廣東省河源市和平縣人民醫(yī)院（517200）葉漫萍

四肢骨折常由意外創(chuàng)傷引起，表現(xiàn)為劇烈的疼痛及肢體活動受限。嚴(yán)重的臨床癥狀及突然的角色轉(zhuǎn)變?nèi)菀讓?dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的焦慮、緊張的負(fù)性情緒[1]，并且常合并睡眠障礙[2]，不利于患者病情恢復(fù)。漸進(jìn)性放松訓(xùn)練（PMRT）是一種心理行為療法，通過逐漸有序地先緊張?jiān)俜潘筛鞑课坏募∪?，來達(dá)到整個(gè)軀體及精神心理的放松[3]。研究表明PMRT在緩解軀體疼痛、改善負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量等方面具有較好的效果[3]，但在四肢骨折患者中的應(yīng)用研究相對較少。本研究將探討PMRT對四肢骨折患者的疼痛、情緒、睡眠及早期功能鍛煉的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。選取2018年6月～2019年5月期間我院骨科收治的四肢骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的患者共100例，按照隨機(jī)數(shù)字法分入觀察組（50例）和對照組（50例），其中，觀察組男36例，女14例，平均年齡（36.42±12.05）歲，上肢骨折12例，下肢骨折33例，復(fù)合性骨折5例；對照組男35例，女15例，平均年齡（35.39±11.26）歲，上肢骨折14例，下肢骨折28例，復(fù)合性骨折8例。兩組患者在年齡、性別、骨折部位等方面比較無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組實(shí)行圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，術(shù)后給予非甾體類藥物鎮(zhèn)痛，如效果不佳則給予口服弱阿片類藥物進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。鼓勵患者術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，盡早開始進(jìn)行患肢肌肉的收縮舒張活動。

觀察組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行PMRT干預(yù)：囑患者在訓(xùn)練前排空小便，休息10分鐘后開始訓(xùn)練?；颊呷∑脚P位，播放中華醫(yī)學(xué)音像出版社發(fā)行的放松訓(xùn)練教程，在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下依次放松手部、前臂、上臂、頭面部、肩部、頸部、胸部、腹部、背部、臀部、下肢、足部等部位的肌肉群，首先保持肌肉緊張狀態(tài)10秒，而后放松5～10秒，全身心感受肌肉的狀態(tài)。骨折部位的肌肉訓(xùn)練以患者感覺舒適為宜。采用生物反饋儀監(jiān)測肌肉放松程度，當(dāng)肌肉緊張和放松狀態(tài)下的電活動水平有明顯變化時(shí)，說明達(dá)到訓(xùn)練效果。住院期間，每日兩次訓(xùn)練，分別于13:00～15:00及19:00～21:00進(jìn)行，每次30分鐘。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用焦慮自評量表（SAS）[4]來評估患者焦慮情緒，得分越高，焦慮越明顯。入院和出院時(shí)進(jìn)行評估。②采用阿森斯失眠量表（AIS）[5]來評估患者睡眠質(zhì)量，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。入院和出院時(shí)進(jìn)行評估。③采用視覺模擬評分（VAS）來評估患者的疼痛程度，得分越高，程度越劇烈。入院和出院時(shí)進(jìn)行評估。④記錄兩組術(shù)后采取弱阿片類藥物補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的例數(shù)。⑤記錄患者在術(shù)后患肢開始進(jìn)行肌肉收縮及舒張活動的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比的形式描述，用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的焦慮情緒和睡眠質(zhì)量比較兩組患者的SAS評分及AIS評分較入院時(shí)顯著下降，且觀察組出院時(shí)的兩項(xiàng)評分均明顯低于對照組（P＜0.01），見附表1。

附表1 兩組患者的焦慮情緒和睡眠質(zhì)量比較

2.2 兩組患者的疼痛情況比較 兩組患者出院時(shí)的VAS評分較入院時(shí)顯著下降，觀察組出院時(shí)的VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組采取補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛措施的比例顯著低于對照組（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組患者的疼痛情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后患肢肌肉開始活動的時(shí)間 觀察組患者術(shù)后患肢肌肉開始進(jìn)行舒縮活動的時(shí)間（20.75±8.02）d早于對照組的（26.32±7.90）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

PMRT原本是心理學(xué)領(lǐng)域的行為療法，由于它可以有效改善不良情緒、減輕軀體化癥狀，且易于實(shí)施，適應(yīng)證也越來越廣泛，在心理生理障礙、妊娠分娩、圍手術(shù)期、惡性腫瘤、慢性病等領(lǐng)域興起了廣泛研究[3]。目前有關(guān)四肢骨折的PMRT研究還較少，并且研究指標(biāo)以患者的主觀癥狀評分為主，缺少客觀療效評價(jià)，本研究即從主觀感受及客觀療效兩方面來分析PMRT對四肢骨折患者的應(yīng)用效果。

機(jī)體處于創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，垂體和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，心率、血壓及呼吸頻率增加，心理反應(yīng)則表現(xiàn)為皮層過度喚醒，注意力集中，引起緊張焦慮的情緒。PMRT的目的是誘導(dǎo)人體進(jìn)入松弛狀態(tài)，在這個(gè)過程中大腦皮層的喚醒水平下降，交感神經(jīng)的活動減弱，皮質(zhì)醇分泌減少，精神和軀體的緊張狀態(tài)得到緩解。一項(xiàng)功能磁共振成像研究發(fā)現(xiàn)受試者在進(jìn)行PMRT的過程中大腦額上回、額下回和后扣帶皮層的信號活動明顯減弱，這些區(qū)域與認(rèn)知覺、注意力和記憶力有關(guān)[3]。

我們的研究結(jié)果顯示，觀察組患者進(jìn)行PMRT干預(yù)后，VAS評分、SAS評分及AIS評分明顯低于對照組。多篇文獻(xiàn)報(bào)道了PMRT應(yīng)用于四肢骨折患者可以起到緩解疼痛、焦慮、改善睡眠的作用，可能與PMRT降低皮層喚醒水平和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的機(jī)制有關(guān)。疼痛、焦慮和睡眠三者之間是互為影響的關(guān)系，軀體上的不適可以影響人的情緒和睡眠，反過來情緒會通過神經(jīng)環(huán)路來影響大腦對感覺的認(rèn)知，睡眠也與軀體癥狀、情緒反應(yīng)直接相關(guān)，我們認(rèn)為PMRT是從整體層面上改善了患者的疼痛、焦慮和睡眠情況。

除了上述主觀癥狀指標(biāo)以外，觀察組采取補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的比例明顯低于對照組，說明PMRT具有減輕疼痛的客觀實(shí)際效果，明顯減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用。觀察組患者術(shù)后開始患肢肌肉舒縮運(yùn)動的時(shí)間也早于對照組，意味著PMRT能夠幫助患者更好地展開早期功能鍛煉。這些結(jié)果提示了PMRT除了改善疼痛、情緒、睡眠等主觀癥狀感受以外，對患肢的功能康復(fù)也有著重要的促進(jìn)意義。

綜上，PMRT能夠有效緩解四肢骨折行內(nèi)固定術(shù)患者的焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量，有助于減輕疼痛并促使患者更早進(jìn)行患肢功能鍛煉。