王琴曉 林 希 孫曉妙 楊思思 陳海迎 水旭娟

胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一,是病理狀態(tài)導致的胎兒生長潛力低下。FGR在我國發(fā)生率平均為6.39%，是胎兒重要并發(fā)癥之一[1]。病死率約為正常發(fā)育胎兒的6～10倍，是除胎兒機構(gòu)畸形外導致圍生兒死亡的最重要原因[2]。FGR的預測、預防和治療方法都極其有限，是最應(yīng)該被關(guān)注的胎兒疾病[3]。目前診斷主要結(jié)合詳細的病史、按時的體格檢查和定期的超聲檢查。近年來彩色多普勒超聲廣泛用于產(chǎn)科中，對于胎兒血流動力學監(jiān)測起到非常重要且有意義的效果。本研究選取的病例組對象為晚發(fā)型FGR胎兒，即妊娠32周之后首次診斷的FGR，目的是探究多血管多血流參數(shù)綜合評估在孕晚期FGR胎兒和正常發(fā)育胎兒中的診斷價值，并比較兩組妊娠結(jié)局，為臨床提供重要幫助，提高新生兒出生質(zhì)量[4]。

資料與方法

1.分組和一般資料：選擇2019年1～12月溫州市人民醫(yī)院產(chǎn)檢的孕晚期32～40周孕婦為研究對象。采用與臨床結(jié)合、相互對照的方法，67例經(jīng)臨床及超聲確定的FGR孕婦為病例組，再隨機選擇75例宮內(nèi)健康發(fā)育孕婦為對照組，病例組年齡22～46歲，平均年齡29.10±4.45歲，孕周32～40周，平均孕周35.90±2.10周；對照組年齡25～39歲，平均年齡29.55±3.65歲，孕周32～40周，平均孕周35.83±2.17周，兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有良好的可比性。所有孕婦均為單胎，未合并胎兒結(jié)構(gòu)及染色體異常，無妊娠合并癥，無胎盤異常，無不良習慣。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核并批準允許實施(倫理學編號：2019-29)。

2.儀器與方法：(1)超聲檢查儀器：采用美國GE公司 Voluson E8彩色超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.5～5.0MHz。(2)二維超聲檢查：孕婦取仰臥位，平靜呼吸，選取胎兒各標準切面測量胎兒生長情況相關(guān)指標，包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨、肱骨，用儀器自帶軟件估測胎兒體重及孕周，并與孕婦對應(yīng)孕周胎兒體重及實際孕周相對比。(3)各血流參數(shù)檢測：彩色多普勒超聲主要測定胎兒臍動脈(umbilical artery，UA)、大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、靜脈導管(ductus venosus，DV)的各項血流參數(shù)，均參照國際婦產(chǎn)超聲協(xié)會ISUOG指南標準[5]。多普勒聲束與血管之間的角度應(yīng)盡量<30°，界面出現(xiàn)5～6個形態(tài)一致、持續(xù)穩(wěn)定的波形后再凍結(jié)測量。(1)UA：取羊膜腔中游離的臍帶段，檢測指標包括搏動指數(shù)(pulsation index，PI)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)、收縮期最大血流速度/舒張末期血流速度(peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D)。(2)MCA：取雙頂徑的標準切面后將探頭向下平移至大腦腳平面取得顱底Willis環(huán)后從近場一側(cè)中段位置以上取樣，檢測指標包括PI、RI、S/D。(3)比較兩組腦胎盤率(cerebroplacental ratio，CPR)：大腦中動脈PI與臍動脈PI比值，即CPR=(MCA-PI)/(UA-PI)。(4)DV：胎兒腹部斜橫斷面，臍靜脈轉(zhuǎn)向門靜脈左支后的微小管狀結(jié)構(gòu)，彩色多普勒可觀察到明亮的血流信號。檢測指標包括心室收縮峰(ventricular systolic peak，S)、心房收縮谷(atrial systolic valley，a)，計算S/a比值。

3.對照兩組妊娠結(jié)局：比較兩組出生后新生兒阿普加(Apgar)評分。

結(jié) 果

1.UA、MCA、CPR比較：病例組有2例出現(xiàn)胎兒UA和MCA舒張期缺如，其余臍動脈PI、RI、S/D比較，病例組高于對照組，大腦中動脈PI、RI、S/D比較，病例組低于對照組，CPR比較病例組低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，詳見表1。

表1 兩組胎兒UA、MCA、CPR血流參數(shù)比較

2.DV比較：兩組胎兒均未出現(xiàn)靜脈導管a波缺失或倒置，靜脈導管S峰流速、a波流速比較，病例組低于對照組，S/a比較病例組高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 兩組胎兒DV血流參數(shù)比較

3.妊娠結(jié)局比較：病例組Apgar評分是7.07±1.11，對照組Apgar評分是8.04±1.01，病例組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

4.各血流參數(shù)指標單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷FGR的效能：采用ROC曲線計算各血流參數(shù)指標單獨及聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積(AUC)，上述參數(shù)的AUC均>0.6，具有一定的診斷價值，結(jié)合診斷的敏感度、特異性及Youden指數(shù)，單個指標中，MCA指標及CPR指標診斷效能較高，而聯(lián)合診斷的AUC、敏感度和Youden指數(shù)都是最高的，特異性也較高，總體的診斷效能最高。各血流參數(shù)指標單獨及聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線詳見圖1，具體診斷效能詳見表3。

圖1 各指標單獨及聯(lián)合使用的ROC曲線

表3 各血流參數(shù)指標單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷FGR的效能

討 論

胎兒生長受限是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，受多重因素影響，使宮內(nèi)胎兒營養(yǎng)及氧供應(yīng)受到影響[6]?？蓪е聝和诘恼J知障礙及成人期疾病的發(fā)生風險增加[7]。早期診斷并實時對FGR胎兒進行合理干預具有十分重大的意義。彩色多普勒超聲是無創(chuàng)性監(jiān)測循環(huán)血流的影像學方法之一，評價也更全面和客觀。采用彩色多普勒超聲檢測孕婦血流動力學變化，可及時反映出異常妊娠的情況[8]。但單一血管單一參數(shù)可能會帶來較大誤差可能，故有研究者建議用多血管多血流參數(shù)來評估FGR胎兒的宮內(nèi)狀況。

UA血流狀況是對胎兒宮內(nèi)生理健康的直接反映，是目前運用最為廣泛的指標。正常隨孕周增大，胎盤阻力下降，臍動脈PI、RI、S/D值減小，而FGR胎兒胎盤絨毛血管分支減少，臍動脈表現(xiàn)為低流高阻狀態(tài)，PI、RI、S/D值增高。因此，胎盤保持充足的血液灌流對胎兒的發(fā)育非常關(guān)鍵[9]。UA舒張期血流缺失或反向提示阻力異常嚴重，表明胎盤血管中超過70%已經(jīng)出現(xiàn)阻塞甚至壞死[10]。本研究病例組有2例出現(xiàn)了UA和MCA舒張期血流缺失，出生后Apgar評分均只有4分，提示胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)明顯異常多普勒超聲表現(xiàn)時，常預示胎兒有嚴重宮內(nèi)缺氧。其余病例組FGR胎兒UA上述值高于對照組，提示FGR孕婦胎盤循環(huán)阻力明顯增大，血流灌注減退。但是UA的血流參數(shù)隨胎兒體位及呼吸改變而變化，假陽性率較高，很多研究者也認為UA多普勒不能單獨用于管理FGR，存在一定的局限性[11]。

MCA血流狀況是用于評估胎兒顱腦血液循環(huán)狀態(tài)和胎兒缺氧較好的輔助指標。正常妊娠時，大腦動脈可調(diào)節(jié)自身的血管阻力保證腦部足夠的血流供應(yīng)[12]。當胎兒慢性缺氧時，產(chǎn)生“腦保護效應(yīng)”，對應(yīng)改變是PI、RI、S/D明顯降低，是胎兒對缺氧的代償反饋機制。張倩[13]提出血流動力學參數(shù)越低，其發(fā)生異常妊娠的概率就越高。此項研究病例組除2例胎兒出現(xiàn)MCA舒張期缺如外，其余胎兒的PI、RI、S/D低于對照組，提示與缺氧時發(fā)生代償效應(yīng)顯著相關(guān)。但當缺氧進一步加重時，MCA阻力進一步增加，此時MCA處于失代償狀態(tài)，此時的腦血流阻力并不能反映胎兒的缺氧程度，反而此時的波形可能與正常波形很相似，這樣的波形及容易對胎兒缺血缺氧評估錯誤[14]。MCA的血流阻力變化隨時期不同難以準確并有效地評估缺氧程度，故需結(jié)合其他血流參數(shù)指標進行評估。

由于UA和MCA均存在各自局限性，有研究者指出聯(lián)合胎兒MCA-PI與UA-PI的比值即腦胎盤血流比(CPR)，用于預測胎兒宮內(nèi)缺氧準確率更高[15]。對于同一孕婦而言，可消除基數(shù)波動的影響，排除共同的外界干擾，從而減少誤差，評估更真實客觀[16]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR胎兒中CPR異常者妊娠并發(fā)癥風險增高4～11倍，這也提示研究CPR指標的重要性[17]。本項研究結(jié)果顯示，病例組胎兒CPR低于對照組，與缺氧時發(fā)生“腦保護效應(yīng)”顯著相關(guān)。更多的研究希望將UA、MCA的多普勒血流頻譜指標和腦胎盤比例(CPR)相結(jié)合，可以幫助判斷胎兒的生長潛力，識別處于風險中的胎兒，提高FGR診斷的準確性[18]。

DV血流狀況是胎兒心功能和整體發(fā)育狀況的反映。正常DV的S峰和a波的波速隨著孕周的增大而增加，且a波上升較快，故S/a降低。而FGR胎兒由于心臟舒張功能減退，靜脈導管回流受阻，血流量減少，S峰和a波流速下降，且a波下降更快，故S/a值增高[19]。此項研究結(jié)果顯示病例組靜脈導管S峰和a波小于對照組，且相比較a波更低，故S/a高于對照組，病例組中有2例出現(xiàn)UA和MCA舒張期血流缺失，而此2例DV血流的表現(xiàn)是S峰和a波指標降低明顯，a波未出現(xiàn)消失和反向，說明DV的血流指標異常是胎兒缺氧晚期的反映。由于DV的參數(shù)指標往往是重癥FGR的反映，還可能會出現(xiàn)短期內(nèi)明顯變異，且容易受胎兒呼吸樣運動、胎兒體位等影響而出現(xiàn)偏差，故不建議單獨用于診斷FGR。

上述指標均可協(xié)助評估FGR預后，但單獨應(yīng)用其中單一指標來診斷或者監(jiān)測FGR無法全面評估胎兒風險而決定分娩時機[20]。采用ROC曲線計算各血流參數(shù)指標單獨及聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能，各指標的AUC均>0.6，具有一定的診斷價值，但診斷的敏感度、特異性及Youden指數(shù)各有優(yōu)劣，UA-PI、UA-RI、UA-S/D的AUC接近，在70%左右，診斷特異性較高，敏感度和Youden指數(shù)不高，總體診斷效能不高。MCA-PI、MCA-RI、MCA-S/D的AUC接近，在85%左右，敏感度和Youden指數(shù)較高，特異性MCA-PI比MCA-RI、MCA-S/D高，總體來講MCA診斷效能較高。就單個指標來講，CPR的AUC最高，接近90%，敏感度、特異性和Youden指數(shù)也較好，是單個指標中診斷效能最高的。DV-S、DA-a、DV-S/a的AUC介于60%～70%，DV-S和DV-S/a的特異性高于DV-a，而DV-a的敏感度高于DV-S和DV-S/a，Youden指數(shù)這3個指標均不高，總體診斷效能也不高。而聯(lián)合應(yīng)用這些指標的AUC為0.956，敏感度為96.9%，特異性為80%，Youden指數(shù)是0.769，聯(lián)合診斷的AUC、敏感度和Youden指數(shù)都是最高的，特異性也較高，總體的診斷效能最高，說明各指標聯(lián)合應(yīng)用診斷FGR胎兒的診斷價值高于單獨檢測，有很好的參考價值。

兩組預后比較，病例組的Apgar評分低于對照組，提示FGR胎兒缺血、缺氧會導致不良妊娠結(jié)局明顯提高，顯著影響新生兒出生質(zhì)量，也威脅到以后的生活質(zhì)量，故對FGR胎兒必須引起足夠的重視，需要彩色多普勒超聲的及時監(jiān)測和評估，選擇最佳的處理方法。

綜上所述，彩色多普勒超聲多血管多血流參數(shù)綜合評估可作為孕晚期FGR胎兒監(jiān)測的敏感指標，為臨床提供重要幫助，尋找最適宜的處理方法，提高新生兒出生質(zhì)量。