高錦文， 詹偉海， 黎惠斌， 鄒群飛

（江門(mén)市婦幼保健院 麻醉科， 廣東 江門(mén) 529000）

硬膜外鎮(zhèn)痛是當(dāng)下臨床上應(yīng)用較廣的無(wú)痛分娩鎮(zhèn)痛手段，以持續(xù)硬膜外輸注 （continuous epidural infusion， CEI）、 程控硬膜外間歇脈沖輸注 （programmed intermittent epidural bolus，PIEB） 最為常用。 PIEB 是近年來(lái)一種新的硬膜外鎮(zhèn)痛方式，通過(guò)使藥物以脈沖式流出硬膜外導(dǎo)管前段和側(cè)孔， 提升了藥物與硬膜外腔及脊神經(jīng)之間的接觸效率， 進(jìn)而有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥效， 并且能在上一次脈沖劑量消失殆盡前自行予以下一次劑量， 避免因藥物鎮(zhèn)痛滯后而形成的窗口期。 既往已有研究［1］顯示PIEB 的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他硬膜外用藥。 本研究選擇300例無(wú)痛分娩產(chǎn)婦， 比較CEI、 PIEB 鎮(zhèn)痛的效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。 選取2019 年5 月至2020 年1 月于我院產(chǎn)房待產(chǎn)的足月 （妊娠≥37 周）、 單胎、 胎方位正常的 300 例初產(chǎn)婦，均有順產(chǎn)指征， 宮口開(kāi)≥2 cm； 排除麻醉藥物過(guò)敏、 伴有心臟病或糖尿病病史者。 將產(chǎn)婦分為兩組各150 例。 甲組年齡22 ～36 歲， 平均 （26.87 ± 2.65） 歲； 體質(zhì)量范圍 54 ～ 69 kg， 平均（62.18 ± 2.46） kg； 孕周 38 ～ 41 周， 平均 （38.54 ± 1.26） 周。 乙組年齡 23 ～ 37 歲， 平均 （27.50 ± 3.02） 歲； 體質(zhì)量 53 ～ 71 kg，平均 （62.86 ± 2.68） kg； 孕周 37 ～ 42 周， 平均 （38.88 ± 1.57）周。 兩組的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。

1.2 方法產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)， 監(jiān)測(cè)心率、 血氧飽和度、 血壓及宮縮強(qiáng)度等指標(biāo)， 并應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法 （VAS）［2］評(píng)估疼痛程度。 甲組予以持續(xù)硬膜外輸注 （CEI）。 采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛方式， 當(dāng)檢測(cè)到宮口開(kāi)≥2 cm 后， 取左側(cè)臥位， 開(kāi)通靜脈通道， 選擇L2～L3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺， 成功后置入硬膜外導(dǎo)管， 硬膜外腔留置長(zhǎng)為 4 cm， 輸注含有腎上腺素 （1 ∶200 000）的1.5%利多卡因3 mL 試驗(yàn)劑量， 確定導(dǎo)管位置正確后銜接鎮(zhèn)痛泵。 配置 0.1%羅哌卡因和 0.5 μg／mL 舒芬太尼混合液用于首劑及鎮(zhèn)痛維持， 設(shè)置首次劑量10 mL， 背景量為7 ～10 mL／h，單次自控劑量為6 mL， 鎖定時(shí)間20 min， 強(qiáng)麻醉平面調(diào)控在T10以下。 結(jié)合產(chǎn)婦不同產(chǎn)程階段的主觀疼痛情況， 酌情按壓鎮(zhèn)痛液按鈕。 乙組予以程控硬膜外間歇脈沖輸注 （PIEB）。 硬膜外穿刺置管部位、 藥物配方同甲組， 應(yīng)用輸注泵推注首劑量，硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)輸注裝置PIEB （REHN11-脈沖）， 首次劑量、 單次劑量、 自動(dòng)間隔時(shí)間、 鎖定時(shí)間、 極限量依次為10 mL、 8 mL、 60 min、 22 min、 24.5 mL／h。 治療階段若產(chǎn)婦VAS 評(píng)分＞3 分， 則可自行按下自控鍵以增加麻醉藥物輸注量。

1.3 觀察指標(biāo)①鎮(zhèn)痛療效： 顯效： 分娩階段產(chǎn)婦自感無(wú)痛感，母嬰結(jié)局均良好； 有效： 分娩時(shí)存在一定痛感， 但產(chǎn)婦主觀上表示可以承受； 無(wú)效： 形成無(wú)法耐受的分娩痛。 總有效率 ＝（顯效例數(shù) + 有效例數(shù)） ／總例數(shù) × 100%。 ②鎮(zhèn)痛情況： 分別記錄兩組產(chǎn)婦分娩階段的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間， 記錄用藥后鎮(zhèn)痛前（T0）、 鎮(zhèn)痛 1 h （T1）、 鎮(zhèn)痛 2 h （T2）、 宮口開(kāi)全時(shí) （T3）、 分娩時(shí) （T4） 的 VAS 評(píng)分。 ③分別記錄兩組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時(shí)間、 產(chǎn)時(shí)出血量、 產(chǎn)后24 h 出血量及新生兒Apgar 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0 軟件包處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以x ± s 表示， 采用 t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以率 （%） 表示， 采用 χ2檢驗(yàn)， 檢驗(yàn)水準(zhǔn) α ＝ 0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組的鎮(zhèn)痛療效比較乙組的總有效率為98.67%， 顯著高于甲組的 80.67% （P ＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組的鎮(zhèn)痛療效比較 ［n （%）］

2.2 兩組的鎮(zhèn)痛情況比較乙組的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為 （3.4 ± 0.5）min， 顯著短于甲組的 （6.6 ± 1.4） min （P ＜0.05）。 乙組在 T0～T4時(shí)的 VAS 評(píng)分均顯著低于甲組 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦給藥后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較 （， 分）

表2 兩組產(chǎn)婦給藥后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較 （， 分）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4乙組 150 2.97±0.35 1.37±0.31 1.14±0.34 1.54±0.25 1.84±0.61甲組 150 7.32±2.42 3.58±1.25 2.45±0.55 2.72±0.93 2.58±1.74 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組的總產(chǎn)程時(shí)間、 出血量及新生兒Apgar 評(píng)分比較乙組的總產(chǎn)程時(shí)間、 產(chǎn)時(shí)出血量、 產(chǎn)后24 h 出血量及新生兒Apgar 評(píng)分依次為 （241.41 ± 71.23） min、 （82.56 ± 10.23） mL、（151.23 ± 20.31） mL、 （9.47 ± 1.23） 分， 均顯著優(yōu)于甲組的（382.41 ± 142.23） min、 （314.21 ± 50.87） mL、 （479.54 ±110.23） mL、 （8.47 ± 1.13） 分 （P ＜0.05）。

3 討論

分娩是大部分女性生命周期中必須經(jīng)歷的過(guò)程， 分娩疼痛屬于正常生理現(xiàn)象， 但是部分產(chǎn)婦因畏懼或無(wú)法承受分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn)， 這是我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年上升的主要原因之一。有統(tǒng)計(jì)資料［3］顯示， 當(dāng)下我國(guó)是世界上剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家，高達(dá) 50.0%， 而無(wú)痛分娩率不足 1.0%。 造成該現(xiàn)象的原因， 不僅僅是由于當(dāng)下國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)鎮(zhèn)痛技能偏差， 還與價(jià)格、醫(yī)院體制、 分娩觀念等諸多因素有關(guān)。 最大限度地減輕產(chǎn)婦產(chǎn)程階段承受的疼痛感， 能間接地呈現(xiàn)出一個(gè)社會(huì)的文明程度，也表現(xiàn)出對(duì)生命機(jī)體持有的尊重感［4］。 故而， 倡導(dǎo)無(wú)痛分娩模式， 降低剖宮產(chǎn)率具有重要的臨床價(jià)值與社會(huì)意義。 針對(duì)誘發(fā)分娩疼痛的因素， 相關(guān)研究 ［5］ 指出， 一方面是由于子宮規(guī)律性收縮、 拉長(zhǎng)或者撕裂子宮肌纖維而形成的劇烈性疼痛， 另一方面在于胎兒經(jīng)過(guò)產(chǎn)道時(shí)形成一定壓迫， 特別是子宮下段、 宮頸結(jié)構(gòu)遭受損傷時(shí)， 會(huì)進(jìn)一步加重分娩過(guò)程中產(chǎn)婦的疼痛感。

當(dāng)下， 硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛被國(guó)內(nèi)臨床認(rèn)為是進(jìn)行無(wú)痛分娩的最有效、 直接方法， 主要優(yōu)勢(shì)有用藥便捷， 短時(shí)間內(nèi)見(jiàn)效， 鎮(zhèn)痛效果顯著， 能滿足產(chǎn)婦整個(gè)產(chǎn)程對(duì)無(wú)痛分娩的要求，能降低母體分娩階段體能耗損量等［6］。 過(guò)往， 臨床多采用CEI+ 自控硬膜外鎮(zhèn)痛 （PCEA） 的智能化用藥方式， 但 CEI +PCEA 進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛后期鎮(zhèn)痛完善性不足， 以致大部分產(chǎn)婦過(guò)度依賴(lài)自控給藥增加麻醉藥物劑量， 進(jìn)而達(dá)到減輕分娩疼痛感的目標(biāo)， 麻醉藥物使用劑量較大， 產(chǎn)婦主觀滿意度偏低。 而PIEB 能實(shí)現(xiàn)脈沖式快速給藥， 保證麻醉藥物能更均勻地分布在硬膜外腔， 維持麻醉平面的相對(duì)穩(wěn)定性， 鎮(zhèn)痛效果較好［7］。 本研究結(jié)果顯示， 乙組的鎮(zhèn)痛總有效率為98.67%， 顯著高于甲組的 80.67% （P ＜0.05）； 乙組產(chǎn)婦在 T0～ T4時(shí)的 VAS 評(píng)分均顯著低于甲組 （P ＜0.05）； 提示與 CEI 相比， PIEB 能更有效地減輕產(chǎn)婦產(chǎn)程階段的疼痛感。 新生兒Apgar 評(píng)分是新生兒出生后立即檢查其身體狀況的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估法， 滿分10 分提示為正常新生兒， 評(píng)分為＜7 分考慮新生兒伴有輕度窒息。 本研究中， 乙組的總產(chǎn)程時(shí)間、 出血量及新生兒Apgar 評(píng)分均顯著優(yōu)于甲組（P ＜0.05）， 提示 PIEB 有益于縮短產(chǎn)程時(shí)間、 降低圍產(chǎn)期失血量， 且不會(huì)對(duì)新生兒健康形成不良影響， 有較高的安全性。

盡管PIEB 的無(wú)痛分娩鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于CEI， 但在臨床應(yīng)用階段， 依然要重視如下幾點(diǎn)問(wèn)題［8］： ①啟動(dòng) PIEB 模式后，因?yàn)镻IEB 輸注壓力偏高、 給藥較快速， 故而要加強(qiáng)麻醉用藥量及間隔時(shí)間的控制， 整個(gè)產(chǎn)程要密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征； ②雖然PIEB 對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯形成的影響較輕微， 但產(chǎn)婦下床活動(dòng)時(shí)，依然要小心； ③關(guān)注鎮(zhèn)痛30 min， 產(chǎn)婦移床階段仰臥位低血壓綜合征及一過(guò)性的胎心改變。

綜上所述， 與CEI 相比， PIEB 用于無(wú)痛分娩中能更有效地減輕產(chǎn)婦分娩疼痛， 縮短產(chǎn)程時(shí)間， 減少失血量， 改善新生兒預(yù)后， 具有更高的推廣價(jià)值。