高建國，張致得，許再超，趙勝軍，陳文君，張奉琪

(1.河北省承德市中心醫(yī)院骨科,河北 承德 067000；2.河北省承德市雙灤區(qū)人民醫(yī)院骨科，河北 承德 067002；3.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院足踝外科，河北 石家莊 050051)

踝關節(jié)是人體負重最大的關節(jié)，踝關節(jié)骨折和外側副韌帶損傷在臨床上比較常見，占運動損傷性疾病的20%左右，特別是外踝撕脫骨折常合并韌帶損傷[1]。此類損傷在臨床上未引起重視，損傷后如果得不到及時有效的治療或治療不當，10%～30%患者出現(xiàn)骨折不愈合，發(fā)展為踝關節(jié)不穩(wěn)定，走路時踝關節(jié)疼痛，反復出現(xiàn)踝關節(jié)扭傷，繼發(fā)踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響生活質量。最近研究發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)因其特殊的生理結構，即使簡單的外踝撕脫骨折也需要手術治療，恢復內外踝正常的生理斜度及踝穴的形態(tài)[2]。本研究回顧性分析患者資料，采用帶線錨釘內固定手術治療陳舊性外踝撕脫骨折合并踝關節(jié)不穩(wěn)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年10月—2018年5月河北省承德市中心醫(yī)院和承德市雙灤區(qū)人民醫(yī)院入院的病例36例。病例納入標準：①外踝骨折AO分型，A1型骨折(圖1)3個月以上；②踝關節(jié)內翻應力試驗陽性，且MRI證實踝關節(jié)外側副韌帶損傷；③X線片或MRI可見外踝撕脫骨折塊游離或者術前影像學檢查疑似而術中得到證實；④踝關節(jié)運動時疼痛且有反復踝關節(jié)扭傷患者。排除標準：①踝關節(jié)軟組織感染、骨髓炎患者；②踝關節(jié)血管、神經損傷患者；③其他不適合手術的全身性疾病。入選36例，男性24例，女性12例；年齡18～68歲，平均33.9 歲。踝關節(jié)扭傷32例，摔傷4例。病程3～13個月，平均5.5個月。采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足功能評分，總分為100分。評分90～100分為優(yōu)；75～89分為良；50～74分為可；<50分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。踝部疼痛采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，0～10分代表無痛到劇痛程度，優(yōu)：0～2分，良：3～5分， 可：6～8分，差：大于8分。

1.2手術方法 患者仰臥位，采用硬膜外麻醉。踝關節(jié)外側弧形切口，顯露骨折塊及其附著的外側韌帶，清理骨折端軟組織，并且處理骨折面，直至新鮮骨質顯露。踝關節(jié)背伸中立位，于腓骨尖骨折端內置入帶線錨釘，錨釘埋入骨質(錨釘斜行置入，與腓骨縱軸夾角約40度，深度約1.0 cm)，遠端骨折塊復位，用錨釘尾線縫合韌帶將骨折塊固定。踝關節(jié)外翻位，可吸收縫線將外側副韌帶與伸肌下支持帶斜上外束縫合；對于伸肌下支持帶斜上外束有變異的患者，可以將腓腸筋膜的延伸組織與外側副韌帶縫合?？p合后外側副韌帶要保持一定張力。檢查牢固后，生理鹽水沖洗切口，踝關節(jié)保持輕度外翻位逐層縫合軟組織。

1.3術后處理 術后輕度外翻位石膏托或支具固定，術后查踝關節(jié)X線片確定骨折復位及錨釘置入位置(圖2)。術后1周、4周行踝關節(jié)正側位X線檢查，評估骨愈合情況，4周去除石膏，踝關節(jié)功能鍛煉并逐步負重，術后3個月恢復運動。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組36 例切口一期愈合,未發(fā)生深靜脈血栓。術后均獲隨訪1～25個月， 平均14.8個月。均骨性愈合(圖2)。1例患者術后出現(xiàn)踝關節(jié)僵硬，功能鍛煉后恢復。術后6個月踝關節(jié)功能及穩(wěn)定性基本恢復。X線片檢查顯示外踝解剖結構基本恢復，均未發(fā)生錨釘脫出。術后AOFAS評分明顯高于術前(P<0.05)，末次隨訪AOFAS評分優(yōu)24例，良10例,可2例，優(yōu)良率為94.4%；改良Baird-Jackson 評分：優(yōu)26例，良9例， 可1例，優(yōu)良率為97.2%。術后VAS評分明顯低于術前(P<0.05)，末次隨訪優(yōu)25例，良10例，可1例，見表1。

表1 術前術后指標比較 分)

3 討 論

踝關節(jié)外側結構損傷在臨床上常見。外踝撕脫骨折由于骨折塊較小，對于骨折移位不明顯的患者，臨床上經常漏診[3]；部分有明顯移位的撕脫骨折，治療不當，都發(fā)展為陳舊性外踝骨折及慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)定。臨床上踝關節(jié)嚴重扭傷20%～40%會發(fā)展為慢性外踝不穩(wěn)[4]。有報道外踝韌帶損傷中約15%伴有撕脫骨折，吳林軍等[5]報道外踝韌帶損傷患者中合并外踝撕脫骨折的發(fā)病率為30.1%。外踝移位可造成踝穴應力面積及壓力分布發(fā)生變化，距骨在踝穴中失去穩(wěn)定性，踝關節(jié)穩(wěn)定性減弱或喪失，導致踝關節(jié)應力改變，踝關節(jié)反復扭傷，外踝腫脹、疼痛，最終導致踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。

3.1外踝生物力學及踝關節(jié)外側結構的損傷機制 踝關節(jié)外側韌帶結構由距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶構成。其中距腓前韌帶最薄弱，在踝關節(jié)扭傷中最容易損傷。踝關節(jié)受外翻應力時，腓骨遠端向外的應力集中于下脛腓關節(jié)，應力近似水平方向，此時下脛腓關節(jié)為牽拉支點，腓骨受力最大。腓骨的完整性遭破壞后對踝穴有較大影響：外踝的橫向移位造成了踝穴增寬，踝關節(jié)不穩(wěn)；踝關節(jié)由跖屈到背屈時踝穴增寬，主要由外踝的橫向和矢狀移位造成的，橫向移位較小。腓骨部分切除后，以向下和向前移位增加明顯。外踝韌帶主要在踝關節(jié)背屈和內外旋時作用明顯，而中立位及外展時外踝韌帶的作用較小。臨床上外踝撕脫骨折多數(shù)是內翻力作用在韌帶止點使骨塊分離移位。踝關節(jié)的解剖結構決定了外踝損傷在臨床上常見，外踝撕脫骨折，屬于關節(jié)內骨折范疇，因此，單純外踝撕脫骨折也要手術治療恢復內外踝的正常生理斜度，恢復踝穴正常形態(tài)[6-7]。外踝骨折后向遠端移位，治療不當會出現(xiàn)外側韌帶松弛，影響踝的穩(wěn)定性。王茂朋等[8]認為外踝撕脫骨折治療不當可后遺關節(jié)不穩(wěn)定，損傷不能得到及時修復，發(fā)展為陳舊性骨折，導致踝關節(jié)外側慢性不穩(wěn)。

3.2踝關節(jié)外側不穩(wěn)手術方式 陳舊性外踝撕脫骨折引起的慢性外踝不穩(wěn)，不僅要恢復骨折的解剖結構也要修復外側韌帶的附著點。慢性外踝不穩(wěn)患者，需行踝關節(jié)外側副韌帶重建。臨床上治療踝關節(jié)外側不穩(wěn)重建的手術方式[9]，一類是解剖重建手術，主要是Bromstrom及改良手術和Karlsson解剖重建術。Bromstrom報道韌帶斷裂后可直接疊瓦狀縫合，隨訪效果滿意。優(yōu)點是手術方法及操作簡單、踝關節(jié)局部正常的解剖結構未破壞，沒有犧牲其他肌腱功能，因而術后關節(jié)活動受限少見，并發(fā)癥少。但也有報道直接縫合技術實施困難，對于韌帶殘留長度不夠時，不宜采用[10-11]。另一類是非解剖重建手術，應用自體、異體肌腱重建外側韌帶。對于非解剖學重建手術方式較多，常用的以Evans手術為代表。手術改變了踝關節(jié)以及距下關節(jié)正常的解剖結構和生物力學，踝關節(jié)及距下關節(jié)活動受限，長期可能導致踝關節(jié)炎發(fā)生。因此，臨床上更多的采用解剖學重建手術[12]。有報道Evans術式能夠有效改善踝關節(jié)穩(wěn)定性，但是關節(jié)的功能很難恢復到受傷前水平。只有35%的手術成功率，失敗病例多數(shù)為關節(jié)活動度下降，踝關節(jié)腫脹疼痛以及肌肉萎縮等[13-14]。對于外踝撕脫骨折，由于骨折塊較小，傳統(tǒng)手術方法骨折塊固定困難，骨塊切除后行外側結構解剖學重建困難，手術創(chuàng)傷較大，操作復雜，效果差[15]。文獻報道用帶線錨釘內固定治療Danis-WeberⅠ型外踝骨折，術后隨訪效果良好，優(yōu)良率為94.3%[16-18]。張曉猛等[19]報道外踝韌帶損傷伴有撕脫骨折患者非手術治療出現(xiàn)關節(jié)功能受限。本研究采用帶線錨定修復外踝撕脫骨折及外側韌帶，取得了良好的效果。

3.3錨釘修復踝關節(jié)外側結構手術優(yōu)點及不足 臨床踝關節(jié)骨折多合并外側韌帶不同程度的損傷，外側韌帶部分撕裂松弛或斷裂。外踝撕脫骨折合并外側副韌帶損傷需要手術治療，才能恢復外側副韌帶的解剖及踝關節(jié)的機械穩(wěn)定性和功能穩(wěn)定性[20-21]。外側韌帶多數(shù)為撕裂后韌帶松弛，與筆者手術中所見相同，韌帶部分撕裂主要原因是應力集中在韌帶止點與骨的連接部，造成撕脫骨折。為踝關節(jié)不穩(wěn)定的主要因素；外踝骨折屬于關節(jié)內骨折，骨折后移位未能及時治療，踝穴完整性破壞，也是踝關節(jié)不穩(wěn)的因素之一。通過手術修復關節(jié)囊、撕脫的骨折塊以及受損的韌帶，重建踝關節(jié)的機械穩(wěn)定性。對于非手術治療踝關節(jié)疼痛，踝關節(jié)不穩(wěn)的患者，需要積極的手術治療。

目前此類損傷臨床上多采用重建手術，其改變了踝關節(jié)正常的解剖，且手術創(chuàng)傷較大[13，22]。本研究目的是撕脫骨折復位固定，同時恢復外踝的穩(wěn)定性。手術切口小，操作簡便，減少了術后感染的風險，并發(fā)癥少；錨釘固定不需要再次手術取出內固定。術中清理骨折端軟組織，顯露新鮮骨后復位，骨與骨間的愈合較骨與韌帶愈合更可靠。骨折近端置入帶線錨釘，錨釘尾線將韌帶及撕脫骨折塊固定，恢復解剖結構；固定時保持踝關節(jié)外翻位，術中檢查踝關節(jié)穩(wěn)定性，并且用可吸收縫線加強縫合，距腓前韌帶修復合并伸肌下支持帶加強縫合穩(wěn)定性與距腓前韌帶和跟腓韌帶同時修復初始穩(wěn)定性相同。錨釘置入位置確定后，避免反復操作，否則會影響固定的牢固性。

本研究臨床證實：①外側撕脫骨折合并韌帶損傷，大多數(shù)為外側韌帶部分撕裂后韌帶松弛，少部分為完全撕裂。②對于陳舊性外踝撕脫骨折合并外側韌帶損傷患者，特別是對踝關節(jié)功能要求較高的患者；應用帶線錨釘手術修復，是有效的治療方法。③本研究對于患者需要進一步隨訪，評估手術的長期效果。對于外側韌帶修復過程中，韌帶保持張力大小與踝關節(jié)活動度的關系還有待進一步研究。(本文圖見封三)