蔡昕添 朱 晴 吳 婷 洪 靜 劉莎莎 李南方

高血壓是造成全球疾病負(fù)擔(dān)的主要因素之一。在中國(guó)，高血壓的發(fā)生率已從2004年的19.8%增長(zhǎng)到2010年的30.6%[1]。而在新疆維吾爾自治區(qū)高血壓發(fā)生率約為40.1%，其中男性約為42.1%，女性約為38.4%[2]。而在北疆牧區(qū)，主要由哈薩克族人構(gòu)成的牧民群體因其高鹽、高脂的飲食特點(diǎn)等原因，其高血壓發(fā)生率極高，約為50.3%[3]。因此，高血壓已成為中國(guó)北疆牧區(qū)的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。高血壓的初步診斷較為容易，但長(zhǎng)期不間斷的治療已成為高血壓患者管理的一個(gè)主要問(wèn)題[4]。

列線(xiàn)圖又稱(chēng)諾莫圖，是一種基于多因素回歸分析的圖形計(jì)算工具。它可將多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行整合，然后利用具有刻度的線(xiàn)段在同一平面上按一定比例繪制，從而用以表達(dá)預(yù)測(cè)模型中各變量之間的關(guān)系[5]。與傳統(tǒng)的預(yù)測(cè)評(píng)估方法比較，列線(xiàn)圖可整合更多的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且以可視化的方式呈現(xiàn)，便于使用，因此在臨床實(shí)踐中具有更重要的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值[6]。

目前，國(guó)內(nèi)外暫無(wú)北疆牧區(qū)高血壓人群降壓治療不依從性風(fēng)險(xiǎn)模型相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究針對(duì)北疆牧區(qū)高血壓人群特點(diǎn)，通過(guò)分析Zhang等[7]提供的北疆牧區(qū)高血壓人群臨床資料，分析此類(lèi)患者降壓治療不依從性風(fēng)險(xiǎn)可能存在的影響因素，構(gòu)建并驗(yàn)證預(yù)測(cè)降壓治療不依從性風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型，以輔助臨床評(píng)估患者，選擇更具針對(duì)性的防治措施。

資料與方法

1.研究對(duì)象：本研究所涉及資料均來(lái)源于Zhang等[7]提供的2013年6月～2014年2月于中國(guó)西北新疆維吾爾自治區(qū)針對(duì)北疆牧區(qū)高血壓患者所進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面流行病學(xué)調(diào)查研究。本研究的內(nèi)容與程序已由新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核并批準(zhǔn)(審批號(hào)20130216-134)。本研究采用分層整群隨機(jī)抽樣法，從新疆維吾爾自治區(qū)北部具有牧區(qū)聚居區(qū)的市(縣)中，隨機(jī)抽取一個(gè)。通過(guò)居民的個(gè)人健康評(píng)估記錄和定期隨訪記錄，對(duì)年齡≥18歲的高血壓患者進(jìn)行鑒定，根據(jù)年齡和性別分布，從中隨機(jī)抽取。納入本研究的受試者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②不存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg或已服用降壓藥；④所有受試者自愿參加本次調(diào)查同時(shí)簽署知情同意書(shū)。

2.觀察指標(biāo)：收集患者基本信息，包括年齡、性別、疾病史、體重指數(shù)、腰臀比、腰圍身高比、受教育程度、婚姻狀況、同住親友個(gè)數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓病程、是否購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭年收入、職業(yè)狀態(tài)、高血壓家族史、家中是否自備血壓計(jì)、是否存在高血壓相關(guān)并發(fā)癥及其他慢性病病史。以上信息均由培訓(xùn)合格的調(diào)查人員和社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師分別在受試者家中或衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行面對(duì)面訪談和測(cè)量獲得。

結(jié) 果

1.一般資料：建模組364例，包括依從組245例與不依從組119例。驗(yàn)證組152例，包括依從組93例與不依從組59例。兩組的基線(xiàn)資料見(jiàn)表1。

表1 建模組患者與驗(yàn)證組患者基線(xiàn)資料

2.單因素與多因素Logistic回歸分析結(jié)果：?jiǎn)我蛩豅ogistic回歸分析后結(jié)果顯示，年齡、腰圍身高比、飲酒史、高血壓病程、是否購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)、高血壓家族史、是否自備血壓計(jì)、高血壓相關(guān)并發(fā)癥、家庭年收入與職業(yè)狀態(tài)等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。對(duì)單因素Logistic回歸分析所篩選出的變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。高血壓病程(OR=1.6，95%CI：1.2～2.0)、是否購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)(OR=0.3，95%CI：0.1～0.9)、是否自備血壓計(jì)(OR=0.5，95%CI：0.3～0.9)、高血壓相關(guān)并發(fā)癥(OR=2.0，95%CI: 1.1～3.7)、家庭年收入(OR=0.4，95%CI：0.2～0.7)與職業(yè)狀態(tài)(OR=0.6，95%CI：0.4～0.8)是北疆牧區(qū)高血壓人群降壓治療不依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

3.北疆牧區(qū)高血壓人群降壓治療不依從性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖：根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，繪出北疆牧區(qū)高血壓人群降壓治療不依從性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖，詳見(jiàn)圖1。

4.列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)性能分析：建模組中該模型AUC值為0.775(95%CI：0.723～0.822，圖2A)；驗(yàn)證組中該模型AUC值為0.743(95%CI：0.645～0.810，圖3A)。

圖2 預(yù)測(cè)北疆牧區(qū)高血壓人群降壓治療不依從性風(fēng)險(xiǎn)(建模組)

圖3 預(yù)測(cè)北疆牧區(qū)高血壓人群降壓治療不依從性風(fēng)險(xiǎn)(驗(yàn)證組)

5.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)圖：通過(guò)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)并繪制列線(xiàn)圖模型的校準(zhǔn)曲線(xiàn)進(jìn)一步評(píng)估該列線(xiàn)圖模型的準(zhǔn)確度。建模組(圖2B)和驗(yàn)證組(圖3B)的校準(zhǔn)圖顯示，該預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)曲線(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)均極為接近。其中建模組Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P=0.886；驗(yàn)證組Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P=0.413，均提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

1990～2015年間，由于人口增長(zhǎng)、人口老齡化等因素高血壓的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率約增加了10%[10]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究表明，高血壓仍然是造成全球疾病負(fù)擔(dān)和全球全因病死率的最大單一風(fēng)險(xiǎn)因素，每年導(dǎo)致940萬(wàn)人死亡，2.12億人喪失健康壽命[11，12]。在中國(guó)約有2億人患有高血壓，約占全球高血壓患者總數(shù)的1/5，中國(guó)目前已成為世界上高血壓患者數(shù)量最多的國(guó)家[1, 13]。新疆維吾爾自治區(qū)位于中國(guó)的西北地區(qū)，由于其地域偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后和教育水平低下，其高血壓發(fā)生率位居全國(guó)前列，尤其是在北疆牧區(qū)情況更加嚴(yán)重[14～16]。高血壓作為最常見(jiàn)的慢性病之一，其治療同樣是一個(gè)長(zhǎng)期、不間斷的過(guò)程。堅(jiān)持使用降壓藥是控制高血壓的基石。高血壓患者規(guī)律的降壓治療不僅可顯著降低患者腦卒中和心血管疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)還可以顯著提高其生活質(zhì)量[17]。因此，一經(jīng)確診即對(duì)高血壓患者進(jìn)行治療依從性的預(yù)判，對(duì)不依從風(fēng)險(xiǎn)較高的患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，防止其出現(xiàn)減藥或停藥等情況，對(duì)于有效預(yù)防或延緩高血壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義[18]。本研究通過(guò)對(duì)北疆牧區(qū)高血壓患者體格檢查、問(wèn)卷調(diào)查等資料進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高血壓病程、是否購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)、是否自備血壓計(jì)、高血壓相關(guān)并發(fā)癥、家庭年收入與職業(yè)狀態(tài)均是北疆牧區(qū)高血壓人群降壓治療不依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

如何以量化的指標(biāo)實(shí)現(xiàn)對(duì)北疆牧區(qū)高血壓人群降壓治療不依從性風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化預(yù)測(cè)，仍是一個(gè)醫(yī)學(xué)難題。目前，列線(xiàn)圖已廣泛應(yīng)用于多種疾病的診斷和預(yù)后分析[19，20]。列線(xiàn)圖依賴(lài)于更準(zhǔn)確的量化結(jié)果和對(duì)用戶(hù)友好的可視化界面，以幫助臨床醫(yī)生做出更好的決策[21]。本研究基于高血壓病程、是否購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)、是否自備血壓計(jì)、高血壓相關(guān)并發(fā)癥、家庭年收入與職業(yè)狀態(tài)等6個(gè)方面建立預(yù)測(cè)北疆牧區(qū)高血壓人群降壓治療不依從性風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型，有助于醫(yī)務(wù)人員快速、直觀地評(píng)估北疆牧區(qū)高血壓人群降壓治療不依從性風(fēng)險(xiǎn)的高低，從而選擇更具針對(duì)性的防治措施。

本研究中根據(jù)列線(xiàn)圖模型可計(jì)算出每位北疆牧區(qū)高血壓患者治療不依從性的風(fēng)險(xiǎn)。如北疆牧區(qū)某高血壓患者職業(yè)狀態(tài)為無(wú)業(yè)(得分47.56分)、家庭年收入為8000元(得分94.08分)、無(wú)高血壓相關(guān)并發(fā)癥(得分0分)、家中無(wú)自備血壓計(jì)(得分35.99分)、已購(gòu)買(mǎi)社保(得分50.01分)、高血壓病程為4年(得分43.09分)，則列線(xiàn)圖模型評(píng)分總分為279.73分。對(duì)應(yīng)的該患者治療不依從性的風(fēng)險(xiǎn)為0.61，即北疆牧區(qū)該高血壓患者發(fā)生降壓治療不依從的概率為61%。

然而，本研究仍存在一定局限性。雖然該列線(xiàn)圖的穩(wěn)健性已經(jīng)通過(guò)1000次Bootstrap法檢驗(yàn)得到了廣泛的內(nèi)部驗(yàn)證，但是獨(dú)立的外部驗(yàn)證仍是必不可少的。因此，該模型還需在另一個(gè)獨(dú)立隊(duì)列中得到驗(yàn)證。危險(xiǎn)因素分析可能并沒(méi)有完全覆蓋所有影響治療依從性的潛在因素，一些可能的影響治療依從性的潛在因素沒(méi)有獲得充分的信息，如家庭支持和社會(huì)支持等。

綜上所述，本研究基于高血壓病程、是否購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)、是否自備血壓計(jì)、高血壓相關(guān)并發(fā)癥、家庭年收入與職業(yè)狀態(tài)這6項(xiàng)北疆牧區(qū)高血壓患者治療不依從性的獨(dú)立影響因素，構(gòu)建了預(yù)測(cè)北疆牧區(qū)高血壓患者治療不依從性風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型。該模型具有良好的區(qū)分度與校準(zhǔn)度，能個(gè)體化地實(shí)現(xiàn)對(duì)北疆牧區(qū)高血壓患者治療不依從性風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，可用于指導(dǎo)臨床篩選高風(fēng)險(xiǎn)的患者。