李奇航 趙強(qiáng)

主動(dòng)脈弓部病變由于病變重，手術(shù)復(fù)雜，圍術(shù)期并發(fā)癥多等特點(diǎn)，一直是心臟大血管外科治療的難點(diǎn)。傳統(tǒng)的主動(dòng)脈弓置換術(shù)是在深低溫和心肺轉(zhuǎn)流的基礎(chǔ)上更換升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓，在直視下于降主動(dòng)脈置入象鼻支架，手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥率較高[1-3]。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)是治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首選手段，但累及弓部的復(fù)雜B型夾層，不適宜直接行TEVAR，需拓展錨定區(qū)后才能進(jìn)一步實(shí)施。雖然有報(bào)道“煙囪技術(shù)”、分支支架等全腔內(nèi)技術(shù)成功治療弓部病變，但是由于主動(dòng)脈弓部解剖和病變的復(fù)雜性，近端錨定區(qū)域的選擇很困難，內(nèi)漏和支架移位發(fā)生率較高，療效和可靠性尚不確定[4]。

主動(dòng)脈弓雜交技術(shù)是指TEVAR復(fù)合弓部去分支手術(shù)，首先重建主動(dòng)脈弓分支血管，拓展錨定區(qū)，再進(jìn)一步實(shí)施腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。雜交技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切、血運(yùn)穩(wěn)定可靠的優(yōu)點(diǎn)，其近中期療效不亞于傳統(tǒng)手術(shù)[1,5-6]，是治療主動(dòng)脈弓部病變的重要手術(shù)方式。隨著雜交技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，指南已將雜交手術(shù)列為累及弓部的主動(dòng)脈病變的手術(shù)可選擇方式[7-8]，我國(guó)各大心臟大血管中心已經(jīng)廣泛開展雜交技術(shù)治療Stanford A型夾層與復(fù)雜Stanford B型夾層。2019年，《Hybrid技術(shù)治療累及弓部主動(dòng)脈病變的中國(guó)專家共識(shí)》[9]正式發(fā)布。

1 雜交技術(shù)分類

根據(jù)夾層近端破口的位置，Ishimaru等[10-11]按照主動(dòng)脈各部位與弓上各血管的位置關(guān)系將主動(dòng)脈弓部分為Z0～Z4共5個(gè)區(qū)域(見圖1)：0區(qū)破口位于升主動(dòng)脈，1區(qū)破口位于無名動(dòng)脈(IA)與左頸總動(dòng)脈(LCCA)開口間，2區(qū)破口位于左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈(LSA)開口間，3區(qū)破口位于LSA開口遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈弓，4區(qū)破口位于降主動(dòng)脈。

圖 1 Ishimaru等[11]對(duì)主動(dòng)脈弓部的分區(qū)

對(duì)于破口位于Z0區(qū)的患者，由于破口在頭臂干近端，在覆膜支架置入后頭臂干被完全隔絕，需要在開胸借或不借助體外循環(huán)輔助下采用三分叉人工血管分別將升主動(dòng)脈與IA、LCCA及LSA進(jìn)行吻合，重建主動(dòng)脈弓。涉及Z0區(qū)的去分支手術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)方式可以分為3種，根據(jù)Bavaria等[6]制定的分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型是指在非體外循環(huán)、主動(dòng)脈部分阻斷的情況下，將人工血管吻合到升主動(dòng)脈；Ⅱ型是指當(dāng)升主動(dòng)脈也存在病變時(shí)，先在體外循環(huán)下行升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，再行弓上人工血管吻合術(shù)；Ⅲ型是指當(dāng)降主動(dòng)脈存在病變時(shí)，可以利用象鼻技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)的主動(dòng)脈弓置換技術(shù)，為二期TEVAR手術(shù)作準(zhǔn)備。

根據(jù)中國(guó)雜交技術(shù)專家共識(shí)，將上述Z0區(qū)雜交技術(shù)的3型分別歸為Hybrid主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型(Hybrid全弓修復(fù)術(shù))，而錨定于Z1、Z2區(qū)的雜交技術(shù)根據(jù)開胸與否歸為Ⅳa型與Ⅳb型(Hybrid半弓修復(fù)術(shù))[9]。

1.1 Hybrid全弓修復(fù)術(shù)

在主動(dòng)脈病變累及到升主動(dòng)脈或近端主動(dòng)脈弓的情況下，應(yīng)采用Hybrid全弓修復(fù)術(shù)，由于雜交技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于夾層破口位于Z0區(qū)的雜交手術(shù)的研究日益增多。升主動(dòng)脈直徑>4.0 cm存在A型夾層的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)升主動(dòng)脈的直徑>3.7 cm時(shí)，應(yīng)采用HybridⅡ型主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)。Benedetto等[12]統(tǒng)計(jì)了4項(xiàng)共包括378例傳統(tǒng)開放手術(shù)與雜交手術(shù)的病例對(duì)照研究，兩種術(shù)式的生存率及并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯差異。Preventza等[13]的研究也證實(shí)了在4～5年的隨訪時(shí)間內(nèi)，雜交手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)組的生存率沒有顯著差異(雜交組85.7% 對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)組69.6%，P=0.29)。Lin等[14]觀察120例DeBakeyⅠ型夾層高?；颊叩碾s交手術(shù)，術(shù)后早期死亡率9.2%，中期隨訪生存率84.7%，與多項(xiàng)使用象鼻技術(shù)和全弓置換手術(shù)的薈萃研究結(jié)果比較均無明顯差異，但在手術(shù)時(shí)間、阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)等指標(biāo)方面，雜交技術(shù)均有顯著優(yōu)勢(shì)。

1.2 Hybrid半弓修復(fù)術(shù)

對(duì)于破口位于Z1區(qū)的患者，一般采用頸部橫切口，充分顯露IA遠(yuǎn)端、右頸總動(dòng)脈(RCCA)、LCCA及LSA，由于頭臂干未受累及，依次行RCCA-LCCA-LSA旁路術(shù)，并對(duì)LCCA及LSA根部進(jìn)行結(jié)扎或離斷。一些外科醫(yī)生更傾向于采用胸骨切開，進(jìn)行旁路頸部血管轉(zhuǎn)位術(shù)。Andersen等[15]的研究中，19例行Z1區(qū)雜交手術(shù)的患者有1例圍術(shù)期死亡(5.7%)，無腦卒中。Yoshitake等[16]的研究包括28例行Z1區(qū)雜交手術(shù)的患者，其中有2例圍術(shù)期死亡(7.1%)，2例腦卒中(7.1%)。

Z2區(qū)雜交修復(fù)術(shù)通常用于治療復(fù)雜B型夾層或累及降主動(dòng)脈近端的動(dòng)脈瘤。對(duì)于TEVAR術(shù)前是否需重建LSA尚存爭(zhēng)議。歐洲的一項(xiàng)研究表明，當(dāng)左鎖骨下動(dòng)脈未進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)，TEVAR術(shù)后截癱的風(fēng)險(xiǎn)增加(40% 對(duì) 19%)[17]，卒中的發(fā)生率也更高(26.3% 對(duì) 19.4%)[18-19]。因此，建議在覆膜支架覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，常規(guī)行旁路手術(shù)或轉(zhuǎn)位手術(shù)重建LSA。Yoshitake等[16]的研究納入了21例行Z2區(qū)雜交修復(fù)術(shù)的患者，無圍術(shù)期死亡，僅有1例腦卒中(4.3%)。Patterson等[20]報(bào)道135例行Z2區(qū)雜交修復(fù)術(shù)的患者，其中5.2%的患者發(fā)生腦卒中。而在Bianco等[21]一項(xiàng)包括58例行LCCA-LSA轉(zhuǎn)流合并TEVAR的患者的臨床研究中，3例(5.2%)圍術(shù)期死亡，2例(3.4%)腦卒中。

2 雜交手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及存在問題

傳統(tǒng)開放式全弓置換術(shù)治療弓部動(dòng)脈瘤的院內(nèi)死亡率為6%～20%[22-23]，卒中發(fā)生率可達(dá)12%，存在多種合并癥的高危患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，圍術(shù)期并發(fā)癥率及死亡率極高。雜交手術(shù)由于簡(jiǎn)化弓部手術(shù)操作，減少體外循環(huán)應(yīng)用的特點(diǎn)，在主動(dòng)脈弓部病變?cè)\治中的地位愈發(fā)重要。

主動(dòng)脈弓雜交技術(shù)最主要的問題是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括嚴(yán)重的腦血管事件和不可逆轉(zhuǎn)的脊髓損傷。對(duì)于主動(dòng)脈弓上分支的操作，腔內(nèi)治療過程中頻繁的導(dǎo)絲導(dǎo)管操作都可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落或空氣栓塞，而晚期的神經(jīng)系統(tǒng)不良事件可能與旁路血管閉塞有關(guān)[24]。

由于傳統(tǒng)開放手術(shù)與雜交技術(shù)治療的患者群體不同，這兩類手術(shù)難以直接比較手術(shù)效果。雜交技術(shù)治療的患者群體往往高齡高危、合并癥多，但是雜交技術(shù)可達(dá)到與傳統(tǒng)開放式手術(shù)同樣甚至更佳的治療效果，并且減少了術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間與住院時(shí)間。Moulakakis等[25]的薈萃研究表明，雜交手術(shù)組與傳統(tǒng)開放手術(shù)組的死亡率(11.9% 對(duì) 9.5%)、腦卒中發(fā)生率(7.6% 對(duì) 6.2%)及脊髓缺血發(fā)生率(3.6% 對(duì) 6.0%)均相近。另一項(xiàng)比較2012—2018年傳統(tǒng)手術(shù)與雜交技術(shù)治療的薈萃研究中[26]，Ⅰ型主動(dòng)脈弓雜交修復(fù)術(shù)的死亡率為3.89%，腦卒中發(fā)生率為3.79%，永久性的脊髓缺血發(fā)生率為2.4%，內(nèi)漏發(fā)生率為10.78%；Ⅱ型主動(dòng)脈弓雜交修復(fù)術(shù)的死亡率為5.3%，腦卒中發(fā)生率為2.5%，內(nèi)漏發(fā)生率為12.5%。

De Rango等[27]報(bào)道雜交術(shù)后1、3、5年的生存率分別為89.0%、82.8%與70.9%。Andersen等[15]報(bào)道雜交主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)后僅有13%的患者術(shù)后3年內(nèi)需要再次手術(shù)。Czerny等[28]報(bào)道雜交手術(shù)后5年生存率為96%。Buczkowski等[24]的非體外循環(huán)下主動(dòng)脈弓雜交修復(fù)術(shù)的臨床研究結(jié)果提示10年生存率為84.2%。

3 雜交技術(shù)實(shí)施中需要注意的問題

在雜交技術(shù)的實(shí)施過程中，TEVAR需要注意的問題包括：減少導(dǎo)管導(dǎo)絲操作、夾層原發(fā)破口完全封閉無內(nèi)漏、支架近端遠(yuǎn)端的位置等。

弓上去分支技術(shù)除了在術(shù)中監(jiān)測(cè)腦氧飽和度、防止大腦缺血之外，還需要注意弓上分支的鉗夾位置，開放阻斷鉗前充分排氣，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行充分保護(hù)[29]。

在本中心的臨床實(shí)踐中，根據(jù)以上操作要求，對(duì)可能影響到左鎖骨下動(dòng)脈的手術(shù)進(jìn)行常規(guī)LSA血運(yùn)重建，近3年來雜交手術(shù)后患者的腦卒中和截癱發(fā)生率分別為4.4%與1.1%。

4 小結(jié)

雜交手術(shù)是治療主動(dòng)脈弓部病變的新方法，避免了深低溫停循環(huán)，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，尤其適用于高風(fēng)險(xiǎn)患者，具有良好的應(yīng)用前景，但其適應(yīng)證和遠(yuǎn)期療效有待大樣本前瞻性臨床對(duì)照研究。