黃泳杰， 彭藝， 徐國志， 吳明

（信宜市人民醫(yī)院 肝膽胃腸外科， 廣東 茂名525300）

單純性肝囊腫是臨床較為常見的肝膽疾病， 患病率高達(dá)5%左右， 其中約20%的患者早期無明顯癥狀， 隨著病情的發(fā)展， 可能出現(xiàn)囊腫破裂、 出血等情況， 對患者的健康、 生命等均造成不良影響［1］。 單孔腹腔鏡手術(shù)是近年來新型治療方式之一， 已被婦科、 泌尿科等多個領(lǐng)域運(yùn)用于臨床疾病的治療中。單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)具有操作便捷、 對患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、 術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢， 備受患者的認(rèn)可及好評［2］。 本研究探討單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)的臨床療效， 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2018 年 1 月至 2019 年 7 月期間于我院接受治療的單純性肝囊腫患者36 例作研究對象， 根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組。 對照組實(shí)施常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù) （n ＝18），男 10 例， 女 8 例； 年齡 25 ～ 81 歲， 平均 （47.5 ± 1.3） 歲； 9例為單發(fā)囊腫， 9 例為多發(fā)囊腫； 囊腫直徑 7 ～13 cm， 平均（9.5 ± 1.3） cm。 觀察組實(shí)施單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù) （n＝ 18）， 男 11 例， 女 7 例； 年齡 26 ～ 77 歲， 平均 （46.6 ± 1.2）歲； 10 例為單發(fā)囊腫， 8 例為多發(fā)囊腫； 囊腫直徑 8 ～ 14 cm，平均 （9.8 ± 1.2） cm。 兩組患者的一般資料比較無顯著差異（P ＞0.05）， 具有可比性。 患者及其家屬均對本研究內(nèi)容知情同意， 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批許可。

1.2 方法①對照組患者采用常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)治療。 麻醉方式為全身麻醉， 頭高腳低位， 待麻醉起效后以肚臍為中心，根據(jù)患者具體病情在周圍選擇多個穿刺點(diǎn)， 開展多孔腹腔鏡下外科手術(shù)， 術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療， 進(jìn)行常規(guī)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理［3］。 ②觀察組患者采用單孔腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療。 麻醉方式、 體位與對照組完全相同。 手術(shù)開始前使用B 超定位確定患者肝囊腫病灶位置， 并在術(shù)中使用C 臂X 線機(jī)進(jìn)一步確認(rèn)， 可選擇適當(dāng)側(cè)旋手術(shù)臺的方式， 使患者保持低度傾斜狀態(tài)， 使肝囊腫病灶得以充分暴露。 待麻醉生效后， 以肚臍作為中心， 選擇適當(dāng)?shù)拇┐涛稽c(diǎn)作3 cm 的縱向切口， 并經(jīng)由該穿刺點(diǎn)注入二氧化碳建立人工氣腹。 然后選擇10 mm 規(guī)格的Trocar 進(jìn)行手術(shù)穿刺， 將腹腔鏡經(jīng)由穿刺針置入腹腔內(nèi)， 同時置入單孔腹腔鏡三通道穿刺設(shè)備， 該設(shè)備中的大直徑孔 （10 mm 規(guī)格） 為腹腔鏡孔， 可對肝囊腫病灶部位進(jìn)行直接觀察， 確認(rèn)生理解剖位置、 病變程度等［4］。 另外兩個小直徑孔 （5 mm 規(guī)格） 為操作孔和輔助孔， 其中操作孔用以切除肝囊腫病灶， 輔助孔則負(fù)責(zé)牽引腸道、 固定肝臟、 暴露病灶部位等操作。 實(shí)際手術(shù)操作時，經(jīng)由腹腔鏡觀察肝囊腫病灶和腹腔內(nèi)實(shí)際情況， 包括囊腫病灶位置、 直徑、 數(shù)目等， 并使用輔助孔對腹腔內(nèi)積液進(jìn)行提取，用以檢查是否發(fā)生感染， 同時提取囊腫病灶內(nèi)組織液， 用以體外活檢， 同時觀察組織液性狀。 經(jīng)由操作孔置入超聲刀， 直接將肝囊腫外膜切開， 經(jīng)輔助孔置入吸引器， 直接將囊腫內(nèi)所有組織液全部吸出。 然后經(jīng)輔助孔取出吸引器， 置入腸道鉗并將囊腫外壁的頂蓋部位組織完全提起， 沿囊腫病灶與肝臟健康組織邊緣的結(jié)合處進(jìn)行切除， 并于腹腔內(nèi)切成小塊后吸出［5］。 切除病灶后反復(fù)沖洗腹腔， 觀察肝臟切割平面是否存在出血現(xiàn)象，如無明顯活動出血現(xiàn)象則可逐層縫合切口。 術(shù)后將單孔腹腔鏡三通道穿刺設(shè)備取出， 并預(yù)留引流管， 叮囑病房護(hù)理人員觀察引流情況， 待腹腔內(nèi)積液完全流盡且無任何膽汁流出時， 經(jīng)超聲檢查確認(rèn)無腹腔積液， 則可拔除引流管， 并縫合手術(shù)創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)分別記錄兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)， 包括手術(shù)時間、 術(shù)中出血量、 術(shù)后排氣時間、 引流時間、 住院時間。 通過VAS 量表評估患者的主觀疼痛感， 以10 分計(jì)， 得分與疼痛感呈正相關(guān)。 觀察和記錄患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)， P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)觀察組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量與對照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 觀察組的術(shù)后排氣時間、引流時間、 住院時間均顯著短于對照組， VAS 評分顯著低于對照組 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組的臨床相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表1 兩組的臨床相關(guān)指標(biāo)比較 （）

VAS 評分 （分）觀察組 48.51±3.66 15.94±5.03 15.84±3.29 3.01±0.89 4.64±2.05 2.96±0.44對照組 49.03±3.67 19.05±5.04 23.95±3.26 4.22±0.88 7.31±2.03 4.85±0.45 t 值 0.43 1.85 15.41 8.22 9.78 7.95 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量 （mL）術(shù)后排氣時間 （h）引流時間 （d）住院時間 （d）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組 （P ＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n （%）］

3 討論

肝囊腫屬于肝臟良性病變， 孤立的肝囊腫大多是先天性的肝內(nèi)迷走膽管隨時間逐漸擴(kuò)張而形成的， 單純性肝囊腫的發(fā)病誘因相對單一， 囊腫病灶的病變程度也更輕， 治療難度較低。通常此類患者沒有明顯的特異性臨床癥狀， 大多數(shù)患者是在體檢的影像學(xué)檢查中被檢出。 目前針對單純性肝囊腫的外科治療手段較多， 如開腹手術(shù)、 超聲引導(dǎo)下穿刺手術(shù)、 腹腔鏡下去頂減壓外科手術(shù)等。 超聲引導(dǎo)下的穿刺手術(shù)由于復(fù)發(fā)率較高已逐漸被淘汰［6］。 與開腹手術(shù)相比， 腹腔鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷更小， 患者在術(shù)后所需的恢復(fù)時間更短， 術(shù)后疼痛感明顯較低， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦較低。

腹腔鏡下外科手術(shù)可分為單孔和多孔兩大類， 其中多孔腹腔鏡手術(shù)普遍選擇三孔法， 即以肚臍為中心在周圍選擇三個穿刺點(diǎn)， 分別置入不同規(guī)格的套管穿刺針， 其中一個穿刺點(diǎn)為腹腔鏡觀察孔， 另外兩個為操作孔和輔助孔， 據(jù)此完成整個外科手術(shù)。 三孔法可充分滿足微創(chuàng)外科手術(shù)的需求， 在治療單純性肝囊腫方面效果顯著。 隨著現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)及理念的不斷發(fā)展和完善， 出現(xiàn)了單孔法腹腔鏡手術(shù)， 將其應(yīng)用于單純肝囊腫去頂減壓術(shù)中， 療效確切， 且相比于多孔法， 單孔法所造成的術(shù)后并發(fā)癥并未增加。 單孔法在肚臍附近適當(dāng)位置作長度為3 cm 的切口， 并在切口內(nèi)放置單孔腹腔鏡三通道穿刺設(shè)備， 該設(shè)備自身擁有三條孔道， 可用其代替多孔法中單獨(dú)開辟的穿刺點(diǎn)， 且三條孔道也有相應(yīng)的規(guī)格， 可實(shí)現(xiàn)在單孔下進(jìn)行多孔操作的目的。 雖然單孔法的單一創(chuàng)口相對較大， 但其創(chuàng)口更加集中， 加之為一次性穿刺， 對患者機(jī)體造成的刺激更小， 患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也相對較低。 在術(shù)后恢復(fù)中， 護(hù)理人員只需進(jìn)行單一創(chuàng)口的護(hù)理， 極大地減少了工作量。 對于患者而言， 機(jī)體所需要恢復(fù)的創(chuàng)口數(shù)量減少， 免疫系統(tǒng)和藥物作用目標(biāo)更加集中， 更有利于控制術(shù)后感染率。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量與對照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 觀察組的術(shù)后排氣時間、 引流時間、 住院時間均顯著短于對照組， VAS 評分顯著低于對照組 （P ＜0.05）； 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 5.56%， 顯著低于對照組的 33.33 （P ＜0.05）；上述研究結(jié)果與羅千觀［7］的報道一致。

綜上所述， 單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)治療單純性肝囊腫的效果確切， 具有創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快、 并發(fā)癥少等優(yōu)勢。