辛秋平，高志旭，曲忠慧

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科，河北 承德 067000)

心力衰竭作為心室充盈、射血相關(guān)結(jié)構(gòu)功能受損引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，是多種心臟器質(zhì)性病變的終末期表現(xiàn)，患者常伴有呼吸困難、運動乏力與液體潴留等癥狀[1]。急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)相比于慢性心力衰竭起病更快，癥狀與體征迅速惡化，病情兇險異常，盡管臨床工作者已總結(jié)出相對全面有效的藥物治療經(jīng)驗[2]，但如何及時開展有效救治工作以挽救患者生命健康仍是當(dāng)下研究的熱點所在。多數(shù)AHF患者均發(fā)為急性左心衰竭，由于心臟負(fù)荷過大，左心室舒張末期壓力增大，不僅導(dǎo)致全身各部位血流灌注驟減，還可能令肺循環(huán)壓力劇增，引發(fā)肺水腫或急性淤血，可表現(xiàn)出呼吸困難、濕啰音、咳嗽不止及咳痰帶血等癥狀，肺功能受損，且血液氧合能力欠佳，此時常規(guī)氧療已無法滿足急救需求。無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)屬于呼吸衰竭常見干預(yù)措施，也已證實能促進急性左心衰竭患者臨床癥狀改善[3]，但具體治療機制尚不十分明確，相關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物指標(biāo)觀察研究也較少，本研究旨在分析NIPPV應(yīng)用于急性左心衰竭患者的療效及對相關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物指標(biāo)的影響，取得一定成果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2018年12月于我院接受治療的急性左心衰竭患者104例為受試對象，按照隨機數(shù)表分為聯(lián)合組與對照組各52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果均符合急性左心衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡18～80歲；③紐約心臟病協(xié)會(New York heart association，NYHA)心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；④合并呼吸衰竭或存在心肺復(fù)蘇指征；⑤分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷出嚴(yán)重瓣膜病變、肥厚性心肌病、左束支傳導(dǎo)阻滯、心包炎或胸腔積液；②合并消化道出血、膿毒性休克、鼻-鼻竇炎、鼻出血、肝腎功能異常、甲狀腺病變或呼吸系統(tǒng)疾?。虎蹖ρ芯渴褂盟幬镉羞^敏反應(yīng)或誤吸風(fēng)險較高；④院前時間>6 h；⑤伴有精神障礙或吞咽功能障礙而無法配合治療。聯(lián)合組男性29例，女性23例；年齡45～77歲，平均(61.8±7.5)歲；院前時間1～6 h，平均(3.4±0.9)h；NYHA心功能分級為Ⅲ級32例，Ⅳ級20例；伴有冠心病36例，心房顫動13例，擴張型心肌病3例。對照組男性28例，女性24例；年齡48～76歲，平均(62.4±6.8)歲；院前時間1～6 h，平均(3.5±0.9)h；NYHA心功能分級為Ⅲ級34例，Ⅳ級18例；伴有冠心病32例，心房顫動17例，擴張型心肌病3例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者入院確診后保持半臥位靜息，給予鎮(zhèn)靜、解痙、利尿、擴血管、正性肌力藥物治療及吸氧、水電解質(zhì)平衡糾正等支持治療，聯(lián)合組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合NIPPV進行輔助治療，采用ResMed公司提供的VPAP Ⅲ型雙水平呼吸機，于患者面部妥善固定面罩并指導(dǎo)其正確呼吸，調(diào)試為S/T模式，呼吸頻率為12～18次/min，初始吸氣壓力為4～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，初始呼氣壓力為0～3 cmH2O，5～20 min內(nèi)根據(jù)患者耐受情況將IPAP、EPAP逐漸上調(diào)到15～20 cmH2O、4～10 cmH2O，后續(xù)根據(jù)患者指脈氧分析結(jié)果及時調(diào)節(jié)參數(shù)，一旦滿足攝氧能力、自主排痰能力增強及意識狀態(tài)恢復(fù)等指征可嘗試撤機。

1.3觀察指標(biāo) 于治療前及治療3 d后，常規(guī)抽取患者肘靜脈血樣于抗凝管，在4 000 r/min轉(zhuǎn)速下離心處理10 min，提取上層血漿-80 ℃凍存待測，融化后分別采用心肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、N末端-腦利鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、中段-心房利鈉肽原(mid-atrial natriuretic peptide，MR-proANP)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)對應(yīng)的酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)試劑盒，嚴(yán)格按照其說明書完成稀釋、加樣、加抗體、溫育、洗板、顯色等操作，通過Getein1600熒光免疫定量分析儀測定血漿中上述指標(biāo)濃度水平；常規(guī)抽取患者橈動脈血樣，15 min內(nèi)送血氣分析儀進行檢測，讀取氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、堿剩余(base excess，BE)；應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，通過胸部體表探頭進行檢測，患者心率平穩(wěn)后，分別選取左心室長軸切面、心尖兩腔心切面、標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面進行掃查，計算獲取左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每搏心輸出量(stroke volume，SV)、心排血指數(shù)(cardiac index，CI)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組血漿心力衰竭標(biāo)記物水平比較 治療3 d后，2組血漿cTnI、NT-proBNP、MR-proANP水平均較治療前有顯著下降，且聯(lián)合組明顯低于同一時間對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組血漿心力衰竭標(biāo)記物水平比較Table 1 Comparison of levels of plasma heart failure markers between two groups

2.22組血漿炎癥因子水平比較 治療3 d后，2組血漿IL-6、CRP、TNF-α水平均較治療前有顯著下降，且聯(lián)合組明顯低于同一時間對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組血漿炎癥因子水平比較Table 2 Comparison of plasma inflammatory factors levels between two groups

2.32組動脈血氣指標(biāo)比較 治療3 d后，2組PaO2、BE水平均較治療前有顯著提升，且聯(lián)合組明顯高于同一時間對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組PaCO2水平均較治療前有顯著下降，且聯(lián)合組明顯低于同一時間對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組動脈血氣指標(biāo)比較Table 3 Comparison of arterial blood gas indicators between the two groups

2.42組超聲心動圖指標(biāo)比較 治療3 d后，2組LVEF、SV、CI水平均較治療前有顯著提升，且聯(lián)合組明顯高于同一時間對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組超聲心動圖指標(biāo)比較Table 4 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups

3 討 論

多種機械通氣方法中，NIPPV不僅具有非侵入性優(yōu)勢，還能在增加功能殘氣量基礎(chǔ)上進一步減少呼吸做功，現(xiàn)已廣泛證實其改善心源性肺水腫患者氧合效果明顯較經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣更佳[5]。據(jù)相關(guān)文獻報道，NIPPV可通過減少呼吸阻力，避免肺部毛細(xì)血管血漿滲出，解除局部水腫與毛細(xì)血管壁增厚，進而糾正肺泡氣體交換功能[6]，還能緩解肺靜脈回流受阻，減低肺循環(huán)壓力，促進其通氣血流比例轉(zhuǎn)歸[7]。本研究結(jié)果顯示，2組患者經(jīng)過治療后，動脈血氣指標(biāo)及超聲心動圖指標(biāo)均較治療前有顯著改善，且聯(lián)合組改善效果更為突出，這表明NIPPV輔助治療急性左心衰竭能有效逆轉(zhuǎn)肺循環(huán)壓力增高導(dǎo)致的水腫、淤血與肺泡萎陷，繼而減少氧氣、二氧化碳彌散距離，血液更易發(fā)生氧合，二氧化碳也更易排出，內(nèi)環(huán)境酸堿平衡得以維持，而改善心功能方面初步猜測認(rèn)為，NIPPV治療下，呼吸做功極大減少，胸內(nèi)壓有所提高，心臟收縮期左心室跨壁壓隨之減低，加之肺靜脈回流歸于正常，心臟前負(fù)荷獲得緩解，射血功能及輸出量均可受益。相關(guān)專家表示，通過呼吸機改善急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者低氧血癥，還能降低其心室充盈壓，周圍容量感受器傳入刺激減少[8]，從而抑制交感神經(jīng)過度釋放相關(guān)激素，故也能從神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)方面促進左心功能恢復(fù)。

急性左心衰竭發(fā)生后，患者全身處于低灌注狀態(tài)，加之血液氧合功能丟失，極易導(dǎo)致應(yīng)激性炎癥瀑布級聯(lián)反應(yīng)，甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，機體免疫功能下降，實質(zhì)性水腫也為病原菌定植提供有利條件，肺部感染風(fēng)險較大[9]。CRP作為典型的急性時相蛋白，可反映出機體受到感染、創(chuàng)傷、痙攣、缺氧、缺血、再灌注損傷等刺激下的炎癥應(yīng)激失控狀態(tài)，增進炎癥因子表達，已證實hs-CRP與AHF患者NYHA分級呈顯著正相關(guān)性[10]，其水平越高患者心功能越差；IL-6、TNF-α則屬于生理作用廣泛的促炎性細(xì)胞介質(zhì)，通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)引起細(xì)胞壞死與血管壁受損，尤其對心臟平滑肌細(xì)胞異常增生有較強促進作用[11]，其二者水平增高均不利于心功能轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后血漿IL-6、CRP、TNF-α水平均較治療前明顯減少，且聯(lián)合組減少幅度顯著較大，提示NIPPV聯(lián)合藥物治療能借助緩解急性左心衰竭患者相關(guān)癥狀，增進心肺功能轉(zhuǎn)歸，全身血流灌注與氧供得以恢復(fù)，從而應(yīng)激性炎癥反應(yīng)遭到抑制，故能突出表現(xiàn)為外周血炎癥因子水平下降。

有關(guān)研究表明，cTnI是由橫紋肌興奮表達具有調(diào)節(jié)收縮耦聯(lián)功能的活性物質(zhì)，高效調(diào)節(jié)肌動蛋白與肌球蛋白控制心肌纖維舒縮，正常情況下絕大多數(shù)以結(jié)合態(tài)分布于心肌細(xì)胞內(nèi)，在各種原因?qū)е碌男募〖?xì)胞膜結(jié)構(gòu)功能改變前提下，將大量釋放入血而被檢出，因而能反映心肌細(xì)胞損傷、凋亡及心室重構(gòu)程度，在AHF診斷方面可較為準(zhǔn)確辨別心功能代償與失代償階段[12]。血漿NT-proBNP應(yīng)用于臨床早期預(yù)測、評估AHF患者左心功能缺損程度已有較長歷史，proBNP主要在心室肌細(xì)胞表達，是心肌健康狀態(tài)的激素調(diào)節(jié)產(chǎn)物，當(dāng)左心室發(fā)生擴張、肥厚或容量負(fù)荷過重等病理變化時合成效率將明顯增高[13]，隨著細(xì)胞受損程度加重有更多proBNP進入外周血，因較代謝產(chǎn)物BNP半衰期更長，故其表征急性左心衰竭嚴(yán)重程度的特異性及可重復(fù)性俱佳。MR-proANP屬于近年來發(fā)現(xiàn)反映心力衰竭的高敏感度指標(biāo)，proANP通常儲存于心房肌細(xì)胞，當(dāng)心房容量或壓力負(fù)荷過大引起牽張刺激時，可導(dǎo)致其酶解作用增強，其NT、MR與C末端均被放出以發(fā)揮代償性生理作用，兩種末端片段雖不具備生物學(xué)活性且濃度較高，但在ELISA中不易與對應(yīng)抗體結(jié)合，檢測結(jié)果準(zhǔn)確性差，MR-proANP檢測性能良好，已確認(rèn)對佐證失代償性AHF治療效果、診斷呼吸困難心力衰竭方面有較高臨床價值[14-15]，其水平增高表示AHF療效越差或病情越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，2組患者經(jīng)過治療后血漿cTnI、NT-proBNP、MR-proANP水平均出現(xiàn)明顯降低，且聯(lián)合組降低趨勢更為顯著，這更為直觀說明NIPPV輔助治療確實能有效抑制急性左心衰竭患者心肌細(xì)胞受損，促進心室肌功能恢復(fù)可代償范圍，并改善心房受壓情況，可確?；颊哳A(yù)后恢復(fù)良好。Darche等[16]認(rèn)為，血漿MR-proANP與AHF患者預(yù)后情況關(guān)系緊密，每增加100 pmol/L，1年內(nèi)死亡風(fēng)險增大約13%，相較于NT-proBNP、肽素等指標(biāo)預(yù)測效能更高。

綜上所述，NIPPV聯(lián)合藥物治療急性左心衰竭能有效提高患者氧合能力、左心功能并改善血漿炎癥因子、心力衰竭標(biāo)記物等生物學(xué)指標(biāo)，取得滿意療效，且對患者預(yù)后改善程度直觀明確，有較高臨床應(yīng)用價值。