張 然 翟建軍 于 飛 徐彩炎 田秀蘭 侯 坤

隨著科學(xué)水平的不斷提高，促使患者盡快康復(fù)已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要目標(biāo)之一。自加速康復(fù)外科(ERAS)理念提出以來，目前已普遍接受并廣泛應(yīng)用于臨床外科科室，發(fā)展為一種卓越的康復(fù)外科理念模式[1]。其中，圍術(shù)期的疼痛管理是ERAS的主要內(nèi)容之一。疼痛是術(shù)后常見的不適癥狀之一，可引起心理焦慮，影響患者的舒適度，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。術(shù)后即刻痛是最難以忍受的疼痛，大部分患者無法耐受，需給予止痛藥物干預(yù)。因此，控制術(shù)后疼痛的關(guān)鍵在于術(shù)后疼痛的早期處理[3]。近年來，雖然關(guān)于術(shù)后疼痛的產(chǎn)生機(jī)制以及圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛方式等都有了深入的研究，但仍未能有效控制術(shù)后疼痛[4～7]。在婦科手術(shù)方面，開腹、陰式手術(shù)等均已有較為有效的鎮(zhèn)痛方式，但腹腔鏡手術(shù)后的疼痛尚缺乏有效控制方式。

羅哌卡因作為新型酰胺類長效局部麻醉藥，通過抑制鈉離子通道阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞從而緩解疼痛，具有鎮(zhèn)痛時間長，血管、胃腸道等不良反應(yīng)小的特點(diǎn)，廣泛用于婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛。本研究旨在探索羅哌卡因切口局部鎮(zhèn)痛用于實(shí)施加速康復(fù)外科的婦科腹腔鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛療效，期待為患者術(shù)后提供一種簡單、高效的鎮(zhèn)痛方式。

資料與方法

1.一般資料：選擇2019年2～12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院婦科收治并實(shí)施ERAS的腹腔鏡手術(shù)患者為研究對象：①年齡20～60歲，體重45～65kg；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級Ⅰ～Ⅱ級；③婦科良性疾病，包括卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤剔除、子宮(附件)切除等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阿片類藥物或解熱鎮(zhèn)痛藥長期服用史；②對羅哌卡因或其他麻醉藥物過敏史；③術(shù)前合并重要臟器疾病，如心臟、肺、腦疾病及精神疾病史。按數(shù)字表法隨機(jī)將患者平均分為A、B、C 3組，即聯(lián)合鎮(zhèn)痛組(羅哌卡因聯(lián)合自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵)、羅哌卡因切口局部浸潤鎮(zhèn)痛組和靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵組，每組各20例。所有患者均在術(shù)前訪視時做ERAS宣傳教育并按照統(tǒng)一的ERAS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行圍術(shù)期管理。本研究經(jīng)過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，并征得患者及家屬的知情同意。

2.ERAS策略：婦科手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生于手術(shù)前1日對入組患者進(jìn)行宣傳教育，向其解釋ERAS相關(guān)理念、標(biāo)準(zhǔn)治療流程、配合方法以及康復(fù)目標(biāo)，同時進(jìn)行必要心理輔導(dǎo)，以獲得患者及家屬的配合。所有入組患者術(shù)前常規(guī)口服對乙酰氨基酚0.5g、無腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1日清流食，術(shù)后早期下床活動及進(jìn)食。

3.麻醉方法與術(shù)中監(jiān)測：進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測患者基本生命體征，建立靜脈通道常規(guī)補(bǔ)液。術(shù)前30min預(yù)防性靜脈滴注抗生素。選擇全身麻醉快速誘導(dǎo)，加壓面罩予吸氧，注射舒芬太尼0.4μg/kg及咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，后分次注射維庫溴銨0.1mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg，手控呼吸3min之后進(jìn)行氣管插管。術(shù)中機(jī)械控制通氣，術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉深度。術(shù)中監(jiān)測并維持患者生命體征在正常范圍。手術(shù)結(jié)束后，停丙泊酚及瑞芬太尼。待患者麻醉蘇醒、各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室。

4.術(shù)后鎮(zhèn)痛方式：①A組：聯(lián)合鎮(zhèn)痛(羅哌卡因切口局部鎮(zhèn)痛+靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵)，即同時采用0.75%羅哌卡因100mg切口局部浸潤鎮(zhèn)痛及靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵，配制方法同C組；②B組：羅哌卡因切口局部浸潤鎮(zhèn)痛，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)生在縫合切口時用0.75%羅哌卡因100mg分別在各切口進(jìn)行局部浸潤阻滯；③C組：自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯50mg+昂丹司瓊8mg+0.9%NaCl溶液共100ml，負(fù)荷劑量為5ml?；颊咦钥貫?毫升/次，正常工作時為2ml/h。

5.評價標(biāo)準(zhǔn)：焦慮評分采用焦慮自評量表(SAS)進(jìn)行評估，焦慮總分于50分以下者為正常，50～60分者為輕度焦慮，61～70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。疼痛評分應(yīng)用視覺模擬評分系統(tǒng)(VAS)進(jìn)行評估。疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)：無痛，記為0分；輕度疼痛，能忍受，記為1～3分；中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受，疼痛記為4～6分；重度疼痛，疼痛難忍，影響睡眠及食欲，記為7～10分。

6.觀察指標(biāo)：①一般觀察指標(biāo)：患者年齡、體重、記錄手術(shù)時間、ASA分級以及手術(shù)方式；②術(shù)前、術(shù)后24h SAS評分；③術(shù)后4、8、12、24、36h VAS。

結(jié) 果

1.一般資料比較：所納入對象60例均依據(jù)美國麻醉學(xué)會(SAS)評定，Ⅰ級27例，Ⅱ級33例。3組患者年齡、體重、手術(shù)方式、手術(shù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 一般資料比較

2.圍術(shù)期焦慮評分比較：3組患者圍術(shù)期焦慮評分術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患者術(shù)后焦慮評分進(jìn)行兩兩比較：A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)；A組與C組、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)，且C組患者評分中位數(shù)及平均秩均較A組及B組高，詳見表2、表3。

表2 手術(shù)前后3種鎮(zhèn)痛方法SAS焦慮評分差異性比較[M(Min，Max)]

表3 術(shù)后3種鎮(zhèn)痛方法SAS焦慮評分差異性兩兩比較

3.術(shù)后疼痛評分比較：3組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分兩兩比較：術(shù)后4、8、24、36h，A組和B組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)，A組與C組、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)，且C組疼痛評分中位數(shù)及平均秩均>A組和B組；術(shù)后12h，A組與B組、A組與C組、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)，且C組中位數(shù)及平均秩>A組，A組>B組，詳見表4、表5。

表4 不同時間3種鎮(zhèn)痛方法VAS差異性比較[M(Min，Max)]

表5 不同時間3種鎮(zhèn)痛方法VAS差異性比較

3組患者術(shù)后疼痛評分(中位數(shù)、平均秩)隨著時間點(diǎn)的變化趨勢是不同的，雖然3組疼痛評分隨時間整體呈下降趨勢，但A、B組術(shù)后疼痛評分整體較C組低，詳見圖1。

圖1 3種鎮(zhèn)痛方式不同時間點(diǎn)疼痛評分比較

討 論

研究表明，腹腔鏡術(shù)后疼痛于術(shù)后4～12h最為劇烈，并在24h后逐漸減輕，達(dá)到中等或輕微程度。此段時間內(nèi)，患者疼痛類型主要為切口部位神經(jīng)性疼痛及炎性疼痛等。神經(jīng)性疼痛主要由于傷害性刺激直接被外周傷害感受器捕獲，通過外周、內(nèi)臟和軀體的Aδ和C類神經(jīng)纖維傳遞到脊髓背角，隨后進(jìn)一步傳入痛覺中樞。炎性疼痛即是手術(shù)局部損傷后，組織細(xì)胞損傷，釋放鉀離子、緩激肽等生物活性因子，進(jìn)而刺激傷害感受器的末梢，形成傷害性傳入沖動，而此沖動由傳入纖維分叉處傳向另一末梢分支時，在外周末梢可釋放P物質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)，導(dǎo)致血管舒張、組織水腫和緩激肽的積累，進(jìn)而形成在傷害性刺激停止后仍存在持久疼痛和痛覺過敏[8]。

在臨床實(shí)踐中，羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，與其他局部麻醉藥不同的是，它具有純左旋結(jié)構(gòu)。羅哌卡因在人體中有效阻斷神經(jīng)纖維上的鈉離子通道，阻止鈉離子的流入，進(jìn)而有效、可逆性地阻滯鈉離子對神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)作用，同時在局部收縮血管及松弛肌肉，起到減輕疼痛的效果。因此，無論是針對神經(jīng)疼痛或炎性疼痛，其都具有控制腹腔鏡術(shù)后疼痛的潛力。另有研究表明，相比于用于鎮(zhèn)痛的其他藥物，如非甾體類抗炎藥和阿片類藥物，羅哌卡因?qū)π难堋⒅袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷等不良作用更小[9,10]。

羅哌卡因在人體的分布率為141，pKa為8.1，其主要代謝途徑是通過芳香羥基化，86%以上的代謝產(chǎn)物可以從尿液中排出[11,12]。羅哌卡因局部浸潤給藥后，患者局部血管出現(xiàn)收縮，導(dǎo)致吸收減慢，藥效時間被延長，最高的時效長達(dá)12h，甚至12h以上，具有鎮(zhèn)痛時間長的優(yōu)點(diǎn)，可有效彌補(bǔ)術(shù)后早期切口疼痛。

羅哌卡因?qū)Σ煌窠?jīng)的阻滯效果具有明顯差異，低濃度羅哌卡因可以實(shí)現(xiàn)感覺-運(yùn)動分離，傷口局部鎮(zhèn)痛效果良好，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[13,14]。有研究表明，對于肝癌肝切除術(shù)或膽囊切除術(shù)后患者，羅哌卡因切口局部浸潤麻醉可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度[15]。有研究表明，對于結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后患者，應(yīng)用羅哌卡因局部傷口浸潤麻醉腸道排氣時間更早，術(shù)后恢復(fù)更快[16]。同時，羅哌卡因脂溶性較低，對人體的運(yùn)動神經(jīng)阻滯強(qiáng)度相對較弱。因此在術(shù)后，患者自主活動能夠更快地恢復(fù)，并且可以及早下床活動，從而明顯縮短患者的住院時間，降低患者的治療費(fèi)用[17～19]。有研究表明，羅哌卡因在乳房切除術(shù)、骨科手術(shù)等術(shù)后局部傷口浸潤麻醉同樣取得了良好的效果[20,21]。在婦產(chǎn)科手術(shù)方面，也有研究表明羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛可明顯減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛[22]。此外，由于羅哌卡因傷口局部浸潤方法實(shí)施過程簡單、操作方便、安全性較高，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛[23]。

焦慮是患者術(shù)后常見的情緒反應(yīng)，與患者的性格、經(jīng)濟(jì)狀況，特別是術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)密切相關(guān)。焦慮自評量表是一種用于評價焦慮的程度以及其在治療過程中變化情況的心理量表。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組患者術(shù)前焦慮評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后焦慮評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。羅哌卡因組、聯(lián)合鎮(zhèn)痛組相比于PCIA組，差異分別有統(tǒng)計學(xué)意義，但其二者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示羅哌卡因切口局部鎮(zhèn)痛或兩者聯(lián)用相比于PCIA，可有效降低術(shù)后患者焦慮情緒。

對于患者術(shù)后疼痛的評估，本研究采用視覺模擬評分法，是臨床常用的評估疼痛強(qiáng)度的評分標(biāo)準(zhǔn)。在本研究結(jié)果中，不同時間點(diǎn)各鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后4、8h，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組與羅哌卡因組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但此兩組與PCIA組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且鎮(zhèn)痛效果更好。術(shù)后12h，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組、羅哌卡因組與PCIA組疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。值得注意的是，此時間點(diǎn)聯(lián)合組與羅哌卡因組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且單用羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更卓越，筆者認(rèn)為可能為樣本量較小出現(xiàn)了偏倚所致，進(jìn)一步原因仍需擴(kuò)大樣本量探究。術(shù)后24、36h，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組、羅哌卡因組與PCIA組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且效果更優(yōu)。同術(shù)后4、8h，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組與羅哌卡因組兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，再次提示12h兩者展現(xiàn)出的差異可能為偏倚所致。上述結(jié)果表明，3組患者術(shù)后疼痛評分隨著時間點(diǎn)的變化趨勢是不同的，聯(lián)合組和羅哌卡因組術(shù)后疼痛評分整體較PCIA組低，鎮(zhèn)痛效果更好。因此，局部應(yīng)用羅哌卡因可明顯緩解全身麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)患者的疼痛。

本研究不足之處在于有些結(jié)果未能達(dá)到預(yù)期，可能與納入樣本量不足、研究時間較短等相關(guān)。此外，個人體質(zhì)對疼痛耐受的不同會影響術(shù)后評分的可靠性，造成偏倚；術(shù)后疼痛具體部位、方式隨時間的變化可能提示婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛的具體類型和機(jī)制，對指導(dǎo)術(shù)后鎮(zhèn)痛有潛在意義，本研究中并未統(tǒng)計，希望在今后的研究中會對此進(jìn)一步優(yōu)化。

綜上所述，局部應(yīng)用羅哌卡因?qū)θ砺樽硐聥D科腹腔鏡手術(shù)后切口疼痛鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效減輕患者焦慮，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，是一種安全可行的鎮(zhèn)痛方式，值得臨床中推廣。