魏 婧 魯建央 魯才娟 吳雅楓 詹 欣 翟洪波

常規(guī)新生兒聽力篩查的普遍開展已經(jīng)在臨床上取得一些成績(jī)。導(dǎo)致耳聾原因很多，其中遺傳因素最常見，占50%～60%[1]。近年來(lái)北京、上海、鄭州等城市紛紛開展新生兒常規(guī)聽力篩查聯(lián)合耳聾基因篩查，發(fā)現(xiàn)耳聾基因篩查可以彌補(bǔ)常規(guī)聽力篩查不能檢出部分遲發(fā)性耳聾的不足。本研究通過調(diào)查杭州市新生兒耳聾基因的熱點(diǎn)突變情況，同時(shí)聯(lián)合傳統(tǒng)新生兒聽力篩查的結(jié)果進(jìn)行分析，為新生兒聽力及耳聾基因聯(lián)合篩查在杭州推廣提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料:以2018年8月～2019年7月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院分娩的1000例足月新生兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月分娩；②出生體重≥2500g；③出生時(shí)新生兒Apgar評(píng)分≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有耳聾家族史(對(duì)于耳聾的孕婦及其伴侶進(jìn)行產(chǎn)前診斷，不包括在此次篩查中)；②出生時(shí)有缺氧窒息、膽紅素腦病等情況；③研究對(duì)象的母親屬近親婚配、孕期有發(fā)熱、有特殊藥物使用史，有遺傳性疾病史。在篩查前均詳細(xì)告知家長(zhǎng)耳聾基因聯(lián)合聽力篩查的相關(guān)知識(shí)，取得同意后簽署知情同意書。

2.耳聾基因篩查：所有新生兒在出生時(shí)采集臍靜脈血2ml或出生后采集足跟血于濾紙卡，晾干后保存并及時(shí)送往基因?qū)嶒?yàn)室，提取DNA，采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)(MALDI-TOF-MS)進(jìn)行檢測(cè)。首先PCR擴(kuò)增目的片段區(qū)域，然后加入多對(duì)特異性引物，進(jìn)行單堿基延伸，再將單堿基延伸產(chǎn)物純化后打質(zhì)譜，根據(jù)不同引物擴(kuò)增產(chǎn)物的質(zhì)荷比不同，來(lái)判斷有無(wú)堿基突變。包括4個(gè)基因20個(gè)位點(diǎn)，分別為GJB2基因(35delG、167delT、176-192del16、235delC、299-300delAT)、GJB3基因(538C>T、547G>A)、SLC26A4基因(281C>T、589G>A、IVS7-2A>G、1174A>T、1226G>A、1229C>T、IVS15+5G>A、1975G>C、2027T>A、2162C>T、2168A>G)及線粒體12S rRNA基因(1494C>T、1555A>G)。

3.常規(guī)聽力篩查：在安靜環(huán)境新生兒熟睡狀態(tài)下，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，用自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)及耳聲發(fā)射判定通過或者不通過[2]。若不通過則于出生后42天進(jìn)行復(fù)篩，復(fù)篩未通過者在出生后3個(gè)月進(jìn)行第2次復(fù)篩，仍不通過者用 ABR 進(jìn)行診斷性聽力檢查，采用ABR法檢測(cè)，>35dBnHL判定為聽力損失。同時(shí)進(jìn)行跟蹤隨訪。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，男、女耳聾基因篩查陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本情況：1000例新生兒中男性512例，其中耳聾基因篩查陽(yáng)性者24例；女性488例，其中耳聾基因篩查陽(yáng)性者17例，男女性別之間耳聾基因篩查陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.921，P=0.337)。

2.常規(guī)聽力篩查結(jié)果:1000例新生兒中85例(8.5%)聽力初篩未通過，85例均進(jìn)行復(fù)篩，二次復(fù)篩未通過24例(2.4%)。

3.耳聾基因篩查結(jié)果:4個(gè)常見耳聾基因突變陽(yáng)性者共41例，突變率達(dá)4.1%。GJB2基因陽(yáng)性者共22例，SLC26A4基因陽(yáng)性者共12例，GJB3基因陽(yáng)性者共4例，線粒體12S rRNA基因陽(yáng)性者共2例，GJB2基因聯(lián)合SLC26A4基因突變1例。本研究中GJB2 c.235delC位點(diǎn)突變率最高(表1)。

表1 41例新生兒耳聾基因突變位點(diǎn)分布聯(lián)合聽力篩查情況(n)

4.耳聾基因與聽力聯(lián)合篩查結(jié)果:1000例新生兒中，耳聾基因與聽力篩查均通過的有947例，耳聾基因與聽力篩查均未通過12例，耳聾基因篩查通過但聽力篩查未通過12例，耳聾基因篩查未通過但聽力篩查通過29例(表2)。

表2 耳聾基因篩查聯(lián)合聽力篩查結(jié)果(n)

5.聽力學(xué)診斷結(jié)果:24例復(fù)篩未通過的患兒進(jìn)行了聽力學(xué)診斷，最終確診7例聽力損失，新生兒先天性聽力損失檢出率為0.7%，其中4例有耳聾基因位點(diǎn)突變。2例重度聽力損失，其中1例ABR閾值左耳95dB、右耳85dB，耳聾基因篩查結(jié)果為GJB2 c.235delC純合突變，1例耳聾基因篩查正常。2例中度聽力損失，ABR閾值雙耳分別為50dB和55dB，耳聾基因篩查分別顯示GJB2c.235delC雜合突變和GJB3 c.547G>A 雜合突變。2例左耳中度聽力損失，ABR閾值55dB，右耳聽力正常，其中1例耳聾基因篩查顯示為GJB2 c.299-300 delAT雜合突變，1例耳聾基因篩查正常；1例右耳中度聽力損失，ABR閾值50dB，左耳聽力正常，耳聾基因篩查正常。

討 論

新生兒聽力損失的發(fā)生率為0.1%～0.3%，在我國(guó)每年約有30000例新增耳聾兒，其中50%～60%的聽力損失與遺傳因素有關(guān)[3]。有研究者對(duì)2007年～2016年10年間關(guān)于中國(guó)新生兒耳聾基因突變情況做Meta分析，得出我國(guó)新生兒耳聾基因突變率最高的依次是GJB2基因、SLC26A4基因、線粒體12S rRNA[4]。本研究發(fā)現(xiàn)耳聾基因突變率的結(jié)果與此文獻(xiàn)相符。傳統(tǒng)的聽力篩查主要是檢測(cè)新生兒耳部功能及耳周結(jié)構(gòu)，需在出生3個(gè)月經(jīng)聽力學(xué)診斷方能確診，往往無(wú)法及時(shí)診斷出病因，進(jìn)而導(dǎo)致語(yǔ)言培訓(xùn)延誤，造成患者因聾致啞，加重家庭負(fù)擔(dān)[5]。因此，在實(shí)施聽力篩查的同時(shí)，可聯(lián)合采用耳聾基因檢測(cè)，有助于盡早發(fā)現(xiàn)聽力障礙患兒，做到早診療、早干預(yù)。

1.GJB2基因：在歐美國(guó)家GJB2基因突變導(dǎo)致了約30%～50%的非綜合性遺傳性耳聾，其為常染色體隱性遺傳，可引起中、重、極重度聽力損失。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)GJB2基因的突變類型超過100種，其位點(diǎn)突變有地域性，在歐美地區(qū)發(fā)生率較高的是35delG，約占70%，而在我國(guó)發(fā)生率較高的是235delC[4,6]。本研究檢出GJB2基因突變22例,其中17例 235delC雜合突變，4例299-300delAT雜合突變,1例235delC純合突變。尚未發(fā)現(xiàn)其他位點(diǎn)的突變，可能與本研究的標(biāo)本量較少有關(guān)，有待于擴(kuò)大樣本量后做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)。雜合突變提示受檢者為攜帶者，一般不發(fā)病，但具有高度的遺傳易感性，2個(gè)GJB2基因雜合突變婚配生育聽力障礙兒童的概率25%，明確患兒的致聾基因型可正確指導(dǎo)成年期婚育。有研究者對(duì)耳聾基因純合突變嬰兒的聽力進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)GJB2 C.235del C和SLC26A4 IVS7-2A>G基因純合突變，嬰兒聽力障礙主要是雙耳嚴(yán)重的聽力障礙，并且在1～3年的隨訪中沒有變化[7]。本研究亦有1例患兒GJB2 delC基因純合突變,經(jīng)聽力測(cè)試為重度聽力損失，結(jié)果二者相互得到了印證，該患兒通過移植電子耳蝸恢復(fù)了聽力。

2.SLC26A4基因:SLC26A4基因突變是引起遺傳性耳聾的第2大原因，與大前庭水管綜合征(LVAS)有關(guān)[8]。LVAS是一種能夠根據(jù)影像學(xué)分類的感音神經(jīng)性耳聾，CT或MRI提示前庭水管或內(nèi)淋巴囊擴(kuò)大。SLC26A4基因突變影響聲音傳遞而導(dǎo)致聽力損失。出生時(shí)可能聽力正常，因輕度碰撞或感冒可造成明顯的聽力下降。SLC26A4基因突變引起的耳聾是常染色體隱性遺傳，其IVS7-2A>G位點(diǎn)突變?cè)贚VAS中最常見[9]。本研究檢出主要是SLC26A4 c.IVS7-2A>G位點(diǎn)突變13例，其中1例為純合突變，聽力學(xué)診斷均通過，仍需提醒家長(zhǎng)早期預(yù)警，密切觀察聽力變化，發(fā)現(xiàn)聽力下降及時(shí)救治，挽救聽力水平。

3.線粒體12S rRNA：耳毒性藥物是引起聽力損失的一個(gè)重要的環(huán)境因素。目前已知的具有耳毒性的藥物超過150種，許多藥物的耳毒性在治療停止后即消失，但氨基糖苷類藥物的使用與永久性聽力損失有關(guān)[10]。線粒體基因的突變作為氨基糖苷類藥物耳毒性母體遺傳的可能基礎(chǔ)，于1989年由Higashi[11]首次提出。編碼線粒體核糖體12S亞基的MT-RNR1基因是氨基糖苷類誘導(dǎo)的非綜合性聽力喪失突變的熱點(diǎn)，且mtDNA 12S rRNA 1555A>G是母系遺傳[12～14]。女性攜帶者可以將這一突變傳遞給下一代的所有子女。本研究中2例線粒體12S rRNA基因1555A>G均質(zhì)突變均通過聽力篩查，仍需向其監(jiān)護(hù)人發(fā)放藥物警示卡片，降低藥物性耳聾的危險(xiǎn)。

4.GJB3基因：GJB3 c.547G>A突變可能會(huì)引起遲發(fā)性聽力損失。由于缺乏充足的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，且很多帶有該突變基因的受檢者的聽力表型正常，所以該致病機(jī)制并不明確[15]。本研究檢出GJB3基因雜合突變4例，其中3例為547G>A突變，1例未通過聽力復(fù)篩且雙耳聽力中度損失。

關(guān)于重度、極重度感應(yīng)神經(jīng)性耳聾主要的解決方案是人工耳蝸植入(cochlear implantation,CI)。CI術(shù)后效果也受諸多因素的影響，其中就包括了致聾基因的類型。目前在全國(guó)范圍內(nèi)也開展了“耳聾基因與CI相關(guān)性”研究。從遺傳性角度看，GJB2、SLC26A4 基因突變患者CI效果較明確，其他耳聾基因突變患者CI效果尚需進(jìn)一步研究[16，17]。新生兒出生后將聽力篩查與常見耳聾基因篩查相結(jié)合，也可以為重度、極重度遺傳性耳聾患兒是否需進(jìn)行人工耳蝸植提供評(píng)估依據(jù)。

目前發(fā)現(xiàn)的耳聾基因近300種，雖然擴(kuò)大篩查的基因及變異位點(diǎn)，能提高檢出率，但納入更多位點(diǎn)也可能會(huì)出現(xiàn)一些變異臨床意義解釋不清的情況。此外擴(kuò)大篩查范圍勢(shì)必增加檢測(cè)成本，對(duì)一些極其罕見的耳聾基因變異進(jìn)行篩查不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，故目前在國(guó)內(nèi)仍以開展常見的耳聾基因篩查為主，對(duì)聽力缺失患兒，若常見耳聾基因檢測(cè)陰性，再擴(kuò)大后續(xù)的檢測(cè)，減少漏診[18]。

綜上所述，本研究通過分析1000例杭州地區(qū)新生兒群體中耳聾基因的攜帶特點(diǎn)及聯(lián)合新生兒聽力篩查結(jié)果，初步建成杭州地區(qū)新生兒耳聾基因突變率信息儲(chǔ)備庫(kù)。在成熟的新生兒聽力篩查的基礎(chǔ)上，融入耳聾基因熱點(diǎn)突變位點(diǎn)的篩查，可以從分子水平上早期發(fā)現(xiàn)和診斷先天性遺傳性耳聾，對(duì)遲發(fā)性耳聾進(jìn)入早期日常聽力保健和安全用藥指導(dǎo)，減少聽力障礙兒童的出生，為兒童聽力保健提供一種新的模式。