何海燕　康秀華

摘要：目的 ?調(diào)查綿陽地區(qū)所有醫(yī)院ICU危重患者康復活動情況，探索適合本地區(qū)ICU環(huán)境的標準化早期康復方案。方法 ?于2019年11月18～20日，采用整群抽樣法對轄區(qū)ICU醫(yī)務人員進行線上問卷星調(diào)查，采用自制問卷，分析一般資料、醫(yī)院配置情況、ICU危重患者康復治療情況及不同職稱與職業(yè)醫(yī)護人員對重癥康復情況。結果 ?共22家ICU 307名醫(yī)護人員參與了此次調(diào)查，醫(yī)生96名，護士204名，康復治療師7名，職稱以初級職稱為主，醫(yī)院等級以二甲為主。未每天配備康復治療師的ICU占比81.82%，醫(yī)生床位比平均0.42∶1，護士床位比平均1.69∶1，區(qū)域內(nèi)ICU有可用的康復輔助工具的占比45.45%。僅22.73%的ICU常規(guī)每天開展危重患者康復活動，康復治療主要由醫(yī)師臨床決策，康復師和護士主要參與，僅13.64%的ICU有康復治療流程圖及知情同意書。職稱與康復治療的臨床益處了解程度呈正相關（P<0.05）;不同職業(yè)對康復治療的臨床益處了解程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。職稱與對康復治療臨床益處相信程度呈升高趨勢（P<0.05），不同職業(yè)醫(yī)護人員對康復治療臨床益處相信程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。職稱與主動提出進行康復治療頻數(shù)呈正相關（P<0.05）;不同職業(yè)醫(yī)護人員主動提出康復治療的頻率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。職稱與醫(yī)護人員對康復治療過程的了解程度無相關性（P>0.05）;不同職業(yè)醫(yī)護人員對康復過程的了解程度間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。職稱等級與了解程度間呈正相關（P<0.05）;不同職業(yè)對康復治療可能的風險了解程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 ?ICU危重患者康復活動開展需加強配置，提高醫(yī)務人員對危重癥患者康復活動的認識，制定適合本地區(qū)ICU環(huán)境的標準化早期康復方案。

關鍵詞：ICU;危重患者;康復活動

中圖分類號：R19 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.038

文章編號：1006-1959（2020）18-0118-04

Investigation and Analysis of Rehabilitation Activities of Critically Ill Patients

in ICU in Mianyang Area

HE Hai-yan，KANG Xiu-hua

（Department of Critical Care Medicine，Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China）

Abstract：Objective ?To investigate the rehabilitation activities of critically ill patients in ICUs in all hospitals in Mianyang area， and to explore standardized early rehabilitation programs suitable for the ICU environment in the region.Methods ?From November 18 to 20， 2019， a cluster sampling method was used to conduct an online questionnaire survey of ICU medical staff in the jurisdiction. A self-made questionnaire was used to analyze general information， hospital configuration， ICU rehabilitation and treatment of critically ill patients， and different professional titles. Occupational medical staff recover from severe illness.Results ?A total of 307 medical staff from 22 ICUs participated in the survey. There were 96 doctors， 204 nurses， and 7 rehabilitation therapists. Their professional titles were junior titles， and the hospital's grades were mainly Grade A. The proportion of ICUs not equipped with rehabilitation therapists every day accounted for 81.82%， the average doctor bed ratio was 0.42：1， the average nurse bed ratio was 1.69：1， and 45.45% of the ICUs in the region had available rehabilitation aids. Only 22.73% of ICUs routinely carry out rehabilitation activities for critically ill patients every day. Rehabilitation treatment was mainly determined by the clinical decision-making of physicians， with the main participation of rehabilitation practitioners and nurses. Only 13.64% of ICUs had rehabilitation treatment flowcharts and informed consent. The professional title was positively correlated with the degree of understanding of the clinical benefits of rehabilitation treatment （P<0.05）; the difference in the degree of understanding of the clinical benefits of rehabilitation treatment in different occupations was statistically significant （P<0.05）. The professional title and the degree of belief in the clinical benefits of rehabilitation treatment showed an increasing trend （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the degree of belief among medical staff of different occupations in the clinical benefits of rehabilitation （P>0.05）. The professional title was positively correlated with the frequency of active rehabilitation （P<0.05）; the frequency of active medical staff in different occupations compared with the frequency of active rehabilitation， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no correlation between the professional title and the medical staff's understanding of the rehabilitation process （P>0.05）; the difference between the medical staff's understanding of the rehabilitation process of different occupations was statistically significant （P<0.05）. There was a positive correlation between the level of professional title and the degree of understanding （P<0.05）; the difference in the degree of understanding of possible risks of rehabilitation therapy in different occupations was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?It was necessary to strengthen the deployment of rehabilitation activities for critically ill patients in ICU， improved medical staff's awareness of rehabilitation activities for critically ill patients， and formulated standardized early rehabilitation programs suitable for the ICU environment in the region.

Key words：ICU;Citically ill patients;Rehabilitation activities

ICU重癥患者早期活動和康復訓練可促進機體功能恢復，減少譫妄的發(fā)生、縮短機械通氣時間和ICU住院時間，其安全性、有效性、可行性已得到充分證明[1]。我國ICU重癥患者早期活動和康復訓練尚處于初期發(fā)展和摸索階段，實踐現(xiàn)狀并不理想，尚無統(tǒng)一的康復標準和康復流程[2]。為更好地推廣和實施ICU早期康復治療，改善ICU患者臨床結局，降低醫(yī)療費用，本研究調(diào)查了綿陽地區(qū)危重患者康復活動情況，旨在探索適合本地區(qū)ICU環(huán)境的標準化早期康復方案，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象 ?采取整群抽樣法，于2019年11月18～20日選取綿陽地區(qū)22家ICU醫(yī)務人員進行調(diào)查。納入標準：參與調(diào)查前在ICU工作1年以上的醫(yī)生、護士、康復治療師。排除標準：休假、外出等無法完成問卷填寫者。調(diào)查對象均知情同意，自愿參加本次調(diào)查。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ?采用自制問卷，問卷分為4個部分：①一般資料：包括職業(yè)、職稱;②配置情況：包括醫(yī)生床位比、護士床位比、康復治療師配置、是否有可用的輔助工具。③康復治療情況：康復治療開展頻率（每天進行，經(jīng)常進行指每周3次及以上，偶爾進行指每周3次以下）、康復治療臨床決策者及參與者、有無書面的康復治療流程圖及知情同意書、是否對機械通氣患者進行康復治療、康復過程中是否發(fā)生不良事件（意外拔管、跌倒、心腦血管意外等）。④對重癥康復的認識：是否了解康復治療的臨床益處（非常了解、一般了解、不了解）、是否相信康復治療可帶來臨床益處（非常相信、一般相信、不相信）、是否主動提出進行康復治療、是否了解康復治療的過程、是否了解康復治療可能的風險。

1.2.2調(diào)查方法 ?通過問卷星平臺設置問卷，采用統(tǒng)一指導語向被調(diào)查者講明問卷填寫的意義及方法。經(jīng)過市重癥質控中心專家組審核通過后，由市重癥質控中心主任在轄區(qū)ICU質控工作群發(fā)放問卷填寫鏈接二維碼，要求轄區(qū)各ICU主任、護士長分享至各ICU工作微信群，并在規(guī)定時間內(nèi)填寫完成。問卷采用無記名方式填寫。為保證問卷填寫的完整性，避免答題時出現(xiàn)漏填現(xiàn)象，本研究將問卷中的所有條目設置為必填，當所有條目信息填寫完整后方可提交;為防止問卷的重復填寫，本研究將每個IP地址的填寫上限設為1次。調(diào)查人員通過問卷星后臺統(tǒng)一回收問卷。共回收調(diào)查問卷307份，有效問卷307份，有效回收率100.00%。

1.3統(tǒng)計學方法 ?應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用（n）和（%）進行描述，職稱與了解程度間的關系采用Spearman秩相關分析，不同職業(yè)間了解程度采用秩和檢驗，不同職業(yè)相信程度分析采用卡方檢驗，不同職稱間相信程度分析采用趨勢卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般資料 ?共22家ICU 307名醫(yī)護人員參與了此次調(diào)查，其中二乙2家，二甲9家，三乙7家，三甲4家;醫(yī)生96名，護士204名，康復治療師7名;初級職稱196名，中級職稱81名，高級職稱30名。

2.2配置情況 ?①醫(yī)生床位比最低0.25∶1，最高0.71∶1，平均0.42∶1。②護士床位比最低0.8∶1，最高2.5∶1，平均1.69∶1。③康復治療師配置情況：每天配備2人或以上1家，占比4.55%;每天配備1人3家，占比13.6%;每天不一定配備18家，占比81.8%。④有可用的康復輔助工具的ICU有10家，占比45.45%。

2.3康復治療情況 ?①每天進行康復治療的有5家，占比22.7%;經(jīng)常進行的有4家，占比18.2%;偶爾進行的13家，占比59.1%。②康復治療由醫(yī)師決策的有16家，占比72.7%;由康復師決策的有6家，占比27.3%。康復治療中醫(yī)師參加的有11家，占50%;康復師參與的有18家，占81.82%;護士參與的有18家，占81.8%;家屬參與的有10家，占45.5%;護工參與的有12家，占54.6%。③有書面的康復治療流程圖3家，占13.6%;康復知情同意書的5家，占22.7%。④對機械通氣患者都會做康復治療的有3家醫(yī)院，占13.6%;選擇性做的有15家，占比68.2%;從來不做的有4家，占18.2%。⑤康復治療中19家醫(yī)院未發(fā)生過不良事件，有3家醫(yī)院偶爾發(fā)生過不良事件，這3家醫(yī)院均無康復治療流程圖及康復知情同意書。

2.4對重癥康復的認識

2.4.1康復治療的臨床益處 ?高級職稱醫(yī)護人員對康復治療的臨床益處很了解占比最高，初級職稱不了解占比最高，其中職稱與了解程度之間呈正相關關系（r=0.148，P=0.010），見表1。不同職業(yè)對康復治療的臨床益處了解程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（？字2=19.812，P=0.001）;醫(yī)生和康復師對康復治療的臨床益處了解程度均高于護士，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=4.085、2.290，P=0.010、0.022）;醫(yī)生與康復師間差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.908，P=0.364），見表2。

2.4.2醫(yī)護人員相信康復治療可帶來臨床益處的程度 ?所有醫(yī)護人員對康復治療臨床益處的相信程度均表現(xiàn)為非常相信和一般相信，趨勢卡方檢驗顯示，隨職稱升高非常相信的比例呈升高趨勢（？字2趨勢=6.047，P=0.014），見表3。不同職業(yè)醫(yī)護人員對康復治療臨床益處相信程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（？字2=3.652，P=0.161），見表4。

2.4.3主動提出進行康復治療 ?職稱與提出頻率間呈正相關趨勢（r=0.174，P=0.002），見表5。不同職業(yè)醫(yī)護人員主動提出康復治療的頻率比較，差異有統(tǒng)計學意義（？字2=22.575，P=0.001），其中醫(yī)生與康復師主動提出頻率高于護士，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=4.383、2.423，P=0.001、0.015）;醫(yī)生與康復師主動提出頻率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.883，P=0.377），見表6。

2.4.4康復治療過程了解程度 ?職稱等級與醫(yī)護人員對康復治療過程的了解程度間無相關性（r==0.029，P=0.607），見表7。不同職業(yè)醫(yī)護人員對康復過程的了解程度間比較，差異有統(tǒng)計學意義（？字2=7.426，P=0.024），其中康復師的康復治療過程了解程度高于護士，差異有統(tǒng)計學意義（Z=1.986，P=0.047）;康復師與醫(yī)生，醫(yī)生與護士間康復治療過程了解程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Z=1.792、1.933，P=0.073、0.053），見表8。

2.4.5康復治療可能的風險 ?職稱等級與了解程度間呈正相關（r=0.120，P=0.036），見表9。不同職業(yè)對康復治療可能的風險了解程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（？字2=7.121，P=0.028），其中康復師對康復治療可能的風險了解程度高于醫(yī)生和護士，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=2.052、2.588，P=0.024、0.010）;醫(yī)生與護士康復治療可能的風險了解程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.884，P=0.377），見表10。

3討論

3.1人員及設備配置影響危重癥患者早期康復治療 ?本研究中絕大多數(shù)醫(yī)院ICU未每天配備康復治療師，醫(yī)生床位比及護士床位比均未達到重癥醫(yī)學科建設與管理指南要求[3]。轄區(qū)內(nèi)ICU有可用的康復輔助工具的占比不足1/2，且絕大部分醫(yī)院ICU僅偶爾進行康復治療。ICU患者早期康復活動[4]包括評估、安全篩查、實施、評價等，需要醫(yī)生、護士、康復治療師在內(nèi)的多學科醫(yī)務人員配合協(xié)作才能安全有效的開展危重癥患者的早期康復。充足的康復治療師資源是早期康復離床活動的獨立影響因素，康復醫(yī)療設備的不足，康復治療師匱乏、醫(yī)生、護士配比不足，基礎醫(yī)療護理工作繁重影響危重癥患者早期康復治療的開展[5]。有條件的ICU可配備一定數(shù)量的危重患者康復設備，逐步配備專職的康復團隊，隨著?？谱o士的發(fā)展，建議配比一定數(shù)量的康復治療專科護士，可解決康復治療師缺乏問題[2]。

3.2對危重癥患者康復活動的認識亟待提高 ?本研究結果顯示，對康復治療的臨床益處醫(yī)務人員職稱與了解程度之間呈正相關關系（P<0.05），醫(yī)生和康復師了解程度均高于護士（P<0.05），初級職稱、護士對康復治療了解較少，可能與醫(yī)生、護士學校課程對康復方面的知識涉及較少有關，需要繼續(xù)教育培訓來彌補。

ICU醫(yī)護人員均相信康復治療可帶來臨床益處，調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)隨職稱升高非常相信康復治療可帶來臨床益處的比例呈升高趨勢（P<0.05），而不同職業(yè)醫(yī)護人員間相信程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2014年美國胸科學會指南指出[6，7]，ICU獲得性衰弱（ICU-AW）是ICU常見并發(fā)癥，以無明確原因的神經(jīng)肌肉障礙疾病而全身四肢肢體乏力為特征，易致脫機困難，機械通氣時間延長，病死率增高，早期康復訓練能有效預防其發(fā)生。職稱越高，ICU工作時間越長越認識到康復治療的重要性。另外，職稱與主動提出進行康復治療頻率間呈正相關趨勢（P<0.05），醫(yī)生與康復師主動提出康復治療頻率高于護士（P<0.05），可能與護士對康復治療的臨床益處了解不夠，對其重要性認識不足有關。另外，護士臨床工作繁重，康復治療會花費其大量時間和精力，在主動提出時可能會有所顧慮。

康復師對康復治療過程的了解程度高于護士（P<0.05），而康復師與醫(yī)生，醫(yī)生與護士間對康復治療過程的了解程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。一般情況，主管醫(yī)生會與康復師共同討論康復治療過程，而護士因為輪班可能參與較少，需制定規(guī)范的康復治療方案，加強培訓?？祻椭委熆赡艿娘L險，職稱等級與了解程度間呈正相關趨勢（P<0.05），康復師的了解程度高于醫(yī)生和護士（P<0.05），醫(yī)生與護士對康復治療可能風險的了解程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示職稱越高，臨床經(jīng)驗越豐富，且康復師受過專業(yè)培訓，更了解其可能的風險。ICU醫(yī)護人員需要加強危重患者康復治療相關的培訓。醫(yī)務人員對康復治療的認知不全面會影響危重癥患者早期康復治療的開展。知信行理論認為，知識只有上升為信念，才有可能采取積極的態(tài)度去改變行為[8]。知、信、行，只有醫(yī)護人員了解了康復治療的益處、治療過程及可能的風險，相信康復治療帶給危重患者的作用，才會常規(guī)、正確地開展康復治療及帶呼吸機患者的離床活動?？梢酝ㄟ^學術講座、專科聯(lián)盟在線培訓、微課講解等多種形式培訓，提高區(qū)域內(nèi)ICU醫(yī)護人員危重癥患者早期康復認知水平及專業(yè)能力。

3.3制定適合本地區(qū)ICU環(huán)境的標準化早期康復方案 ? 如何實施危重癥早期康復一直是困擾臨床工作者的難題之一[4]。從調(diào)查情況看，絕大部分醫(yī)院無康復治療流程圖及康復知情同意書，且康復治療中3家偶爾發(fā)生過不良事件醫(yī)院均無康復治療流程圖及康復知情同意書。規(guī)范的流程至關重要，擬通過區(qū)域質控中心組織專家討論，制定適合本地區(qū)ICU的康復治療流程圖及康復知情同意書并推廣，從早期運動（包括被動活動、主動活動、床上活動、離床活動）、心理護理、營養(yǎng)支持、效果評價等方面制定康復方案，在實施過程中，對患者隨時進行評估，并依據(jù)病情及患者耐受性決定是否開始或進入下一階段早期活動和康復，確?；颊甙踩玔4，9，10]。逐步形成規(guī)范化、程序化、制度化的ICU早期康復模式，更好地為危重癥患者提供高質量的早期康復活動方案，降低ICU患者VAP、壓力性損傷及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機械通氣時間和ICU住院時間。

綜上所述，ICU危重患者康復活動開展需加強配置，制定適合本地區(qū)ICU環(huán)境的標準化早期康復方案，加強培訓，提高醫(yī)務人員對危重癥患者康復活動的認識，才能保證ICU患者康復活動的開展質量及安全，預防ICU-AW等并發(fā)癥的發(fā)生，促進重癥患者身心全面恢復，改善患者臨床結局。

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收稿日期：2020-02-20;修回日期：2020-05-18

編輯/杜帆