首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院（101500）任小賀 郝立志

河北省灤平縣醫(yī)院（068250）王亞利

2018年根據(jù)北京市委組織部文件《關(guān)于做好東西部扶貧協(xié)作專業(yè)技術(shù)人才選派和接收有關(guān)工作的通知》，密云區(qū)醫(yī)院選派醫(yī)務(wù)人員到灤平縣醫(yī)院開展對(duì)口支援工作，筆者作為一名藥師于2018年9月3日～2019年9月3日被選派灤平縣醫(yī)院開展對(duì)口支援工作。在工作中，筆者發(fā)現(xiàn)灤平縣醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)考核指標(biāo)與國(guó)家衛(wèi)生健康委要求有一定差距，根據(jù)受援醫(yī)院需求將工作重點(diǎn)放在該部分，帶領(lǐng)藥師開展工作促進(jìn)抗菌藥物合理使用，取得一定效果，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提取門、急診抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率、門、急診患者抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物總金額占藥品總金額的百分率、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度等數(shù)據(jù)。其中以2018年1～8月份為對(duì)照組，2019年1～8月份為研究組。指標(biāo)要求及合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]。

1.2 方法 針對(duì)受援醫(yī)院抗菌藥物管理使用存在問題，藥師和醫(yī)院各部門緊密協(xié)作，帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員完成以下工作。

1.2.1 建立健全抗菌藥物管理制度 帶領(lǐng)藥學(xué)人員完善及修訂原有的抗菌藥物管理相關(guān)制度，并新增《抗菌藥物使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度》、《抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度》、《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用實(shí)施細(xì)則》等制度。緊抓制度落實(shí)情況，以制度來規(guī)范和約束臨床醫(yī)生的用藥行為[2]。

1.2.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)，提高其合理用藥意識(shí) 培訓(xùn)為三個(gè)層面，首先在全院范圍內(nèi)開展了抗菌藥物合理使用講座，使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到抗菌藥物合理使用的重要性，使臨床醫(yī)生掌握抗菌藥物抗菌譜、適應(yīng)癥、禁忌癥、聯(lián)合使用的指征及預(yù)防用藥指征、細(xì)菌學(xué)等相關(guān)知識(shí)。其次制定藥學(xué)人員合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃，階段性進(jìn)行培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平，為之后開展處方病歷點(diǎn)評(píng)工作打下基礎(chǔ)。最后針對(duì)存在問題嚴(yán)重的科室，深入科室開展培訓(xùn)和指導(dǎo)，促進(jìn)整改。

1.2.3 制定各臨床科室考核指標(biāo) 結(jié)合各臨床科室抗菌藥物使用情況，參考周邊二三級(jí)醫(yī)院指標(biāo)，制定各臨床科室考核指標(biāo)。每月對(duì)各臨床科室實(shí)際完成情況在院長(zhǎng)查房過程中進(jìn)行反饋，引起臨床科室重視。

1.2.4 發(fā)揮藥師作用，開展抗菌藥物處方、病歷點(diǎn)評(píng)工作 每月抽取5～6個(gè)科室的處方和病歷，藥師帶領(lǐng)受援藥師點(diǎn)評(píng)分析其合理性，針對(duì)存在問題提出改進(jìn)意見或建議，反饋給臨床科室。對(duì)提出的不合理用藥問題連續(xù)兩次以上未更改的上報(bào)醫(yī)院紀(jì)委，由書記找相關(guān)負(fù)責(zé)人談話。點(diǎn)評(píng)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》、《桑福德抗微生物治療指南》[3]、各類疾病治療指南進(jìn)行等。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 比較藥師對(duì)口支援前后抗菌藥物合理使用各項(xiàng)考核指標(biāo)的完成情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel2019統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各年度數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、計(jì)算和排序。

2 結(jié)果

門、急診抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率、門、急診患者抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物總金額占藥品總金額的百分率、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)比藥師支援之前有所下降，其中住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯下降，從60.63 DDD/100人×天下降至42.63 DDD/100人×天。具體見附表。

附表 藥學(xué)對(duì)口支援前后抗菌藥物臨床應(yīng)用考核指標(biāo)及同比下降情況

3 討論

3.1 影響受援醫(yī)院抗菌藥物考核指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的因素分析

3.1.1 缺乏藥學(xué)專業(yè)人才 受援醫(yī)院-灤平縣醫(yī)院建于1948年，是灤平縣唯一一家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院。設(shè)22個(gè)臨床科室及8個(gè)醫(yī)技檢查科室。醫(yī)院年門、急診人次達(dá)到16.5萬人次，年住院患者1.3萬人次。藥劑科分為門診藥房、中藥房、病區(qū)藥房，西藥庫、中藥庫、材料庫等部門。共有在職員工28人，其中調(diào)劑員6人，藥師12人，主管藥師8人，副主任藥師2人。26人主要從事藥品調(diào)劑、管理工作，主任和一名主管藥師兼職藥事管理工作和臨床藥學(xué)工作。工作量大，藥學(xué)專業(yè)人才少，限制了抗菌藥物管理工作開展。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物知識(shí)缺乏 支援藥師在點(diǎn)評(píng)使用抗菌藥物的處方和病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則、用法用量等知識(shí)未及時(shí)更新，使用上存下以下問題：I類切口手術(shù)圍手術(shù)期無指征預(yù)防使用抗菌藥物，I類切口手術(shù)預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不適宜-術(shù)前不用藥術(shù)后才開始使用；抗菌藥物使用劑量大，沒有考慮感染的嚴(yán)重程度，均使用說明書推薦的最大劑量；抗菌藥物使用頻次不合理，所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均使用一日兩次，沒有考慮到該類藥物PK/PD特點(diǎn)；通過存在問題藥師發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生缺乏抗菌藥物使用相關(guān)知識(shí)，這也是導(dǎo)致受援醫(yī)院抗菌藥物不合理使用的重要因素之一。因此支援藥師針對(duì)醫(yī)生、藥師、護(hù)士、管理人員開展不同層面的培訓(xùn)，提高醫(yī)生專業(yè)水平，轉(zhuǎn)變使用觀念，逐漸改變用藥習(xí)慣。

3.2 藥學(xué)對(duì)口支援工作取得效果 通過采取培訓(xùn)，處方與病歷點(diǎn)評(píng)與反饋，藥師深入臨床科室指導(dǎo)，考核指標(biāo)公示等措施，2019年1～8月份抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)考核指標(biāo)較2018年同期相比下降，尤其是抗菌藥物使用強(qiáng)度下降明顯，逐漸達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生健康委規(guī)定的要求。取得這樣的效果與醫(yī)院管理部門對(duì)支援藥師工作的重視、支持與認(rèn)可密不可分。在支援過程中支援藥師與院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、科室主任及臨床醫(yī)生、藥師廣泛交流征求意見，根據(jù)意見和需求制定工作內(nèi)容。工作中始終堅(jiān)持以自主發(fā)展為主、支援為輔的原則，帶領(lǐng)藥師一起點(diǎn)評(píng)處方和病歷，遇到問題指導(dǎo)其查閱指南和專業(yè)資料，注重培養(yǎng)基層藥師能力，穩(wěn)步提高灤平縣醫(yī)院抗菌藥物合理使用的水平，為對(duì)口支援工作的可持續(xù)發(fā)展打下良好基礎(chǔ)。在這個(gè)過程中也使基層藥師逐漸了解到醫(yī)院藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型的迫切性，使醫(yī)院管理部門認(rèn)識(shí)到藥學(xué)部門開展臨床藥學(xué)和藥事管理工作的重要性。

3.3 藥學(xué)對(duì)口支援的必要性 習(xí)近平在《在中央扶貧開發(fā)工作會(huì)議上的講話》指出“東西部扶貧協(xié)作和對(duì)口支援要在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，向教育、文化、衛(wèi)生、科技等領(lǐng)域合作拓展，貫徹“五位一體”總體布局要求。醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)口支援工作是一項(xiàng)符合中國(guó)特色的舉措，不僅能夠充分調(diào)動(dòng)大醫(yī)院的人才與技術(shù)優(yōu)勢(shì)，還促使受援醫(yī)院在人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)進(jìn)步、隊(duì)伍管理等方面得到顯著提高[4]。一直以來醫(yī)療對(duì)口支援工作中，醫(yī)院的臨床科室比較受重視，針對(duì)藥學(xué)部門的支援的活動(dòng)非常有限。此次安排藥學(xué)人員也是應(yīng)受援醫(yī)院的要求?，F(xiàn)階段基層醫(yī)院越來越重視合理用藥，醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求也越來越迫切，藥學(xué)對(duì)口支援工作逐漸成為受援的醫(yī)院的一項(xiàng)重要需求，給藥師提供了新的挑戰(zhàn)和機(jī)會(huì)，藥師應(yīng)緊緊抓住機(jī)會(huì)，根據(jù)受援醫(yī)院需求開展工作，同時(shí)起到紐帶的作用，幫助兩家醫(yī)院藥學(xué)部門建立聯(lián)系，形成持續(xù)、長(zhǎng)效的對(duì)口支援機(jī)制。只有這樣才能夠保證對(duì)口支援工作管理的持續(xù)、有效開展，以利于支援醫(yī)院根據(jù)受援醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)，有計(jì)劃、有步驟地從技術(shù)、人員等方面進(jìn)行援助。

醫(yī)療對(duì)口支援是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)，不僅是新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的具體舉措。藥學(xué)對(duì)口支援工作在醫(yī)療技術(shù)對(duì)口支援工作中的作用越來越重要，不僅提高了受援醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平，提升了藥師在醫(yī)院的影響力，同時(shí)也使支援藥師的管理能力、協(xié)調(diào)組織能力、專業(yè)能力等方面得到提高。