穆利英 吳 昱 孟 帥 杜鳳和 郭彩霞

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的嚴(yán)重類型，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛。盡早進行風(fēng)險評估對于高?；颊叩闹委熍c預(yù)后有重要的臨床價值[1]。SYNTAX評分是2008年歐洲心臟病學(xué)會年會上提出的一種冠狀動脈病變危險分層方法，它根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果對冠狀動脈病變復(fù)雜程度進行系統(tǒng)評分，從而指導(dǎo)臨床治療及判定預(yù)后[2,3]。研究證實，糖代謝紊亂是心血管疾病的重要危險因素，它與冠心病的發(fā)生率明顯升高及不良預(yù)后有關(guān)，并且冠狀動脈病變多為多支或彌漫病變等嚴(yán)重病變[4]。研究表明，輕度糖代謝異常也與冠心病獨立相關(guān)，并且反映了冠心病的復(fù)雜性和嚴(yán)重程度[5,6]。糖化血紅蛋白(HbAlc)反映近2～3個月內(nèi)源性葡萄糖的平均水平，個體內(nèi)變異性低，是診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)同時也是糖尿病患者長期血糖控制的公認(rèn)標(biāo)志物[7]。本研究旨在分析ACS患者HbAlc與SYNTAX評分之間的關(guān)系，探討HbAlc與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度是否相關(guān)。

對象與方法

1.研究對象：選取2019年1～5月筆者醫(yī)院心臟中心重癥監(jiān)護病房住院的ACS患者108例。ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照心肌梗死的第3次全球定義，根據(jù)臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)及心肌標(biāo)志物，將ACS分為ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛。入選標(biāo)準(zhǔn): ①首診為ACS的患者；②于筆者醫(yī)院行冠狀動脈造影確診；③入院后完善實驗室檢查。排除標(biāo)準(zhǔn): ①無法計算SYNTAX評分的患者：包括既往冠狀動脈旁路移植患者、冠狀動脈均衡型或肌橋患者；②活動性感染、慢性炎性反應(yīng)；③嚴(yán)重肝臟、腎臟功能障礙、出血障礙、惡性腫瘤史及各種血液病患者。

2.研究方法：(1)臨床指標(biāo)：收集兩組患者性別、年齡、入院血壓、心率、身高、體重，并計算體重指數(shù)(body mess index，BMI)；采集既往高血壓病史、糖尿病病史、腦血管病病史、冠心病史，吸煙史；記錄冠狀動脈病變支數(shù)及急性冠狀動脈綜合征臨床類型。所有患者禁食水8h后于入院第2天清晨空腹于肘靜脈采血化驗，包括全血計數(shù)[包括平均血小板體積(MPV)，計算粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)]、肝臟功能、腎臟功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHOL)、同型半胱氨酸(Hcy)、估測的腎小球濾過率(eGFR)等生化指標(biāo)，BNP、心肌標(biāo)志物如肌酸激酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnI)等常規(guī)檢查。血細(xì)胞計數(shù)采用全自動血細(xì)胞分析儀，生化指標(biāo)如血脂、肝臟功能、腎臟功能采用日本日立LABOSPECT008型全自動生化分析儀檢測。HbA1c采用雅培ARCHITECT 6200全自動生化免疫分析系統(tǒng)檢測。(2)冠狀動脈造影檢查及SYNTAX評分：所有入選患者住院期間由心內(nèi)科介入醫(yī)生采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)經(jīng)橈動脈入路以Judkins法多體位投影完成冠狀動脈造影檢查。SYNTAX評分的計算由兩名介入醫(yī)生通過回放影像系統(tǒng)，使用網(wǎng)絡(luò)SYNTAX評分計算器對所有發(fā)生管腔狹窄≥50%、血管直徑≥1.5 mm的冠狀動脈病變分別進行評分。使用在線更新版本(2.11)計算SYNTAX評分(http://www.syntaxscore.com)。根據(jù)SYNTAX評分將患者分為兩組，即輕度病變組(SYNTAX評分≤22)和中重度病變組(SYNTAX評分≥23)。

結(jié) 果

1.一般資料：在最初的139例連續(xù)入院的患者中，有31例患者因各種排除性標(biāo)準(zhǔn)而被排除，共有108例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性77例，女性31例，患者平均年齡62.2±13.2歲。108例ACS患者中，合并高血壓70例，糖尿病40例，腦血管病7例，既往冠心病史17例，吸煙61例。冠狀動脈病變嚴(yán)重程度根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，按照SYNTAX評分分為兩組，即輕度病變組(SYNTAX評分≤22)74例，中重度病變組(SYNTAX評分≥23)34例。將兩組患者的一般資料進行比較，兩組患者BMI、高血壓病史、糖尿病病史、腦血管病病史、冠心病病史、吸煙史、CHOL、NLR、MPV、Hcy、eGFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者男性比例、年齡、BNP、HbA1c比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。與SYNTAX評分≤22組的患者比較，SYNTAX評分≥23組患者的HbA1c水平(6.56±1.34 vs 7.50±2.17,P=0.009)顯著升高(圖1)。

圖1 不同SYNTAX評分的ACS患者HbA1c水平比較

2.HbA1c與冠狀動脈病變程度的單因素相關(guān)性分析：經(jīng)Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，年齡(r=0.478,P=0.004)、男性(r=0.231,P=0.015)、BNP(r=0.319,P=0.001)、HbA1c(r=0.235,P=0.016)與冠狀動脈病變的SYNTAX評分間存在相關(guān)性。BMI、高血壓、糖尿病、腦血管病、冠心病史、吸煙、CHOL、NLR、MPV、Hcy、eGFR與SYNTAX評分無相關(guān)性(表2)。

表2 108例ACS患者各指標(biāo)與SYNTAX評分的相關(guān)性分析

3.冠狀動脈中重度病變的多因素Logistic回歸分析:以冠狀動脈中重度病變(SYNTAX評分≥23)作為因變量,將單因素分析有意義的變量，如性別、年齡、HbA1c和BNP及臨床上有意義的指標(biāo)如高血壓、糖尿病、吸煙、BMI、CHOL等作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，年齡(OR=1.119, 95% CI:1.021～1.226,P=0.017)、HbA1c(OR=2.004，95% CI:1.063～3.777,P=0.032)是中重度冠狀動脈病變的獨立預(yù)測因素(P<0.05，表3)。

表3 冠狀動脈中重度病變的多因素Logistic回歸分析

討 論

ACS的致病因素較多，其發(fā)病機制也極為復(fù)雜，主要包括不穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜的淺表糜爛和穩(wěn)定斑塊的纖維帽破裂[8]。研究顯示，冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度與ACS患者臨床預(yù)后有較好的相關(guān)性[9]。SYNTAX評分是一種血管造影分級方法，它綜合冠狀動脈病變的位置、狹窄程度、鈣化及閉塞等解剖特點定量評價冠狀動脈嚴(yán)重程度及復(fù)雜性，并進行危險分層。它評估了病變的數(shù)量和復(fù)雜性，包括是否存在分叉疾病，分叉的類型，曲折和鈣化，能夠充分而全面地反映病變的嚴(yán)重程度[10]。SYNTAX評分越高代表冠狀動脈病變越復(fù)雜，也往往預(yù)示著不良預(yù)后的發(fā)生率越高[11]。由于此評分系統(tǒng)要求有創(chuàng)檢查，計算方法較為復(fù)雜，臨床可操作性欠佳。臨床需要尋找一種非侵入性、簡便的檢測標(biāo)志物來評估冠狀動脈病變程度。研究證實ACS與血糖血脂代謝紊亂具有較強的相關(guān)性，血糖水平升高是促進冠狀動脈粥樣硬化的形成以及進展的重要危險因素[5,12]。

HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白發(fā)生非酶催化反應(yīng)結(jié)合而成的一種不可逆的蛋白糖化產(chǎn)物，積累并持續(xù)于紅細(xì)胞120天生命周期中，代表患者測定前2～3個月的平均血糖水平[13]。它作為糖尿病病情和治療效果監(jiān)測的重要指標(biāo)可廣泛應(yīng)用于臨床糖尿病患者長期療效評估及非糖尿病患者血糖監(jiān)控[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，SYNTAX評分中高分組HbA1c水平顯著高于低分組，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HbA1c水平與ACS患者冠狀動脈粥樣硬化的程度和復(fù)雜性獨立相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)HbA1c初步評估ACS患者冠狀動脈病變程度是可行的，對非糖尿病患者進行簡單的HbA1c實驗室檢測，能夠識別高危人群，是很好的篩查工具，與國外一些研究結(jié)果一致[15]。Arbel等[16]納入226例患有心肌梗死或穩(wěn)定型心絞痛的非糖尿病患者，應(yīng)用SYNTAX評分反映冠心病嚴(yán)重程度進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)HbAlc與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Sahal等[17]在480例接受CAG治療的非糖尿病患者中對HbA1c水平與GENSINI評分反映的冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性進行分析，發(fā)現(xiàn)HbA1c水平與冠心病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

HbA1c與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，可能的病理生理機制分析如下：(1)促進動脈粥樣硬化斑塊的形成和破裂，HbA1c水平增高代表糖基化終產(chǎn)物增多，可通過多種趨化因子促進單核細(xì)胞遷移到血管壁，吞噬氧化LDL-C而形成泡沫細(xì)胞，脂質(zhì)沉積的增加促進動脈硬化斑塊形成。動脈粥樣斑塊主要由脂質(zhì)核心和纖維帽組成，而纖維帽是斑塊穩(wěn)定的重要因素，糖基化產(chǎn)物能夠加快纖維帽中膠原蛋白分解，使斑塊纖維帽變薄，從而促進斑塊不穩(wěn)定甚至破裂[18]。(2)HbAlc 是血糖與血液中血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，它的形成使紅細(xì)胞對氧的親和力下降，導(dǎo)致相應(yīng)器官組織的缺氧，從而損傷血管和心功能[19]。另外，氧自由基的產(chǎn)生和增加引起級聯(lián)炎性反應(yīng)，伴隨的高血糖會促進血小板的激活和聚集，還參與損傷血管內(nèi)皮、加重斑塊部位的免疫炎性反應(yīng)、干擾內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)等一系列促動脈粥樣硬化進程[20]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，在ACS患者中HbA1c水平與SYNTAX評分呈正相關(guān)，可以預(yù)測冠狀動脈狹窄病變的嚴(yán)重程度。在ACS患者中檢測HbA1c水平對于判斷冠狀動脈病變程度、早期識別高危人群、改善預(yù)后有一定的臨床價值。