田青川，楊曉春，孫海軍

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科，河北 秦皇島 066000)

目前我國老齡化速度很快，老年男性前列腺增生患者數(shù)量增加。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，較開腹手術(shù)時間縮短，麻醉藥物使用相應(yīng)減少，對術(shù)后復(fù)蘇有很重要的意義[1]，符合加速康復(fù)外科理念，因此受到國內(nèi)外泌尿外科醫(yī)師重視[2-3]。此類麻醉一般選擇椎管內(nèi)阻滯，但老年患者常顧忌穿刺困難或術(shù)后腰背痛等并發(fā)癥。全身麻醉因舒適性高，被很多老年患者要求采用，在麻醉臨床工作中應(yīng)用日益增多，但其血流動力學(xué)波動相對較大，對于老年患者，發(fā)生麻醉意外概率增加，麻醉醫(yī)師應(yīng)關(guān)注對老年患者使用合適的全身麻醉藥。目前已有報道新型合成阿片類羥考酮可安全用于誘導(dǎo)及術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面，但對老年患者麻醉誘導(dǎo)的研究相對較少。筆者將羥考酮誘導(dǎo)應(yīng)用于此類患者，觀察其對血流動力學(xué)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后不良反應(yīng)及住院時間等方面的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8—12月于河北省秦皇島市第一醫(yī)院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的老年患者90例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅱ級，隨機分為芬太尼組、舒芬太尼組、羥考酮組各30例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general data among three groups

1.2排除標準 ①腦、心、肺、肝、腎等主要器官嚴重異?；颊?；②控制不良的高血壓、內(nèi)分泌疾病者；③相關(guān)藥物過敏者；④鎮(zhèn)痛、抗抑郁藥長期使用及長期酗酒者；⑤體重指數(shù)<18或>30；⑥術(shù)前服用鎮(zhèn)吐藥物者；⑦解剖變異喉罩置入困難者。

1.3麻醉方法 按照加速康復(fù)外科原則禁食禁飲，術(shù)前2 h飲用碳水化合物飲品200 mL，不應(yīng)用術(shù)前藥。入室后保溫毯保溫，開放上肢靜脈，誘導(dǎo)前輸注醋酸鈉林格補充1/2生理需要量。連接心電監(jiān)測，脈搏氧飽和度，袖帶血壓，腦電雙頻普指數(shù)(bispect ral index，BIS)。待患者心情平靜后，每隔3min采集三次平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)數(shù)據(jù)，取平均值作為入室基礎(chǔ)值。麻醉給藥前給氧去氮5 min，氧流量5 L/min。誘導(dǎo)藥物依次靜注咪達唑侖0.03 mg/kg，芬太尼組枸櫞酸芬太尼1.5 μg/kg，舒芬太尼組枸櫞酸舒芬太尼0.15 μg/kg，羥考酮組鹽酸羥考酮0.15 mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，依托咪酯0.15 mg/kg。誘導(dǎo)后緊閉面罩控制呼吸，待藥物完全起效后置入喉罩，體重<50 kg患者采用3號喉罩，50～70 kg患者采用4號喉罩，70 kg以上患者采用5號喉罩，每次置入喉罩均由同一名操作熟練麻醉醫(yī)師操作。置入喉罩后連接麻醉機，機械控制呼吸，小潮氣量7 mL/kg，呼吸頻率12次/min，加用呼氣末正壓(positive end expiration pressure，PEEP)5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每隔30 min膨肺一次。連接呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)采樣管，監(jiān)測PETCO2并依此調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PETCO2于正常水平。監(jiān)測體溫維持于正常生理水平。麻醉維持采用全憑靜脈方式，丙泊酚恒速泵注，調(diào)整泵注速度維持BIS值于45～55之間。瑞芬太尼恒速泵注，調(diào)整泵注速度維持血壓波動于基礎(chǔ)值±30%。手術(shù)結(jié)束前30 min，托烷司瓊2 mg靜脈注射。手術(shù)結(jié)束前3 min，停泵維持藥物。待患者意識清醒，潮氣量、肌張力、咽反射、吞咽反射恢復(fù)后拔除喉罩，送入恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)護吸氧觀察。MAP超過基線水平30%，靜脈注射烏拉地爾5 mg，效果不滿意繼續(xù)追加相同劑量直到血壓滿足要求，低于基線水平30%，靜脈注射麻黃堿0.1 mg/kg，HR低于45 次/min，靜脈注射阿托品0.005 mg/kg，HR超過100次/min，靜脈注射艾司洛爾0.3 mg/kg。

1.4觀察指標 記錄入室(T0)、誘導(dǎo)后即刻(T1)、置入喉罩后20 s(T2)、手術(shù)開始(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)、拔除喉罩(T5)6個時間點的MAP、HR。記錄手術(shù)時間、蘇醒時間、丙泊酚、瑞芬太尼用量。記錄蘇醒后10 min、1 h、2 h疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)及各組惡心嘔吐、術(shù)中知曉、煩躁、譫妄等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用單因素方差分析、LSD-t檢驗和重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1丙泊酚、瑞芬太尼用量、手術(shù)時長、蘇醒時間比較 芬太尼組鹽酸瑞芬太尼用量比舒芬太尼組和羥考酮組顯著增加(P<0.05)，3組丙泊酚用量、手術(shù)時間、蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組用藥量、手術(shù)時間、蘇醒時間比較Table 2 Comparison of dosages of propofol,remifentanil,operation time and recovery time among three groups

2.23組MAP、HR比較 隨著時間的延長，3組MAP和HR均呈現(xiàn)波動趨勢，芬太尼組MAP和HR在T2時比舒芬太尼組和羥考酮組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，3組MAP和HR時點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組MAP、HR比較Table 3 Comparison of MAP、HR among three groups

2.33組術(shù)后VAS評分比較 3組術(shù)后VAS評分隨著時間而升高，芬太尼組較舒芬太尼組和羥考酮組增高，舒芬太尼組較羥考酮組增高，3組術(shù)后VAS評分組間、時點間、組間·時點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組術(shù)后VAS評分比較Table 4 Comparison of VAS among three groups 分)

2.43組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 各組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 5 Comparison of adverse reactions among three groups (n=30，例數(shù)，%)

3 討 論

前列腺增生為泌尿外科高發(fā)疾病，多為老年患者。作為一個特殊群體，老年患者發(fā)生了各系統(tǒng)的生理甚至病理性變化，其麻醉受到麻醉醫(yī)師重視，要求在臨床工作中使用代謝快、作用效果佳、并發(fā)癥少的麻醉鎮(zhèn)痛藥，保障圍麻醉期安全，提高恢復(fù)質(zhì)量。

羥考酮是現(xiàn)今唯一實際用于臨床的雙受體激動阿片類藥。鎮(zhèn)痛活性依靠激動μ-受體和κ-受體產(chǎn)生。其主要靶點為中樞神經(jīng)及平滑肌，但其具體作用情況目前尚處于進一步研究中[4]。該藥物及其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，使用24 h后極微量的羥考酮檢測到無變化發(fā)生。其會引起輕微的消化道癥狀及輕度頭暈、嗜睡和疲勞，且可能與劑量并不相關(guān)，其藥代動力學(xué)提示應(yīng)用于中國人是安全的。在應(yīng)用止吐藥情況下，本藥用于癌癥患者鎮(zhèn)痛約20%出現(xiàn)惡心，女性可能更易發(fā)生，且年齡相關(guān)性不高。高齡患者應(yīng)用較年輕患者清除率低近1/3，8 h后老年患者血藥濃度是后者2倍，提示用于該類人群應(yīng)減小使用量。

不同劑型羥考酮目前廣泛用于誘導(dǎo)、靜脈鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛等方面，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療肝癌中，單次靜脈注射羥考酮用于鎮(zhèn)痛患者恢復(fù)體驗好，體動少，更能緩解術(shù)后疼痛[5]。在老年患者無痛腸鏡、內(nèi)窺鏡逆行性膽管胰管造影術(shù)等不插管麻醉中，也有研究證明其安全有效性，能夠減少鎮(zhèn)靜藥使用劑量，降低了不良反應(yīng)[6-7]。在骨科手術(shù)全身麻醉插管手術(shù)中作為阿片類藥物應(yīng)用，羥考酮不引起血流動力學(xué)波動及呼吸變化，療效及安全性有保障[8-9]。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)為短小手術(shù)，喉罩置入引起的血流動力學(xué)波動小[10]，因此選擇喉罩置入維持通氣。老年患者氣管插管腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，羥考酮的推薦劑量為0.25 mg/kg或0.3 mg/kg的小劑量[11-12]，在一項關(guān)于老年患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)誘導(dǎo)研究中，舒芬太尼0.15 μg/kg組潮氣量恢復(fù)、拔管時間、蘇醒質(zhì)量等優(yōu)于0.25 μg/kg組，不良反應(yīng)發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)意義[13]。芬太尼、舒芬太尼及羥考酮比較，3者使用劑量比是0.1∶0.01∶10，因此綜合考慮采用等效劑量的芬太尼1.5 μg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、羥考酮0.15 mg/kg誘導(dǎo)進行比較。結(jié)果顯示3種藥物均能安全用于老年患者，血流動力學(xué)均較平穩(wěn)，置入喉罩后芬太尼組血壓HR波動較舒芬太尼組及羥考酮組大，術(shù)中芬太尼組泵注瑞芬太尼劑量也多于另外2組，似存在鎮(zhèn)痛不足嫌疑，與Koh等[14]研究結(jié)果一致。術(shù)后10 min，1 h，2 h VAS評分舒芬太尼組、羥考酮組優(yōu)于芬太尼組，術(shù)后1 h，2 h VAS評分羥考酮組優(yōu)于舒芬太尼組，可能與舒芬太尼鎮(zhèn)痛時間長于芬太尼，羥考酮長于舒芬太尼有關(guān)，羥考酮靜注后鎮(zhèn)痛維持時長可達3.5 h。羥考酮與芬太尼類藥物主要不同之處在于其κ受體激動特性，作用于膀胱壁，能緩解沖洗液產(chǎn)生的持續(xù)不良刺激及導(dǎo)管引起的相關(guān)不適，研究也均證實了此作用[15-16]。觀察3組均未發(fā)生術(shù)中知曉、蘇醒延遲、譫妄煩躁等不良反應(yīng)，麻醉效果良好，也證明喉罩全身麻醉可安全應(yīng)用于此類手術(shù)及患者。術(shù)后芬太尼組發(fā)生惡心3例，嘔吐1例，舒芬太尼組發(fā)生惡4例心，羥考酮組發(fā)生惡心3例，無嘔吐發(fā)生。在一項關(guān)于婦科腔鏡手術(shù)中的研究中，羥考酮組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于舒芬太尼組[17]，本試驗研究對象為老年患者，并不是術(shù)后惡心嘔吐的高發(fā)人群，且手術(shù)結(jié)束前給予抗嘔吐藥物，術(shù)后未觀察到3組惡心嘔吐存在差異，也待加大樣本量行進一步研究。

本試驗初步證實，1.5 μg/kg芬太尼、0.15 μg/kg舒芬太尼、0.15 mg/kg羥考酮均能安全用于老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)誘導(dǎo)，應(yīng)激能得到有效抑制，不良反應(yīng)發(fā)生率低，蘇醒時間也差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但芬太尼組血流動力學(xué)波動大于另外2組。羥考酮組鎮(zhèn)痛時間、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼、舒芬太尼組。綜上所述，羥考酮0.15 mg/kg誘導(dǎo)生命體征波動小，蘇醒快，鎮(zhèn)痛時間長，不良反應(yīng)發(fā)生未見增加，適合于老年患者喉罩全身麻醉經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)誘導(dǎo)，可在臨床工作中推薦使用。