蘇抗　陳希勝

摘要：目的 ?探討抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎（AASV）患者肺臟受累的臨床特征，以提高對(duì)AASV的認(rèn)識(shí)及診斷水平。方法 ?回顧性分析2015年3月～2019年9月于北京市順義區(qū)醫(yī)院確診為AASV的23例住院患者的臨床資料，分析其一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部影像學(xué)檢查、病例活檢、預(yù)后等情況。結(jié)果 ?23例患者疾病首發(fā)癥狀方面，9例為呼吸系統(tǒng)癥狀、11例為泌尿系統(tǒng)癥狀、1例為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、1例為消化系統(tǒng)癥狀、1例為骨關(guān)節(jié)癥狀;肺部表現(xiàn)主要為咳嗽（69.57%）、咳痰（65.22%）、胸悶（65.22%）、氣短（43.48%）、呼吸困難（34.78%）、咳血（21.74%）及肺間質(zhì)病變（34.78%）等;實(shí)驗(yàn)室檢查顯示均有C反應(yīng)蛋白和血沉升高，大部分有中性粒細(xì)胞升高（69.57%）、貧血（65.22%），23例中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）均為核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）陽性（100.00%）;肺外表現(xiàn)主要為發(fā)熱（65.22%）、乏力（50.00%）、腎臟受累（95.65%）等;給予激素及免疫抑制劑治療后病情好轉(zhuǎn)20例（86.96%）;無效3例（13.04%），患者均死亡，1例因彌漫性肺泡出血死于失血性休克，1例因激素及免疫抑制劑使用后出現(xiàn)重癥感染死亡，1例因腎衰竭死亡。結(jié)論 ?AASV臨床表現(xiàn)無顯著特異性，大多具有多臟器、多系統(tǒng)受累的特點(diǎn)，其中以腎臟及肺臟累及最為多見，對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱同時(shí)合并多器官受損的患者應(yīng)盡早進(jìn)行ANCA 檢查，及早診斷，及時(shí)治療，以改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：ANCA 相關(guān)性血管炎;抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體;肺部

中圖分類號(hào)：R593.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.036

文章編號(hào)：1006-1959（2020）18-0109-05

Study on the Clinical Characteristics of ANCA-associated Systemic Vasculitis

SU Kang，CHEN Xi-sheng

（Department of Respiratory Medicine，Shunyi District Hospital，Beijing 101300，China）

Abstract：Objective ?To explore the clinical features of lung involvement in patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated small vasculitis （AASV） in order to improve the understanding and diagnosis of AASV.Methods ?The clinical data of 23 inpatients diagnosed with AASV in Shunyi District Hospital of Beijing from March 2015 to September 2019 were retrospectively analyzed， and their general data， clinical manifestations， laboratory examinations， lung imaging examinations， and cases were analyzed biopsy， prognosis， etc.Results ?In 23 patients， the first symptoms of the disease were respiratory symptoms in 9 cases， urinary system symptoms in 11 cases， neurological symptoms in 1 case， digestive system symptoms in 1 case， and bone and joint symptoms in 1 case; lung manifestations were mainly cough （69.57%）， expectoration （65.22%）， chest tightness （65.22%）， shortness of breath （43.48%）， dyspnea （34.78%）， hemoptysis （21.74%） and interstitial lung disease （34.78%）， etc.; laboratory examination showed that C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate were elevated， most of which had elevated neutrophils （69.57%） and anemia （65.22%）. Among the 23 cases， anti-neutrophil cytoplasmic antibodies （ANCA） were all pernuclear type antineutrophil cytoplasmic antibody （p-ANCA） positive （100.00%）; extrapulmonary manifestations are mainly fever （65.22%）， fatigue （50.00%）， kidney involvement （95.65%）， etc.; hormones and immunosuppression are given 20 patients （86.96%） improved after drug treatment; 3 patients （13.04%） were ineffective， all patients died， 1 patient died of hemorrhagic shock due to diffuse alveolar hemorrhage， and 1 patient developed severe infection after using hormones and immunosuppressants death， 1 case died of renal failure.Conclusion The clinical manifestations of AASV had no significant specificity， and most of them had the characteristics of multi-organ and multi-system involvement. Among them， kidney and lung involvement were the most common. For patients with long-term fever and multiple organ damage， ANCA examination should be performed as soon as possible for early diagnosis，timely treatment to improve the prognosis of patients.

Key words：ANCA-associated systemic vasculitis;Anti-neutrophil cytoplasmic antibody;Lung

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關(guān)性小血管炎（ANCA-associated systemic vasculitis，AASV）是一種不常見的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，主要特征是血清中存在髓過氧化物酶（MPO）靶抗原或蛋白酶3（PR3）靶抗原的相應(yīng)MPO-ANCA或PR3-ANCA，病理特征為小血管壁炎癥和纖維素樣壞死。美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)1990將其分為韋格納肉芽腫病WG，現(xiàn)改名為壞死性肉芽腫性血管炎（NGV）、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）和顯微鏡下多血管炎（MPA），其發(fā)病率與種族、地域、季節(jié)等有關(guān)，常見于白人，在中國人中具體發(fā)病率尚無明確流行病學(xué)資料[1]。該病?？衫奂叭矶鄠€(gè)器官和系統(tǒng)，研究表明腎臟和肺臟因血管分布豐富是AASV 最易受侵犯的臟器之一[2，3]。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜及影像學(xué)檢查無明顯特異性，常常容易誤診、漏診。目前臨床對(duì)AASV的認(rèn)識(shí)較少，對(duì)于以肺部癥狀為主或首發(fā)的患者，極易被誤診為肺部感染、間質(zhì)性肺疾病或肺結(jié)核，進(jìn)而延誤治療。因此提高對(duì)ANCA 相關(guān)性血管炎累及肺部時(shí)的臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)是非常有必要的。本文回顧性分析2015年3月～2019 年9月于我院確診為AASV的23例住院患者的臨床資料，旨在為臨床早期診斷及治療AASV提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2015年3月～2019年9月于北京市順義區(qū)醫(yī)院確診為AASV 的23 例住院患者為觀察對(duì)象。所有患者符合美國Chapel Hill會(huì)議制定的血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)：①ANCA陽性，同時(shí)有ANCA相關(guān)性血管炎累及多器官表現(xiàn)（如急性腎小球腎炎、肺出血，或五官與皮膚受損），有或無病理活檢支持;②ANCA陰性，但有ANCA相關(guān)性血管炎所致多器官受累，同時(shí)有腎活檢與其它部位活檢的典型ANCA相關(guān)性血管炎表現(xiàn);③排除自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑性狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），過敏性紫癜、腫瘤、冷球蛋白血癥等疾病所致的繼發(fā)性血管炎。

1.2方法 ?收集患者臨床資料，主要包含一般資料、臨床表現(xiàn)、ANCA檢測(cè)、其他實(shí)驗(yàn)室檢查、活檢病理、胸片或者胸部CT圖像以及治療效果等。分析患者性別以及年齡情況，觀察患者疾病首發(fā)癥狀，分析患者胸片或者胸部CT的圖像特征，觀察患者病理組織活檢情況。本研究所有患者均以間接免疫熒光法進(jìn)行初篩，再應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行確證試驗(yàn)。23例患者影像學(xué)檢查為胸片和胸部CT，部分患者進(jìn)行了腎臟活檢，少數(shù)患者進(jìn)行了纖維支氣管鏡或超聲引導(dǎo)下肺活檢，皮膚受累者進(jìn)行皮膚活檢。

1.3治療 ?ANCA相關(guān)性血管炎的治療分為不同階段，包括誘導(dǎo)緩解期治療和維持治療。①誘導(dǎo)緩解治療：活動(dòng)期使用強(qiáng)的松1.0～1.5 mg/（kg·d），聯(lián)合口服環(huán)磷酰胺1.5～2 mg/（kg·d），病情平穩(wěn)者可每天口服環(huán)磷酰胺1 mg/kg維持，對(duì)伴有肺泡出血、急進(jìn)性腎功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的危重患者可使用激素沖擊療法，甲強(qiáng)龍1.0 g/d，連用3 d，也可同時(shí)給予環(huán)磷酰胺沖擊治療，1.0 g，3～4周1次。②維持治療：小劑量糖皮質(zhì)激素口服及靜脈環(huán)磷酰胺聯(lián)合療法，一般維持在2年左右。

2結(jié)果

2.1 一般資料 ?23例患者發(fā)病年齡為30～79 歲，平均年齡（65.30±2.45 ）歲，其中男14例，平均年齡（66.00±2.70） 歲，女9例，平均年齡（64.22±3.40 ）歲。病程1周～1年。具體年齡、性別構(gòu)成見表1。

2.2臨床表現(xiàn) ?23例患者中起病急驟10例，以呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀者9例，以泌尿系統(tǒng)癥狀為首發(fā)11例，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)1例，以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)1例，以骨關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)1例。23例患者肺部表現(xiàn)主要為咳嗽（69.57%）、咳痰（65.22%）、胸悶（65.22%）、氣短（43.48%）、呼吸困難（34.78%）、咳血（21.74%）以及肺間質(zhì)病變（34.78%）等;肺外表現(xiàn)主要為發(fā)熱（65.22%）、乏力（50.00%）、腎臟受累（95.65%）等，見表2。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 ?所有均有C反應(yīng)蛋白和血沉升高，大部分有中性粒細(xì)胞升高（69.57%）、貧血（65.22%），23例中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）均為核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）陽性（100.00%），具體實(shí)驗(yàn)室檢查見圖1、表3。

2.4影像學(xué)表現(xiàn) ?ANCA影像學(xué)表現(xiàn)無顯著特異性，X線主要表現(xiàn)為雙肺肺部多肺葉或彌漫性小斑片狀、斑點(diǎn)狀、或伴有索條狀邊緣不清陰影、結(jié)節(jié)影、肺部實(shí)變影，一般下肺病變較重，很少累及及肺尖，病變累及范圍廣泛，一般不會(huì)僅局限在單個(gè)肺葉、肺段。胸部CT可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)病灶、肺部浸潤灶、肺間質(zhì)病變、肺泡出血;病變以雙下肺為著，與胸廓平行或沿著血管支氣管樹分布的多發(fā)斑片狀滲出是相對(duì)較有特征性的表現(xiàn)，肺門及縱膈淋巴結(jié)多無明顯增大，見表4、圖2。

2.5病理活檢 ?23例患者中2例行經(jīng)氣管鏡及超聲引導(dǎo)下肺活檢，表現(xiàn)同機(jī)化性肺炎（COP）。1例有面部皮膚受累行皮膚活檢表皮輕度萎縮，皮下有水腫，附屬器及小血管周可見淋巴細(xì)胞浸潤。腎臟活檢9例均符合ANCA相關(guān)性血管炎腎損傷。

2.6預(yù)后 ?23例ANCA相關(guān)性血管炎患者給予激素及免疫抑制劑治療后病情好轉(zhuǎn)后出院20例（86.96%），無效3例（13.04%），均死亡，1例因彌漫性肺泡出血死于失血性休克，1例因激素及免疫抑制劑使用后出現(xiàn)重癥感染死亡，1例因腎衰竭死亡。其中有3例首診誤診為其他肺部疾病。

3討論

中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）是血管炎患者的自身抗體，以中性粒細(xì)胞胞漿成分為靶抗原，是診斷及鑒別血管炎的特異性指標(biāo)。ANCA相關(guān)性血管炎常常累及小血管，病因至今尚未完全明確。該疾病與遺傳、環(huán)境、藥物及感染等因素相關(guān)。

AASV可發(fā)生于任何年齡，尤其是老年人，發(fā)病高峰在65～74歲[9]，該研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。在本次研究中，男性發(fā)病率略高于女性，平均發(fā)病年齡（65.30±2.45）歲，與既往報(bào)道年齡相符合，從各年齡段分布可見，>60歲患者中男性比例高，<40歲患者中，女性比例高。由此可知，AASV好發(fā)于中老年患者，同年齡患者中女性發(fā)病率高于男性，表明性別或許在早發(fā)的AASV疾病中起一定作用。安曉寧等[4]研究表明，HLA基因、編碼CD226抗原、PTPN22蛋白和IL-10的基因可能參與AASV發(fā)病。最近一項(xiàng)研究顯示，DEFB4基因拷貝數(shù)的增加與AASV發(fā)病相關(guān);同時(shí)流行病學(xué)證據(jù)表明長(zhǎng)期暴露于大量環(huán)境毒素如殺蟲劑、石棉、二氧化硅等的人群更易患AASV，其中以二氧化硅與AASV的相關(guān)性最強(qiáng);已發(fā)現(xiàn)很多藥物如丙硫氧嘧啶（propylthiouracil）、肼苯噠嗪（hydralazine）、青霉胺（penicillamine）和米諾環(huán)素（minocycline）可能誘導(dǎo)AASV發(fā)生，其中以丙硫氧嘧啶最常見;柳氮磺胺吡啶可通過誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞發(fā)生凋亡使原本在胞漿內(nèi)的自身抗原轉(zhuǎn)移到膜表面表達(dá)，從而刺激產(chǎn)生更多的ANCA。在AASV 中，感染被認(rèn)為是促發(fā)具有遺傳易感性的個(gè)體發(fā)病的始動(dòng)因素，以金葡菌（S.aureus）感染與WG的相關(guān)性最強(qiáng)，63%的WG患者鼻腔攜帶有S.aureus，且與疾病復(fù)發(fā)有很強(qiáng)的相關(guān)性。

AASV臨床表現(xiàn)多樣且不典型，肺是AASV的重要靶器官，肺組織損害往往是首發(fā)癥狀之一。王國慶等[5]曾報(bào)道AASV肺臟受累可達(dá)75%。同時(shí)肺臟癥狀可以作為首發(fā)出現(xiàn)，AASV可以先后或同時(shí)出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損害，也可以孤立侵犯肺臟。肺部癥狀可以表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難、胸痛、咳血等臨床癥狀，咳血是最具有特征性的肺部癥狀，咳血形式可為痰中帶血、少量咯血、大咯血，大咯血可隨病情進(jìn)展出現(xiàn)，也有少數(shù)病人在起病初出現(xiàn)大咯血。在本次研究中，疾病首發(fā)癥狀方面，9例為呼吸系統(tǒng)癥狀、11例為泌尿系統(tǒng)癥狀、1例為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、1例為消化系統(tǒng)癥狀、1例為骨關(guān)節(jié)癥狀。23例患者中肺部表現(xiàn)主要為咳嗽（69.57%）、咳痰（65.22%）、胸悶（65.22%）、氣短（43.48%）、呼吸困難（34.78%）、咳血（21.74%）以及肺間質(zhì)病變（34.78%）等。分析結(jié)果可知，在肺泡出血早期，由于血紅蛋白量在肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)增加可使肺泡彌散功能增加，而在肺泡出血晚期，肺泡彌散功能下降。AASV肺部表現(xiàn)慢性階段可以出現(xiàn)二種轉(zhuǎn)歸，一種為慢性阻塞性肺疾病，另一種為肺間質(zhì)纖維化。在臨床上，患者以肺部癥狀為主要臨床表現(xiàn)時(shí)或以肺部癥狀為首發(fā)時(shí)常被誤診為肺部炎癥性疾病、肺結(jié)核、肺間質(zhì)性疾病。應(yīng)積極完善檢查盡快排除，并想到AASV可能。本研究發(fā)現(xiàn)AASV 患者病情較重時(shí)常?？梢猿霈F(xiàn)肺彌散功能障礙并且常伴有Ⅰ型呼吸衰竭。

在本次研究中，患者實(shí)驗(yàn)室檢查基本上均有C反應(yīng)蛋白和血沉升高，大部分有中性粒細(xì)胞升高、貧血，23例中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）均為核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）陽性;肺外表現(xiàn)主要為發(fā)熱、乏力、腎臟受累等。ANCA是AASV的敏感性和特異性指標(biāo)，間接免疫熒光法可以將ANCA分為胞漿型（c-ANCA）和核周型（p-ANCA），而酶聯(lián)免疫吸附法具有抗原特異性，可以將ANCA分為MPO-ANCA和PR3-ANCA。在血管炎患者中90%c-ANCA針對(duì)蛋白酶3（PR3-ANCA），80%～90%的p-ANCA針對(duì)髓過氧化酶（MPO-ANCA），PR3-ANCA主要與WG相關(guān)，MPO-ANCA主要與MPA相關(guān)[6]。本研究中患者均為p-ANCA（MPO-ANCA）陽性，主要以p-ANCA陽性可能是我國AASV的特點(diǎn)之一。ANCA被認(rèn)為與AASV的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，具體如下：①經(jīng)典中性粒細(xì)胞途徑：長(zhǎng)期的研究表明，被TNF-α等促炎因子致敏的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞，能夠在其細(xì)胞膜表面表達(dá)PR3、MPO，與血循環(huán)中ANCA 結(jié)合，使細(xì)胞激活，產(chǎn)生并釋放活性氧和彈性蛋白酶等裂解酶，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的脫落和凋亡[7]。②細(xì)胞外誘捕網(wǎng)（NETs）：研究發(fā)現(xiàn)，被ANCA 激活的中性粒細(xì)胞亦可在其細(xì)胞膜的表面表達(dá)MPO或PR3抗原，進(jìn)而誘導(dǎo)由絲氨酸蛋白酶、MPO（或PR3）和染色質(zhì)組成的細(xì)胞外誘捕網(wǎng)（NETs），NETs能夠黏附并破壞內(nèi)皮細(xì)胞，此外還能激活漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞，在炎癥反應(yīng)的局部產(chǎn)生ANCA[8]。③補(bǔ)體系統(tǒng)：激活的中性粒細(xì)胞誘導(dǎo)P因子（properdin）和B因子（factor B）釋放進(jìn)而激活補(bǔ)體替代途徑，使C5a形成增加，C5a通過增強(qiáng)中性粒細(xì)胞募集放大炎癥反應(yīng)[9]。司調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和效應(yīng)T細(xì)胞的失衡也是引起AASV 慢性炎癥的重要原因。

ANCA相關(guān)性血管炎主要病理特點(diǎn)為血管壁及周圍的中性粒細(xì)胞浸潤、破碎和血管壁的纖維素樣壞死[10]。光學(xué)顯微鏡下可見小血管節(jié)段性纖維素樣壞死，在急性期病變時(shí)常伴有中性粒細(xì)胞浸潤與碎裂，而病變靜止期或慢性期則可見小血管壁纖維化而引起管腔狹窄[11]。?？衫奂叭矶鄠€(gè)器官和系統(tǒng)，腎臟和肺臟因血管分布豐富一般是AASV 最容易侵犯的臟器，腎臟一旦受累，通常出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的急進(jìn)性的腎功能衰竭[12]。對(duì)AASV診斷皮膚活檢雖然是簡(jiǎn)單有效的確診手段，但可能是取材或病理認(rèn)識(shí)水平的不足，在我國由皮膚活檢來確診的病例并不多[13]。體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明MPO 可導(dǎo)致內(nèi)源性微免疫蛋白腎血管炎[14-16]，這可能是p-ANCA陽性的AASV患者肺部活檢病理一般表現(xiàn)為炎癥的原因。確診AASV最理想方法是腎穿活檢、腎組織標(biāo)本常規(guī)光鏡檢查、免疫熒光與電鏡[17]，本研究中AASV患者皮膚活檢或肺活檢基本均為炎癥表現(xiàn)，未有明確病理診斷證據(jù)，但9例AASV患者腎臟活檢均符合AASV腎損害，所以本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

在本次研究中，通過使用激素及免疫抑制劑治療后病情好轉(zhuǎn)20例，無效3例，均死亡，1例因彌漫性肺泡出血死于失血性休克，1例因激素及免疫抑制劑使用后出現(xiàn)重癥感染死亡，1例因腎衰竭死亡。國內(nèi)外研究均表明糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療可明顯提高生存率。多項(xiàng)研究表明[18，19]，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺已成為ANCA相關(guān)性小血管炎的首選治療方案，能顯著改善患者預(yù)后。影響AASV預(yù)后的因素主要有：ANCA 的血清滴度、高齡、廣泛的肺間質(zhì)纖維化及腎功能損害等。有研究顯示[20]，AASV疾病復(fù)發(fā)前4～8周ANCA會(huì)再次轉(zhuǎn)為陽性，所以隨訪時(shí)應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)ANCA 滴度的動(dòng)態(tài)變化以及早判斷疾病復(fù)發(fā)。

總之，AASV可累及多臟器，臨床上缺乏特異性，對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱同時(shí)合并多器官受損的患者應(yīng)該盡可能早期進(jìn)行ANCA 檢查，及早診斷，及時(shí)治療，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]李勝男，賴建銘，閆淯淳，等.兒童抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎6例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國醫(yī)刊，2020，55（3）：322-326.

[2]李婷，徐強(qiáng)，邢廣群.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床薈萃，2019，34（12）：1098-1101.

[3]馮大鶯，冷曉梅.14例抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎并發(fā)心肌炎臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（15）：2549-2553.

[4]安曉寧，陳永熙.單核-巨噬細(xì)胞在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎中作用的研究進(jìn)展[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，40（1）：123-127.

[5]王國慶，錢龍，徐舟舟，等.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性間質(zhì)性肺炎的臨床特征及預(yù)后[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2019，13（1）：17-23.

[6]張仲迎，王潔妤，李耘，等.老年抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎臨床特點(diǎn)及死亡相關(guān)因素分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2016，38（10）：1027-1031.

[7]陳舟，孔德亮，郭志勇.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎合并干燥綜合征1例長(zhǎng)期隨訪并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2018，38（2）：279-282.

[8]詹雅萍，黃琴，楊敏.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎的心血管病變的研究進(jìn)展[J].臨床心血管病雜志，2017，33（9）：905-909.

[9]胡劍，高春林，張沛，等.抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎發(fā)病機(jī)制及治療的研究進(jìn)展[J].中華腎臟病雜志，2020，36（5）：412-416.

[10]呂高超，武薇，蔣勝華，等.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎合并小細(xì)胞肺癌的臨床診斷學(xué)特征[J].中華診斷學(xué)電子雜志，2017，5（4）：285-288.

[11]賀巧艷，劉雪姣，楊小娟，等.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎臨床病理特征及治療的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25（5）：5-8.

[12]韓從華，劉杰，彭為，等.環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)性抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎伴腎損害的療效觀察[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2017，17（1）：65-66，69.

[13]吳海婷，李航，葉葳，等.糖皮質(zhì)激素治療抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性腎小球腎炎近期預(yù)后的影響因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，41（1）：68-74.

[14]Jinhai C，Guangjian L.Risk factors of peritonitis during early peritoneal dialysis in patients with ANCA-associated systemic vasculitis[J].Clinical nephrology，2018，90（1）：34-39.

[15]JoAnn A.Renewed focus on pigs and people：Swine veterinarians continue their quest for knowledge[J].PorkNetwork，2017，37（3）：24-25.

[16]Sarah M.Global hog industry represents key opportumity for swine vets[J].Feedstuffs，2018，90（4）：26-27.

[17]姚登湖，陳鋮，丁國華，等.ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害的臨床病理特征及預(yù)后分析[J].中華腎臟病雜志，2017，33（10）：729-737.

[18]黃教文，郭勝根，劉黃華，等.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺對(duì)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害患者高遷移率族蛋白B1水平的影響[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2018，38（4）：620-623.

[19]薛月梅.環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)性抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎伴腎損害的療效觀察[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（33）：27-28.

[20]陳洪，戴嵐?jié)?，許永成，等.血漿置換對(duì)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎患者外周血高遷移率族蛋白-1水平和相關(guān)小血管炎腎損害的影響[J].中國臨床保健雜志，2016，19（4）：421-424.

收稿日期：2020-08-03;修回日期：2020-08-14

編輯/成森