馬印圖 陳 莉 張 怡 董書文 楊曉亞 王少文 李莉華

母嬰血型不合新生兒溶血病(hemolytic disease of the newborn，HDN)是由于胎兒和孕母之間血型不同而引起的新生兒免疫性溶血性疾病，孕期母親體內(nèi)產(chǎn)生了針對胎兒紅細(xì)胞的血型特異性IgG抗體而導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞破壞，造成產(chǎn)后新生兒黃疸、貧血，嚴(yán)重者出現(xiàn)高膽紅素腦病等后遺癥甚至死亡等不良后果。因此，臨床上針對此類新生兒應(yīng)盡早診斷，以利于積極治療。相關(guān)文獻(xiàn)報道，由于HLA基因多態(tài)性和不同的檢測方法之間的差異，母嬰血型不合HDN的發(fā)生率為30%～60%[1，2]。此外，產(chǎn)后新生兒高膽紅素血癥的危重程度與孕婦血清中IgG抗體亞型的含量密切相關(guān)[3]。目前，臨床上主要采用新生兒溶血3項試驗結(jié)合血液生化檢測指標(biāo)進(jìn)行HDN診斷，對其危重程度的評估尚缺乏更加有力的試驗數(shù)據(jù)，筆者采用新生兒溶血3項試驗與微柱凝膠技術(shù)檢測血型抗體IgG亞型的試驗結(jié)果進(jìn)行比較，評價兩種方法的相關(guān)性以及IgG亞型檢測的臨床應(yīng)用價值，為早期精確診斷和精準(zhǔn)干預(yù)治療母嬰血型不合HDN提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)將檢測結(jié)果報道如下。

資料與方法

1.病例資料：2018年7月～2019年7月在筆者醫(yī)院分娩的65例產(chǎn)前血型抗體高效價的孕婦進(jìn)行產(chǎn)后新生兒血型血清學(xué)檢測，其中ABO系統(tǒng)56例，孕婦血清中免疫性抗A(B)效價≥512, Rh陰性孕婦9例，IgG抗D效價≥32，孕婦年齡22～41歲，平均年齡28.5歲，非近親結(jié)婚，無輸血史、過敏史和血液系統(tǒng)病史，分娩后的新生兒送病房進(jìn)行溶血相關(guān)檢測和評估、治療。

2.試劑與方法：2-巰基乙醇(2-Me)、血型試劑和標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞懸液由上海血液生物醫(yī)藥公司提供，凝膠血型卡、抗篩卡及亞型抗體檢測卡、專用離心機(jī)和孵育器由江蘇力博醫(yī)藥生物技術(shù)股份有限公司提供。紅細(xì)胞血型鑒定、抗體篩選及效價測定、溶血3項試驗(直接抗球蛋白試驗、游離抗體試驗、抗體釋放試驗)均嚴(yán)格按照文獻(xiàn)[4]進(jìn)行，HDN的臨床診斷符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[5]。如果母子之間ABO或Rh血型不同，需要進(jìn)一步做抗體篩選和鑒定試驗，排除不規(guī)則抗體的存在，溶血3項試驗的結(jié)果作為診斷HDN的依據(jù)。IgG亞型檢測方法采用文獻(xiàn)報道的微柱凝膠技術(shù)(microcolum gel technology assay,MGTA),以出現(xiàn)“2+”凝集的最高稀釋度為IgG抗體亞型含量的結(jié)果[6]。

3.統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。孕婦血型抗體效價與HDN發(fā)生率之間的關(guān)系采用χ2檢驗，新生兒血型抗體IgG亞型含量檢測結(jié)果以效價的方式表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.孕婦血型抗體IgG效價與HDN的相關(guān)性：對65例高效價孕婦產(chǎn)后新生兒進(jìn)行了血型鑒定，其中母子血型不合的新生兒有60例，5例新生兒ABO血型與母親相同，51例ABO系統(tǒng)不合的新生兒中有31例確診為HDN，發(fā)生率為60.78%，Rh系統(tǒng)9例，其中有7例確診，發(fā)生率為77.78%，新生兒HDN發(fā)生率隨孕母體內(nèi)IgG抗體效價水平升高而上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 27例孕婦血型抗體效價同樣升高，但產(chǎn)后新生兒未出現(xiàn)HDN癥狀，作為對照組，結(jié)果見表1。

表1 60例母子血型不合孕婦產(chǎn)后HDN的發(fā)病情況(發(fā)病例數(shù)/總例數(shù))

2.新生兒溶血3項試驗與HDN的相關(guān)性：新生兒溶血3項試驗對HDN的診斷具有確診作用，本回顧性研究中，60例分娩后母嬰血型不合的新生兒24h內(nèi)進(jìn)行了血液生化指標(biāo)和血常規(guī)檢測，在溶血病3項試驗中，凝集反應(yīng)以陰性(-)和陽性(+)表示，其中抗體釋放試驗最具診斷價值，根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和血生化、溶血3項試驗的檢測結(jié)果，共計有38例母子血型不合高效價孕產(chǎn)婦分娩的新生兒確診為HDN，確診率為63.33%。對于溶血3項試驗均表現(xiàn)出強(qiáng)陽性的患兒提示溶血嚴(yán)重，高膽紅素血癥臨床病情進(jìn)展快，必要時需要換血治療，溶血3項試驗結(jié)果與臨床HDN發(fā)病情況比較詳見表2。

表2 60例新生兒溶血3項試驗結(jié)果與HDN發(fā)病情況[發(fā)病例數(shù)/總例數(shù)(%)]

3.新生兒IgG亞型含量與HDN的相關(guān)性：對60例母嬰血型不合新生兒血清中總IgG和各IgG亞型抗體含量進(jìn)行檢測，分娩后的新生兒有31例發(fā)生了ABO系統(tǒng)HDN,7例Rh系統(tǒng)HDN，血清總IgG含量均值為9.68±0.73g/L，27例未出現(xiàn)HDN癥狀的對照組新生兒血清IgG含量均值為4.97±0.55g/L，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，新生兒體內(nèi)IgG抗體亞型高效價組HDN發(fā)生率為63.33%(38/60)，與正常新生兒發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，結(jié)果見表3。

表3 新生兒血清總IgG以及各亞型檢測結(jié)果比較

4.新生兒溶血3項試驗與血型抗體IgG亞型含量相關(guān)性：在38例經(jīng)溶血3項試驗確診為HDN的患兒中有23例血清中檢出IgG1和IgG2的含量升高, 15例檢出IgG1和IgG3的含量升高,均以IgG1升高為主,患兒及其母親血清中各IgG亞型的含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),新生兒紅細(xì)胞上結(jié)合的IgG亞型抗體越多，高膽紅素血癥的發(fā)病越早，其血清中IgG1和IgG3的含量,尤其是IgG1的含量與血型不合引起的HDN存在較大的相關(guān)性, 其中換血治療的12例(ABO 7例、Rh 5例)重度高膽紅素血癥新生兒體內(nèi)IgG3亞型含量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，結(jié)果見表4。

表4 新生兒溶血3項試驗與體內(nèi)IgG亞型含量的比較

討 論

早期診斷母嬰血型不合HDN對預(yù)防和治療高膽紅素腦病的發(fā)生具有重要意義，新生兒血清膽紅素水平及溶血3項試驗為臨床診斷HDN提供了有力依據(jù)[7，8]。其中直接抗球蛋白試驗(DAT)又稱Coomb′s試驗是臨床診斷自身免疫性溶血性疾病的重要依據(jù)，目的是檢測新生兒紅細(xì)胞上有無不完全抗體以及結(jié)合抗體數(shù)量多少的指標(biāo)，反映孕期胎兒在母體內(nèi)的致敏情況；游離抗體試驗是檢測游離于新生兒血清中的不規(guī)則抗體情況，檢測結(jié)果有利于評估溶血的持續(xù)性和換血治療效果；抗體釋放試驗是判斷新生兒紅細(xì)胞被IgG抗體致敏最敏感和準(zhǔn)確的方法，對HDN具有確診價值。在新生兒溶血3項試驗中，單項DAT試驗陽性而發(fā)生高膽紅素血癥的概率低于DAT和抗體釋放試驗兩項均陽性的新生兒，而新生兒溶血3項試驗均陽性與高膽紅素血癥的發(fā)生具有顯著一致性[9]。然而，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，有些孕產(chǎn)婦產(chǎn)前血型IgG抗體效價很高，產(chǎn)后新生兒溶血3項試驗結(jié)果均呈陽性，但臨床溶血癥狀并不嚴(yán)重，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)與新生兒體內(nèi)IgG亞型的含量有密切關(guān)系。

母嬰血型不合HDN的發(fā)病機(jī)制主要是胎兒紅細(xì)胞表面的血型抗原與母親產(chǎn)生的抗體反應(yīng)而引起的紅細(xì)胞破壞，理論上，胎兒紅細(xì)胞上結(jié)合的抗體越多，溶血破壞的越多，新生兒出現(xiàn)高膽紅素血癥的病程越短、癥狀越重。實際上，紅細(xì)胞溶血的輕重與血型抗體效價、孕母免疫狀態(tài)、胎兒營養(yǎng)狀況和血型物質(zhì)含量等多種因素有關(guān)[10,11]。相關(guān)研究顯示，HDN的危重程度與IgG亞型關(guān)系密切[12，13]。IgG抗體在體內(nèi)含量最多，也是唯一可以通過胎盤屏障的免疫球蛋白，在血清中的濃度高低依次為IgG1>IgG2>IgG3>IgG4，激活補(bǔ)體的能力IgG1>IgG3>IgG2>IgG4。國內(nèi)文獻(xiàn)報道母體內(nèi)IgG1和IgG3的含量,特別是IgG1的含量與ABO系統(tǒng)的HDN密切相關(guān)[14，15]。國外研究顯示，IgG1是Rh系統(tǒng)HDN的主要致病抗體,但病情的嚴(yán)重程度和進(jìn)展與IgG3有直接關(guān)系，提示在分析新生兒溶血試驗結(jié)果的同時，如果檢測到新生兒體內(nèi)IgG1含量也升高，則新生兒受累的可能性較大，若IgG3同步升高，則提示新生兒病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，換血的概率大大提高，如果僅是IgG2和(或)IgG4升高，則新生兒病情輕微，可能不需要過多干預(yù)治療[16]。

基于以上回顧性分析，本研究結(jié)果證實了新生兒溶血3項試驗與體內(nèi)血型抗體IgG亞型具有一定的相關(guān)性。前者對高膽紅素血癥具有診斷價值，但嚴(yán)重程度與體內(nèi)IgG亞型，特別是IgG1和IgG3亞型關(guān)系密切。在臨床實踐中，有必要針對溶血3項試驗陽性的新生兒進(jìn)一步檢測IgG亞型,有助于對新生兒發(fā)生高膽紅素血癥的概率和危重程度進(jìn)行精確判斷，為臨床提供參考，二者聯(lián)合檢測對于早期精準(zhǔn)治療母嬰血型不合HDN具有重要意義，值得臨床實驗室推廣應(yīng)用。