摘 要：隨著老齡化、高齡化及失能化的加劇，老年人亟需生活照料、醫(yī)療護理、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是滿足老年人健康養(yǎng)老需求、推進養(yǎng)老服務(wù)可持續(xù)發(fā)展及國家治理現(xiàn)代化的重要舉措。當(dāng)前，由于部門分割與責(zé)任不明晰，醫(yī)養(yǎng)資源結(jié)合不足，服務(wù)人才匱乏，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)可及性差，整體呈現(xiàn)補缺型福利服務(wù)態(tài)勢，亟需進行綜合治理與優(yōu)化其發(fā)展路徑。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù);治理;優(yōu)化路徑

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指面向機構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人，在提供基本生活照料服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供醫(yī)療護理等方面的服務(wù)。國家高度重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為推進健康中國建設(shè)的重要舉措。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系不斷完善，各地工作積極推進，促使養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升，人民群眾獲得感不斷增強。然而，作為新生事物，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展仍面臨諸多問題，需要綜合治理與施策。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展面臨的困境

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在責(zé)任界定、結(jié)合方式、資源建設(shè)等方面存在諸多問題，整體處于補缺型階段。

（一）部門分割與政策協(xié)同難

由于存在行業(yè)差異、行政劃分和財務(wù)分割等因素， 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及民政、衛(wèi)健、社保等多個部門。一般而言，養(yǎng)老機構(gòu)歸民政部門審批和管理，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)歸衛(wèi)生部門認(rèn)定和管理，醫(yī)保報銷由醫(yī)保部門管理。由于缺乏對部門職責(zé)進行厘清和界定，導(dǎo)致“多龍治水”、甚至“多頭不管”的狀態(tài)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展缺少整體合力。另外，由于政策導(dǎo)向和管理監(jiān)督職責(zé)的不清晰，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策扶持落實難。

（二）醫(yī)療和養(yǎng)老資源結(jié)合不足

主要體現(xiàn)在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療科室缺乏、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老床位供給失衡（養(yǎng)老機構(gòu)一方面存在床位閑置率問題，約為50-60%;另一方面護理床位則較為緊張，遠不能滿足老年人醫(yī)療護理需求）、養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給少及結(jié)構(gòu)性矛盾突出（大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)主要以提供簡單的生活照料服務(wù)為主，醫(yī)療服務(wù)較少）;醫(yī)療機構(gòu)支持養(yǎng)老服務(wù)能動性不強;社區(qū)、家庭醫(yī)養(yǎng)服務(wù)結(jié)合匱乏;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人力資源不足，復(fù)合型醫(yī)養(yǎng)工作人員缺乏等。

（三）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)支付保障體系缺乏

首先，缺少專項用于老年人的長期護理保險費用。德國經(jīng)驗表明，長期護理保險能夠有效支持老年人的醫(yī)療護理等需要，減輕老年人的負(fù)擔(dān)。反觀我國，地方雖有長期護理保險試點，但長期試而不定或難以普及推廣。其次，缺乏醫(yī)保支持、機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算覆蓋面較低。目前，醫(yī)保支付只覆蓋了老年護理院的護理費，養(yǎng)老機構(gòu)和居家護理費尚未覆蓋。許多養(yǎng)老機構(gòu)不是醫(yī)保定點單位，內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室沒有醫(yī)保資質(zhì)，致使患者無法通過醫(yī)保結(jié)算獲得補償，機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給能力也受到極大限制。再次，缺乏財政政策支持、資金投入不足。對內(nèi)設(shè)康復(fù)床位的醫(yī)療機構(gòu)，除了現(xiàn)有醫(yī)保政策外，沒有財政、民政等資金補助。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)治理與發(fā)展優(yōu)化路徑

國家應(yīng)通過制度頂層設(shè)計，明確提倡、鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展方向，明確機構(gòu)性質(zhì)、發(fā)證單位、運營規(guī)章，并予以支持。同時，應(yīng)引導(dǎo)與發(fā)揮社會力量的作用參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，采用公私合作、公建民營、民建公助等多種模式。

（一）職責(zé)界定與政府公共政策支持推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體制治理

第一，界定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主客體職責(zé)。這需要相關(guān)部門理清頭緒，明確責(zé)任，明晰衛(wèi)健、民政、社保、財政等部門的協(xié)同合作機制。一是明晰業(yè)務(wù)主管部門職責(zé)，加強部門間的協(xié)同管理。針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，民政要與衛(wèi)健、醫(yī)保等部門定期召開部門聯(lián)席會議，確定管理、監(jiān)督及合作關(guān)系及具體業(yè)務(wù)職能。二是明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)性質(zhì)。以醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)為主導(dǎo)，可以是以醫(yī)院為主體的增設(shè)有養(yǎng)老項目的二級及以上資質(zhì)水平的醫(yī)院，也可以是以養(yǎng)老為主體的增建有配套二級及以上資質(zhì)水平醫(yī)院的養(yǎng)老機構(gòu)。它必須同時滿足衛(wèi)計委核準(zhǔn)的開辦許可條件及民政部門制定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

第二，加大公共政策支持。一是取消非公立醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，放開包括診所、門診部在內(nèi)的小型醫(yī)療機構(gòu)的舉辦權(quán)。只要是有合格資質(zhì)的醫(yī)生舉辦醫(yī)療機構(gòu)，可取消前置審批，實施備案制和動態(tài)監(jiān)管。國家衛(wèi)生計生委出臺的《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》明確提出取消養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)診所的審批，實行備案制?？梢哉f，這為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的快速發(fā)展打開了閥門。二是建設(shè)與完善優(yōu)惠扶持政策，包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)建設(shè)和運營補貼、稅收及水電氣暖冷等優(yōu)惠政策。三是引導(dǎo)資本投入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，以獨資、合資、合作、聯(lián)營、參股等形式興建、擴改建適宜老年人的居養(yǎng)護型機構(gòu)。四是加大對老年人的政策與保障。完善養(yǎng)老金、醫(yī)療保險等社會保障制度，為入住老人提供經(jīng)濟支撐。

（二）推進機構(gòu)、社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多形態(tài)服務(wù)發(fā)展

1.促進機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。首先，促進養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療資源的內(nèi)嵌式結(jié)合或外部合作。一是政策規(guī)定在有條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，提升為老醫(yī)療服務(wù)能力。二是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)到養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)點，提供有償醫(yī)療護理服務(wù)，開展面向養(yǎng)老機構(gòu)的遠程醫(yī)療服務(wù)。三是完善養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。養(yǎng)老機構(gòu)要與周邊醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立急救、轉(zhuǎn)診等合作機制，開通預(yù)約就診綠色通道，并協(xié)同醫(yī)療機構(gòu)做好為老服務(wù)。其次，加強醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)化及養(yǎng)老資源內(nèi)嵌式結(jié)合。一是提高綜合醫(yī)院為老服務(wù)能力。加快推進老年康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、老年護理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等老齡型醫(yī)療機構(gòu)建設(shè);三級以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立老年人服務(wù)窗口，二級以上綜合醫(yī)院設(shè)立老年病專科或服務(wù)窗口，有條件的設(shè)立老年病專區(qū);鼓勵部分醫(yī)院轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老護理院。二是推動基層醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)整合利用現(xiàn)有資源，配備必要的護理人員，可將部分床位轉(zhuǎn)為康復(fù)護理床位，收治需要照護的失能、半失能老人，為老年人提供康復(fù)護理服務(wù)。

2.推進社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。一是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心的合作，為轄區(qū)老人提供醫(yī)養(yǎng)護一體化服務(wù)。為老年人建立健康檔案，提供健康管理、體檢、教育、保健咨詢、慢性病診療和中醫(yī)藥等服務(wù);逐步與老年人建立簽約服務(wù)關(guān)系，按需提供家庭病床、上門診視等服務(wù)，使老年人不出社區(qū)、不出家門就能夠享受到專業(yè)照料、護理、保健等服務(wù)。二是加強家庭病床醫(yī)護人員隊伍建設(shè)。重視全科家庭醫(yī)生及家庭護士的培養(yǎng)、推進多點執(zhí)業(yè)式家養(yǎng)結(jié)合，為居家老年人提供上門醫(yī)療護理、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等服務(wù)。同時，可以從三甲醫(yī)院中抽選醫(yī)護專家組建家庭醫(yī)療團隊為老年人提供居家醫(yī)療巡診或遠程醫(yī)療技術(shù)支持。

（三）加強保障機制治理：構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障體系

一是改革和完善醫(yī)保制度。應(yīng)從醫(yī)保制度上對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進行制度設(shè)計，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合順利運行。包括新增與擴大“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機構(gòu)為醫(yī)保定點單位，對具有醫(yī)療護理能力養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)及時確認(rèn)其醫(yī)保定點單位資格，為入住老年人提供醫(yī)保補償服務(wù)。二是加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息化和智能化建設(shè)。通過推進醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)建設(shè)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供資金結(jié)算及技術(shù)支撐。三是及時總結(jié)各地長期護理保險試點經(jīng)驗，加快推進國家層面的老年人長期照護制度的建設(shè)，為老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求提供資金保障和服務(wù)支撐。四是完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才職業(yè)資格認(rèn)證、專業(yè)技術(shù)等級培訓(xùn)制度，通過獎勵和補貼等方式推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等復(fù)合型人才隊伍建設(shè)。

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作者簡介：

陳雷，1976年1月，男，漢族，江西省贛州市，管理學(xué)博士研究生，中國人民大學(xué)畢業(yè)，華北電力大學(xué)法政系副教授，副研究員，研究方向：社會福利理論與政策，養(yǎng)老服務(wù)。

[基金項目]北京市社會科學(xué)基金項目“北京市養(yǎng)老機構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)治理與發(fā)展研究”（18SRB004）