黨殿杰，劉軍英，路振宇，李 軍，刁淑梅，張 丁

(河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院肝病科，河北 邯鄲 056000)

乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)感染嚴重威脅人類健康和生命，全球每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌，抗病毒治療是國際公認的阻止慢性乙型肝炎進展的根本策略之一，拉米夫定是第一個用于治療慢性乙型肝炎的核苷(酸)類似物，可以快速、持續(xù)抑制病毒復制，隨著治療時間的延長，病毒耐藥率逐漸增高，臨床上常聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒，對于拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療效果不佳的患者，是換用高效低耐藥的富馬酸替諾福韋二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)，還是序貫恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯，目前沒有權(quán)威的循證醫(yī)學證據(jù)。本研究擬為拉米夫定耐藥的后續(xù)治療提供一個參考治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院2010年1月1日—2018年12月31日拉米夫定耐藥后聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療效果不佳的68例患者。隨機將患者分為TDF單藥組和恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯組；TDF單藥組患者40例，男性23例，女性17例，平均(42.12±7.89)歲，恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯組患者28例，男性17例，女性11例，平均(40.38±5.86)歲，每組患者入組時肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平、HBV DNA載量差異無統(tǒng)計學意義(t=1.047、0.353，P=0.315、0.712)，具有可比性。入組標準：①慢性乙型肝炎診斷均符合2015年中華醫(yī)學會《慢性乙型肝炎防治指南》,排除其他肝炎病毒重疊感染及合并脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、嚴重心腦腎等器官疾?。虎诨颊呔?jīng)基因檢測存在拉米夫定耐藥，加用阿德福韋酯24周檢測HBV DNA 大于1×103U/mL。

1.2方法

1.2.1耐藥基因位點檢測 采集空腹外周靜脈血，離心沉淀，從血清提取HBV DNA，通過PCR擴增技術(shù)，擴增HBV P區(qū)序列進行測序，檢測基因位點如下：180、181、202、204。

1.2.2治療用藥 TDF單藥組抗病毒治療(TDF 300 mg，1次/d，口服)，恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯組抗病毒治療(恩替卡韋0.5 mg，1次/d，口服；同時阿德福韋酯10 mg，1次/d，口服)。

1.2.3試劑與儀器 2組分別于第用藥后第12、24、48周采集空腹外周靜脈血，檢測HBV DNA，同時檢測肝功能、腎功能、血鈣、血磷等實驗指標。HBV DNA檢測使用圣湘全自動核酸提取儀，采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法檢測，檢測下限為20 U/mL，拉米夫定耐藥檢測使用艾康生物技術(shù)(杭州)有限公司生產(chǎn)的HBV核酸及YMDD基因突變試劑盒；肝功能、腎功能、血鈣、血磷檢測使用羅氏公司Cobas6000自動生化分析儀。

1.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組血清HBV DNA水平變化情況 2組入組時血清HBV DNA水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者在調(diào)整治療方案后，HBV DNA均有明星下降，在治療12、24、48周時，TDF單藥組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率與恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療組在治療不同時間檢測時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組不同時間血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率 (例數(shù)，%)

2.2安全性評價 2組患者治療期間耐受性均較好，監(jiān)測腎功能指標包括胱抑素C、尿素氮、肌酐均正常，血鈣、血磷均正常，無橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等嚴重不良反應(yīng)，無病情加重或死亡。

3 討 論

拉米夫定是第一個被批準用于治療慢性乙型肝炎的抗病毒藥物，因其抗病毒效果強、安全性好，可明顯抑制乙肝病毒的復制，提高乙型肝炎病毒e抗原(hepatitis B virus e antigen,HBeAg)血清轉(zhuǎn)化率，同時使患者肝臟生物學和組織學改善，被臨床廣泛應(yīng)用。因為長期抗病毒治療可以有效抑制病毒復制，減輕甚至避免肝臟炎癥，大大降低了肝硬化的發(fā)生率[1]，但隨著用藥時間的延長，病毒發(fā)生變異出現(xiàn)反彈，產(chǎn)生耐藥，拉米夫定耐藥成為臨床治療的難題。此后許多研究[2-4]表明，對拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎患者，聯(lián)合應(yīng)用阿德福韋酯可繼續(xù)有效抑制HBV復制，拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯成為臨床常見的慢性乙型肝炎的治療手段，但采用此治療方案，對于病毒復制活躍，血清HBV DNA濃度較高的患者，并未取得很好效果[5-6]。

TDF具有高效性，能有效抑制病毒復制，具有較低的病毒變異率[7-8]，可使HBeAg陽性或陰性的慢性乙型肝炎患者迅速獲得完全病毒學應(yīng)答和肝功能正常[9-10]，能從組織上改善肝纖維化，也能改善失代償期肝硬化的臨床轉(zhuǎn)歸[11-12]，均有高耐藥屏障，長期治療(5年)的耐藥發(fā)生率非常低，且目前尚未發(fā)現(xiàn)對TDF耐藥基因出現(xiàn)[13-14]，可作為核苷類似物治療失敗后的補救治療選擇[15-16]。

本研究對拉米夫定耐藥后聯(lián)合阿德福韋酯療效不佳的患者，換用治療方案后，在治療12、24、48周時，TDF治療組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為55%、70%、93%，恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療組分別為43%、57%、86%，TDF可以作為挽救治療的優(yōu)選方案。