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        關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)與開放手術(shù)治療臀肌攣縮的臨床療效對比研究

        2020-10-27 05:12:36董志杰高尚聚李文毅
        河北醫(yī)科大學學報 2020年10期
        關(guān)鍵詞:松解術(shù)關(guān)節(jié)鏡髖關(guān)節(jié)

        董志杰,高尚聚,邢 棟,李文毅

        (河北省人民醫(yī)院骨科,河北 石家莊 050051)

        臀肌攣縮(gluteal muscle contracture,GMC)由多種病因引起,是一種以臀肌、闊筋膜張肌、髂脛束及其他筋膜纖維化攣縮為特征的綜合征,嚴重病例中髖關(guān)節(jié)外旋肌群亦會受累,但涉及關(guān)節(jié)囊者較少[1-3];臨床表現(xiàn)主要為肌肉攣縮、髖關(guān)節(jié)功能障礙、特殊步態(tài)及異常姿勢。國內(nèi)外文獻報道GMC發(fā)病率不盡相同,由于苯甲醇作為抗生素等治療藥物的溶劑通過肌肉注射進入臀部,導致GMC的發(fā)生率在醫(yī)療條件較差的地區(qū)較高[4-8]。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的推廣,關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療GMC被越來越多學者關(guān)注,但當前關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療GMC的臨床效果評價仍較少。為此,筆者回顧性分析40例GMC患者的圍術(shù)期指標及相關(guān)評分,以期對比兩種術(shù)式的臨床療效。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 納入2010年1月—2015年12月于我科行手術(shù)治療的GMC患者40例,其中關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療22例(關(guān)節(jié)鏡組),傳統(tǒng)開放手術(shù)治療18例(常規(guī)手術(shù)組)。關(guān)節(jié)鏡組男性12例,女性10例;年齡4~32歲,平均(11.6±6.3)歲;病情嚴重程度,輕型5例,中型15例,重型2例;病程1~14年。常規(guī)手術(shù)組男性9例,女性9例;年齡4~29歲,平均(10.8±5.5)歲;病情嚴重程度,輕型4例,中型13例,重型1例;病程1~15年。納入標準:①GMC行手術(shù)治療者;②臨床資料完整并可獲得隨訪者;③同意參加本試驗者。排除標準:①由于居住地或聯(lián)系電話變更無法取得聯(lián)系者;②拒絕回訪,無法獲得末次隨訪信息。2組性別、年齡、病情嚴重程度、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),具有可比性。

        本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過,所有患者知情同意并簽署知情同意書。

        1.2治療方法

        1.2.1關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù) 麻醉成功后,取健側(cè)臥位,腋下墊枕,患側(cè)下肢常規(guī)碘酒、酒精消毒,鋪單、貼膜。以股骨大轉(zhuǎn)子處作股骨縱軸,經(jīng)大轉(zhuǎn)子最高點作與縱軸呈45 °的軸線,前側(cè)入點位于該軸線近髂前上棘外下方1 cm,后側(cè)入點位于該軸線近臀紋處前方1 cm,前后入口點長約1 cm。前側(cè)切口入鏡,后側(cè)切口入刨刀,用軟組織分離器在兩入點間沿軸線于髂脛束淺面做皮下隧道,刨削刀清理,在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下使用射頻鉤刀斜行松解髂脛束及臀大肌腱板,電凝止血,沖水撤鏡,被動活動右髖關(guān)節(jié)見屈曲活動受限解除,大轉(zhuǎn)子部彈撥感消失,Ober征陰性,松解滿意。切口內(nèi)置一根負壓引流管,核結(jié)無誤,縫合切口,無菌敷料包扎?;紓?cè)臀外側(cè)部棉墊和彈力繃帶加壓包扎,手術(shù)過程見圖1,2。

        圖1 術(shù)中規(guī)劃及手術(shù)操作示意圖

        1.2.2常規(guī)切開手術(shù) 開放手術(shù)治療者多采用臀肌攣縮帶Z形延長術(shù)。麻醉成功后常規(guī)消毒鋪單,患者側(cè)臥位,以大轉(zhuǎn)子頂點為軸心向臀中肌方向做一“S”形切口,長6~10 cm,依次切開皮膚及皮下組織,鈍性分離攣縮髂脛束及闊筋膜張肌表面筋膜,顯露攣縮瘢痕組織,在其縱軸線上作”Z”字形切斷,松解緊張組織。

        1.2.3術(shù)后功能鍛煉 兩組患者術(shù)后即可做股四頭肌等長收縮、下肢的內(nèi)旋動作;關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后第2天即可做雙腿并立下蹲訓練,后期視患者情況逐步增加活動次數(shù)及幅度。

        1.3觀察指標 通過檢索電子病歷系統(tǒng),提取納入患者的圍術(shù)期相關(guān)指標,包括:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、切口愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(切口感染、切口血腫、坐骨神經(jīng)損傷及感覺缺失)、術(shù)后優(yōu)良率。以劉國輝等[9]提出的GMC術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價方法評價手術(shù)效果;以視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評分評價術(shù)前及末次隨訪時髖關(guān)節(jié)活動時疼痛情況;并以髖關(guān)節(jié)功能評分(Hip outcome scores,HOS)評分評價術(shù)前、術(shù)后髖部功能情況,具體包括日?;顒忧闆r(Hip outcome scores-activities of daily living,HOS-ADL)和體育運動情況(Hip outcome scores-sports activities,HOS-Sports)。

        1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或似然比檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié) 果

        所有手術(shù)均順利完成,患者末次隨訪時間4~9.5年。

        關(guān)節(jié)鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度均較常規(guī)手術(shù)組患者明顯減少,且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。關(guān)節(jié)鏡組患者中發(fā)生手術(shù)部位的血腫1例,常規(guī)手術(shù)組患者中發(fā)生切口周圍皮膚感覺減退1例,切口淺感染1例,兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),關(guān)節(jié)鏡組及常規(guī)手術(shù)組患者術(shù)后優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。兩組患者術(shù)后VAS評分較術(shù)前均有明顯改善,但組間術(shù)后對比差異并無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后HOS-ADL及HOS-Sports評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

        表1 兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后臨床療效比較

        表2 兩組患者術(shù)后VAS及HOS評分比較 分)

        3 討 論

        1970年Valderrama[10]首次提出GMC概念。GMC嚴重影響髖關(guān)節(jié)活動度及步態(tài),致使患者下蹲等動作受限。GMC早期可嘗試物理治療,但臨床療效多不理想。早期診斷,盡早手術(shù)干預,松解纖維化和攣縮的組織可恢復髖關(guān)節(jié)正常功能,手術(shù)治療GMC以被臨床廣泛應(yīng)用并被證實具有良好的臨床療效[11-13]。

        GMC在降低患者生活質(zhì)量的同時又影響著其心理健康。國內(nèi)一項研究納入了1 000例成人GMC患者[14],術(shù)后漢密爾頓抑郁量表評分顯示,有心理抑郁傾向、心理抑郁及嚴重抑郁者最晚于術(shù)后6周達到無心理抑郁傾向,且其他時間段隨訪結(jié)果均顯示其心理正常。由此可見,手術(shù)治療不僅可恢復GMC患者髖部功能,亦對其心理健康具有積極影響。

        3.1傳統(tǒng)手術(shù)方式的選擇 傳統(tǒng)手術(shù)方法為大切口直視下切斷或切除后攣縮的臀肌,術(shù)中行患肢的Ober實驗,直至彈響消失。本研究中,接受傳統(tǒng)切開手術(shù)治療的GMC患者多為試驗早期入組患者。傳統(tǒng)手術(shù)雖手術(shù)時間、出血量、切口長度等圍術(shù)期指標較關(guān)節(jié)鏡組患者高,但術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、日常及體育活動能力、活動時髖部疼痛情況等均較術(shù)前顯著改善,并且與關(guān)節(jié)鏡組患者比較差異無統(tǒng)計學意義,說明傳統(tǒng)手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大,但可充分松解臀部攣縮或纖維化的軟組織,恢復正常的髖部活動范圍。HOS評分被國內(nèi)外學者廣泛應(yīng)用于髖部活動能力的評價,本研究中18例接受切開手術(shù)治療的患者HOS-ADL及HOS-Sports 評分術(shù)后較術(shù)前明顯改善,并且與既往報道結(jié)果相符[6]。

        傳統(tǒng)切開手術(shù)需注意顯露和保護好坐骨神經(jīng),出血點位于坐骨神經(jīng)周圍時應(yīng)避免電凝止血。同時,應(yīng)了解到臀大肌止點上移縫合的重要臨床意義:此操作可防止髖關(guān)節(jié)的過度內(nèi)旋,提高屈髖時的穩(wěn)定性;同時保證了臀部肌肉的容積,避免術(shù)后臀部凹陷影響美觀。

        平國興等[15]分析了1 856例GMC行常規(guī)開放手術(shù)患者的臨床資料,經(jīng)平均3.7年的隨訪,結(jié)果顯示,下肢髖關(guān)節(jié)功能及步態(tài)改善情況的優(yōu)良率達98%,輕、中、重型均可獲得較為滿意的臨床療效。同時僅有13例患者術(shù)后發(fā)生一側(cè)血腫,并發(fā)癥發(fā)生率較低。國內(nèi)學者丘德贊等[16]分析了126例手術(shù)治療失敗患者的臨床資料,經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)誤診誤治、手術(shù)方法不當及術(shù)后功能鍛煉不到位為失敗的主要原因;此結(jié)果說明臨床醫(yī)師應(yīng)加強對此種疾病的認識,明確其與“雙側(cè)股骨發(fā)育不全”、“彈響髖”等的鑒別診斷;手術(shù)治療GMC的方法較多,應(yīng)該嚴格把握每種術(shù)式的適應(yīng)證,以降低失敗率并保證手術(shù)療效;同時由于患者依從性等原因?qū)е碌墓δ苠憻挷蛔阋鄳?yīng)該引起醫(yī)護人員及患者的重視。同時,隨著手術(shù)技術(shù)及治療理念的提升,一些微創(chuàng)手術(shù)逐漸出現(xiàn),例如小切口手術(shù)及等離子松解術(shù)等。此種術(shù)式較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小,但存在小切口下松解困難、松解不徹底,甚至坐骨神經(jīng)損傷等不足。

        3.2關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)的優(yōu)勢 傳統(tǒng)手術(shù)切開治療GMC時,手術(shù)視野好,松解充分,術(shù)后髖關(guān)節(jié)可獲得較好的功能,配合良好的術(shù)后護理及功能鍛煉可將相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,在關(guān)節(jié)鏡輔助下GMC的微創(chuàng)化治療越來越受到重視。本研究中關(guān)節(jié)鏡組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度等均較常規(guī)手術(shù)組患者降低,表明關(guān)節(jié)鏡在微創(chuàng)治療GMC上具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢;本研究結(jié)果顯示,雖差異無統(tǒng)計學意義,但關(guān)節(jié)鏡輔助治療GMC可獲得較開放手術(shù)更優(yōu)的臨床療效及較少的并發(fā)癥發(fā)生率?;颊唧y部疼痛情況顯著減輕,VAS評分較低;同時HOS-ADL及HOS-Sports 評分分別為(97.2±4.0)分和(94.6±4.2)分,均達到了較理想的水平。

        接受關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)的患者手術(shù)切口極小,不影響手術(shù)部位的美觀;手術(shù)時間顯著縮短,減少了麻醉尤其是全身麻醉對兒童患者的身體健康影響,并減輕了其遭受的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng);術(shù)后即刻進行功能鍛煉,提高手術(shù)療效的同時降低了住院時間及相關(guān)治療費用。喻德富等[17]對19例行關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下等離子刀松解術(shù)治療的GMC患者資料,經(jīng)3~12個月的隨訪,所有患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達100%,其中滿意及非常滿意患者為17例,滿意率達89.5%,所有切口均Ⅰ期愈合,無神經(jīng)血管損傷、血腫形成及感染發(fā)生。Zhang等[18]對比分析了2011—2016年113例分別行關(guān)節(jié)鏡及開放手術(shù)治療的Ⅱ型成人GMC患者的圍術(shù)期數(shù)據(jù),結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡治療患者手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、住院時間及鎮(zhèn)痛藥物需要量均顯著少于開放手術(shù)者;同時兩種術(shù)式均可獲得較好髖關(guān)節(jié)功能及活動度。研究證實關(guān)節(jié)鏡松解不僅可治療GMC,亦可提高髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[19]。同時,一些其他關(guān)節(jié)鏡輔助下的術(shù)式在治療GMC中也取得了良好的臨床療效,解放軍總醫(yī)院唐翔宇等[20]對比分析了關(guān)節(jié)鏡下大轉(zhuǎn)子周圍C形松解術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)松解術(shù)的差異,結(jié)果顯示,大轉(zhuǎn)子周圍C形松解術(shù)手術(shù)時間較常規(guī)松解術(shù)短(12.0±3.5) minvs(21.0±5.8) min,所有患者GMC量化評分也顯著提高,顯示出該術(shù)式對臀大肌組織干擾小的優(yōu)點。

        盡管關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)具有較多的優(yōu)點,但亦有其不足之處。首先,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)學期曲線長,術(shù)者需要具有較好的空間立體感;關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)松解術(shù)操作時即使手術(shù)部位僅有少量出血亦會引起鏡下視野的模糊,因此應(yīng)注意通過射頻消融或物理辦法細致、徹底止血;由于手術(shù)操作空間受限,為保證手術(shù)療效應(yīng)徹底松解同時避免過度松解,要求手術(shù)醫(yī)師詳細掌握GMC的分型及該部位的解剖細節(jié),且需具有豐富的臨床經(jīng)驗。

        本研究為回顧性研究,存在一定不足:首先具有不可避免的選擇偏倚;同時,樣本量仍較小,同時未分析患者住院費用等指標。綜上所述,關(guān)節(jié)鏡輔助下臀肌筋膜攣縮松解術(shù)可獲得較好的臨床療效,同時可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷,有利于實現(xiàn)此型疾病的微創(chuàng)化治療,值得臨床推廣。

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