屬均簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者； ②妊娠期患者； ③精神疾病者。

1.3 方法兩組均進(jìn)行PICC 置管： 患者取仰臥位， 測量穿刺位置至上腔靜脈的長度， 確定貴要靜脈后進(jìn)行常規(guī)消毒， 將血管鞘推進(jìn)至血管所刻量的長度， 根據(jù)患者情況保留導(dǎo)管長度后拔出導(dǎo)管鞘和導(dǎo)絲， 固定蝶翼。 對照組給予常規(guī)護(hù)理： 告知患者PICC 置管中的常見問題及應(yīng)該注意的事項(xiàng)， 對導(dǎo)管脫出、 靜脈炎、 穿刺點(diǎn)滲血、 水腫、 穿刺點(diǎn)感染、 導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥進(jìn)行常規(guī)預(yù)防， 給予患者飲食、 運(yùn)動、 睡眠指導(dǎo)， 定期對患者身體指標(biāo)進(jìn)行檢查。 觀察組給予循證護(hù)理： 由接受過知識培訓(xùn)并掌握循證方法的護(hù)理人員， 根據(jù)患者PICC 置管后可能發(fā)生的導(dǎo)管脫出、 靜脈炎、 穿刺點(diǎn)滲血、 水腫、 穿刺點(diǎn)感染、 導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥， 搜集相關(guān)研究性資料和文獻(xiàn)， 總結(jié)預(yù)防的方法： ①固定導(dǎo)管時(shí)體外部分呈 “S” 形， 連接器處采用蝶形交叉固定，更換敷貼時(shí)從下往上揭開， 使用已消毒、 透氣性好的透明貼膜緊貼皮膚， 置管后詳細(xì)記錄外置導(dǎo)管的長度、 穿刺時(shí)間， 囑患者穿著寬松衣服， 患肢勿活動過度， 出汗多時(shí)及時(shí)更換敷貼。②穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則， 穿刺點(diǎn)用2%安爾碘消毒3遍， 消毒范圍直徑＞10 cm， 穿刺時(shí)戴無菌手套； 送管時(shí)動作輕柔， 速度不宜過快， 置管后立即于穿刺部位上方貼透明敷貼，術(shù)后3 d 熱敷上臂， 3 次／d。 ③穿刺前詳細(xì)了解患者的凝血功能、 血小板計(jì)數(shù)等， 穿刺時(shí)正確選擇穿刺點(diǎn)， 避開血管上方及肘關(guān)節(jié)處穿刺， 選擇較粗、 直的大血管， 力求一針見血， 如穿刺不成功更換其他靜脈穿刺， 導(dǎo)管送入預(yù)定的長度拔出導(dǎo)絲后立即局部按壓＞10 min 止血， 止血后在穿刺點(diǎn)放小紗布， 完畢后加壓包扎24 h， 期間限制穿刺手臂活動， 密切觀察出血量。④置管成功后用無菌生理鹽水20 mL 脈沖式?jīng)_管， 余3 mL 正壓封管， 先輸注高滲透性或粘稠度較高的藥物， 輸后用生理鹽水20 mL 脈沖式?jīng)_管， 再輸其他液體， 化療時(shí)各種化療藥物間隔用生理鹽水沖洗導(dǎo)管， 沖管時(shí)轉(zhuǎn)動導(dǎo)管的外露部分。 嚴(yán)禁經(jīng)導(dǎo)管采血， 不輸液時(shí)每周沖管1 次， 更換肝素帽1 次。 給予患者健康宣教， 囑患者盡量避免劇烈咳嗽， 保持管道通暢， 避免扭曲， 發(fā)生導(dǎo)管堵塞時(shí)排除導(dǎo)管異位、 扭曲、 折疊后， 將稀釋的0.5 mL 尿激酶 5 000 U／mL 利用負(fù)壓技術(shù)注入 PICC 管腔內(nèi)，停留20 min 左右回抽， 有血液抽出說明溶栓成功， 若無血液抽出則重復(fù)上述操作， 直至有血液抽出。

1.4 評價(jià)指標(biāo)①采用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表， 從護(hù)理人員技術(shù)水平、 服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行評估， 總分100 分， ＞90分為非常滿意， 70 ～ 90 分為滿意， ＜70 分為不滿意， 護(hù)理滿意度 ＝ （非常滿意例數(shù) + 滿意例數(shù)） ／總例數(shù) × 100%。 ②比較兩組的并發(fā)癥 （導(dǎo)管脫出、 靜脈炎、 穿刺點(diǎn)滲血水腫、 導(dǎo)管堵塞） 發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以 x± s 表示， 組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理滿意度觀察組的護(hù)理滿意度為95.00%， 高于對照組的 75.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組的護(hù)理滿意度比較 ［n （%）］

2.2 并發(fā)癥觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%， 低于對照組的45.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組的并發(fā)癥比較 ［n （%）］

3 討論

相關(guān)研究 ［3-4］ 顯示， 重癥患者 PICC 置管時(shí)穿刺點(diǎn)位于外周淺表靜脈， 具有不會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 （感染、 血?dú)庑亍?空氣栓塞、 大血管穿孔等）、 穿刺成功率高、 血管選擇多、 穿刺肢體活動不受限制等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組， 表明對實(shí)施PICC 置管的重癥患者實(shí)施循證護(hù)理， 能夠提高護(hù)理滿意度， 降低并發(fā)癥發(fā)生率。 循證護(hù)理是受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念， 護(hù)理人員在護(hù)理過程中， 審慎、 明確、 明智地將經(jīng)過證實(shí)的科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)與患者意愿相結(jié)合， 作為臨床護(hù)理決策依據(jù)。 循證醫(yī)學(xué)概念是在1992 年由加拿大MeMaster 大學(xué)的David Sackett 等提出， 在臨床應(yīng)用較為廣泛并取得顯著效果［5-7］。 本研究對重癥PICC 置管患者實(shí)施循證護(hù)理， 針對患者PICC 置管可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行資料搜集， 將搜集到的相關(guān)研究資料和文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)分析， 并與以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、 患者自身情況相結(jié)合， 制定出護(hù)理計(jì)劃［8-9］。 在實(shí)施循證護(hù)理中良好的導(dǎo)管固定能防止對導(dǎo)管的牽拉， 固定導(dǎo)管時(shí)呈 “S” 形可減輕導(dǎo)管的張力； 置管后詳細(xì)記錄情況可準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管是否脫出， 送管時(shí)動作輕柔可避免損傷血管內(nèi)膜、 減少血管刺激； 進(jìn)管速度緩慢， 可使血管逐漸適應(yīng)導(dǎo)管， 從而減少了瞬間刺激感， 避免管道刺激而發(fā)生血管痙攣； 穿刺時(shí)避開血管上方及肘關(guān)節(jié)處， 可防止穿刺點(diǎn)較長時(shí)間滲血和不適。 相關(guān)研究 ［10-12］ 表明， 給予 PICC 置管重癥患者循證護(hù)理， 做好預(yù)防措施， 能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步保障患者安全， 提高患者滿意度。

綜上所述， 循證護(hù)理應(yīng)用于PICC 置管重癥患者中， 可降低并發(fā)癥發(fā)生率， 提高護(hù)理滿意度， 值得臨床應(yīng)用。