陳 江 賈育松 張立晶 邱瑞瑾 袁巧妹 邸學士 龍水文 商洪才

圍術期是以手術為中心的一個全過程，包括術前、術中及術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止。對于既往存在心血管疾病的患者，術前評估其是否能接受骨科手術，手術風險大小，術中及術后可能會發(fā)生的心血管意外等都是十分必要的。這不僅關系到骨科手術治療的成敗，同時也是關乎患者生命安全及醫(yī)患關系的重要環(huán)節(jié)。本文對骨科圍術期心血管風險評估方法及中醫(yī)藥在此領域的治療運用現(xiàn)狀進行總結闡述。

一、圍術期心血管風險

1.流行病學：由于圍術期的精神緊張、麻醉、疼痛、水電解質(zhì)紊亂、機械刺激等原因導致迷走神經(jīng)興奮，機體處于一種應激狀態(tài)，若患者既往有心血管方面的基礎疾病則更加增加圍術期心血管事件的發(fā)生率。根據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，全球非心臟手術總并發(fā)癥的發(fā)生率為7%～11%，病死率為0.8%～1.5%，其中心臟并發(fā)癥高達42%[1]。脊柱手術中的融合手術手術時間長、術中出血量大，所以圍術期發(fā)生心臟事件相對較多。頸椎前路手術術中切口小、出血少、費時短、操作安全，相對于頸椎后路手術，心臟事件發(fā)生率相對較少。髖膝關節(jié)置換手術術后隱性失血較多，凝血功能激活易形成下肢靜脈血栓，亦有心血管風險，據(jù)研究顯示30天心肌梗死的發(fā)生率為0.3%～0.9%[2]。在存在心臟事件的情況下，圍術期發(fā)生心血管事件會增加住院時間、住院費用和病死率。因此，在圍術期對心血管風險評估至關重要,骨科手術由于其具有創(chuàng)傷相對較大、失血較多等因素，圍術期的心血管風險評估也成為骨科醫(yī)生關注的焦點。

2.危險因素：根據(jù)《2014年ACC/AHA非心臟手術患者圍術期心血管評估和管理指南》將缺血性心臟病、心力衰竭、腦卒中和一過性腦缺血發(fā)作、腎功能不全[肌酐>170μmol/L或肌酐清除率<60ml/(min·1.73m2)]、需胰島素治療的糖尿病納為心臟臨床風險因素[3]。骨科手術屬于中低危手術(心臟風險在1%～5%或<1%)。在脊柱手術中高齡、多節(jié)融合、急性失血性貧血、充血性心力衰竭、電解質(zhì)紊亂和肺循環(huán)障礙是心臟事件發(fā)生的危險因素。Feng等[4]研究發(fā)現(xiàn)，全膝關節(jié)置換術術后常見的并發(fā)癥為心臟并發(fā)癥(27.5%)，BMI≥30.0kg/m2和年齡≥80歲是術后30天發(fā)生并發(fā)癥的重要危險因素。也有研究者提出，在全膝髖置換術后30天發(fā)生心肌梗死的危險因素為年齡>85歲、胰島素依賴型糖尿病、心血管疾病和高膽固醇血癥[2]。有研究表明手術時間段也可增加心血管風險，一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在接受非心臟手術的1641例患者中上午手術和下午手術的PMI[從術前到術后測量的高敏感度心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)濃度≥14ng/L的絕對增加]比較，差異無統(tǒng)計學意義[5]。但在1年隨訪期間發(fā)現(xiàn)，下午手術的患者急性心肌梗死發(fā)生率(上午手術為1.2%，下午手術為4.1%)增加。

趙慧穎等[6]通過多因素回歸分析1286例住院患者，得出非心臟手術圍術期主要心血管事件的獨立危險因素為年齡、冠心病病史、心力衰竭病史、糖尿病病史、腦梗死病史、腎功能不全病史、手術類型、術中出血量和急診手術?；糗妱P等[7]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、既往有心肌梗死病史、術前有不穩(wěn)定型心絞痛、術前心電圖ST-T段改變、術前冠狀動脈病變、術前糖尿病、術前高血壓病、非心臟手術的級別均是圍術期心肌梗死的高危因素,且與圍術期心肌梗死的發(fā)生相關。宋婷婷等[8]研究表明，老年髖部骨折圍術期心力衰竭的獨立危險因素有高齡、心血管系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)(除心血管系統(tǒng)外)疾病數(shù)≥4種、血紅蛋白量降低、電解質(zhì)紊亂、圍術期液體入量大于出量以及美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級超過Ⅲ級。岳偉等[9]研究發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、深靜脈血栓形成、術前ASA評分超過Ⅱ級、糖尿病、肥胖、高血壓、合并心力衰竭是骨關節(jié)置換圍術期發(fā)生不良心血管事件的獨立危險因素。

綜上所述，骨科圍術期發(fā)生心血管風險的危險因素為老年人、既往有心血管疾病及其他內(nèi)科疾病、手術類型、相關檢查及檢驗結果的異常等。

3.圍術期發(fā)生的心血管事件：巴西第3次圍術期心血管評估將急性冠狀動脈綜合征、急性心房顫動、急性心力衰竭、靜脈血栓栓塞作為圍術期心血管的并發(fā)癥[10]。張繼如等[11]研究發(fā)現(xiàn)，具有心血管高危因素的老年患者在圍術期(特別在全身麻醉插管前即刻和術后24h)心血管功能被抑制，容易發(fā)生心肌缺血和心律失常等心血管事件。術前對既往有心血管方面疾病的患者全面評估圍術期發(fā)生心血管的風險，應預備好應對措施，合理地干預，便于患者安全度過圍術期。

二、骨科圍術期心血管疾病風險評估

1.評估方法：用于評估圍術期心血管風險的評估方法先后有危險因素累計分數(shù)評估、臨床風險預測公式、術后30天內(nèi)的術中/術后心肌梗死或心搏驟停的風險計算器、圍術期心血管風險的評估指南。2017年巴西心臟學會在其2013年圍術期評估指南的基礎上再一次更新，將急性冠狀動脈綜合征、胸主動脈不穩(wěn)定的疾病、急性肺水腫、心源性休克、心力衰竭NYHA功能Ⅲ/Ⅳ級、心絞痛CCS功能分級Ⅲ/Ⅳ級、嚴重的緩慢性心律失?；蚩焖傩孕穆墒С?三度房室傳導阻滯，室速)、不受控制的系統(tǒng)性高血壓(血壓>180/110mmHg)、心房顫動伴高心室率(HR>120次/分)、癥狀性肺動脈高壓作為圍術期嚴重的心血管疾病[10]。巴西心臟病學會圍術期心血管評估指南流程圖見圖1。

圖1 巴西心臟病學會圍術期心血管評估指南流程圖

2.評估指標：有研究者提出hs-cTnT、高敏感度血漿肌鈣蛋白I(hs-TnI)可用于監(jiān)測圍術期心血管風險[12]。胡文蘭等[13]回顧性分析行骨科手術、年齡≥50歲的27744例患者，其中0.96%的患者圍術期發(fā)生心肌肌鈣蛋白I(cTnI)升高。陳華兵[14]研究發(fā)現(xiàn)對懷疑冠心病患者或已確診者術前行CTA檢查可評估手術耐受情況。陳航等[15]采用回顧性分析對術前經(jīng)心內(nèi)科會診懷疑或確診冠心病而行128層螺旋CTA三聯(lián)檢查患者28例，得出128 層螺旋CTA三聯(lián)檢查在懷疑或確診冠心病的骨折圍術期患者中具有較高的臨床應用價值，有助于降低圍術期心血管事件。石小軍等[16]對合并心血管疾病擬行關節(jié)置換的患者術前行MPI及CTA檢查，結果顯示MPI檢查結果對手術計劃有明顯影響，而CTA檢查結果對手術計劃無明顯影響。核素心肌灌注顯像是冠狀動脈缺血評價的直接指標，能夠準確預測圍術期冠狀動脈缺血風險及預后，可篩選出需要延遲或禁忌手術的病例，對于臨床手術計劃的取舍具有重要參考意義，有助于降低并發(fā)癥、提高圍術期安全性。最新一項研究顯示MR-proADM可預測圍術期心臟事件的發(fā)生[17]。對有心血管基礎疾病的患者，圍術期應密切監(jiān)測cTnI及心電圖的變化，必要時完善CTA和核素心肌灌注顯像，以全面掌握圍術期心血管疾病情況。

三、中醫(yī)藥對圍術期心血管風險防治的運用現(xiàn)狀

1.中醫(yī)對于圍術期的辨證規(guī)律認識：圍術期患者處于應激狀態(tài)，手術創(chuàng)傷、情志失調(diào)可造成陰陽失衡，影響五臟六腑功能?！叭酥姓撸c氣耳”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)，術中及術后顯性及隱性失血，血為氣之母，血能載氣，必然導致氣的丟失。有部分研究者基于臨床提出了骨科圍術期中醫(yī)辨證規(guī)律。有研究者提出膝骨關節(jié)炎患者圍術期以腎陽虛、腎陰虛為主，術前主要為寒濕阻滯證，術后主要為氣滯血瘀證、脾虛氣滯證、脾腎虧虛證為主[18]。還有研究者提出膝關節(jié)置換術前常見氣滯血瘀證，術后常見氣虛血瘀證[19]。脊髓型頸椎病術前以血瘀證多見，術后血瘀證改善[20]。圍術期患者情緒失調(diào)，這會影響心主神志功能；手術會造成血管損傷和血液丟失，這會影響心主血脈功能，圍術期心的功能受到影響，加之圍術期患者處于氣血虧虛、氣滯血瘀的狀態(tài)，則更加會導致心的功能失調(diào)，從而誘發(fā)或加重心血管疾病?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“心者，君主之官”，心臟的功能失調(diào)，則會導致其他臟腑功能受到影響，圍術期其他臟腑功能失調(diào)也會影響心臟的功能。綜上所述，臨床中仍要遵循中醫(yī)辨證的原則，結合圍術期手術對患者產(chǎn)生的影響，四診合參，合理辨證。

2.中醫(yī)藥在圍術期心血管疾病的運用現(xiàn)狀：有很多研究表明圍術期應用β受體阻滯劑、他汀類藥物可減少心血管事件，但可靠性有待于進一步研究。中醫(yī)藥博大精深，近年來中醫(yī)藥也逐漸用于非心臟手術圍術期來預防心血管風險，可減少心血管事件的發(fā)生?！端貑栠z篇·刺法論》:“正氣存內(nèi), 邪不可干”。有研究者對胃癌圍術期患者進行中藥干預得出圍術期益氣扶正法可增強機體免疫力，使患者更耐受手術[21]。冠心病患者圍術期使用心血管中藥制劑如生脈注射液、參附注射液、復方丹參注射液、紅景天注射液可提高心肌供氧，改善心肌缺血，使心臟相關理化檢查指標趨于好轉，降低心血管風險，提高圍術期的安全[22]。支架置入術患者圍術期使用參元益氣活血膠囊可增加血管內(nèi)皮生長因子，促進骨髓內(nèi)皮祖細胞動員至外周，參與修復損傷的內(nèi)皮和生成新血管[23]。陳武君等[24]研究指出，溫陽利水法結合中藥封包熱敷虛里可使圍術期冠心病心力衰竭患者BNP下降，改善患者心功能。針灸也在圍術期發(fā)揮越來越重要的作用，電針降低圍術期冠狀動脈血管損傷,改善心肌缺血,調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，緩解圍術期的應激狀態(tài)。李惠洲[25]研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎后路手術術前30min及術中經(jīng)皮電刺激內(nèi)關、郄門穴位，可以興奮迷走神經(jīng)而保護心臟。有研究表明圍術期電針內(nèi)關穴可降低冠心病患者IL-1β、IL-6、TNF-α炎性因子，從而保護心肌[26]。由此可見，中藥制劑及針灸應用于圍術期療效顯著，可以保護心肌，固護正氣，使患者更加耐受手術，但目前中醫(yī)藥用于圍術期心血管疾病的報道較少，其具體機制需要進一步研究。

四、展 望

目前，我國骨科手術圍術期心血管風險評估及管理主要參考借鑒國外的方法和指南，國內(nèi)尚未形成一套以中醫(yī)思維為協(xié)同導向的骨科圍術期心血管風險分級標準及辨證干預策略，亟待骨科、心血管及麻醉領域的中西醫(yī)專家學者聯(lián)合攻關，圍繞這一領域積極探索，將中醫(yī)藥理念及技術進一步應用于外科手術圍術期治療，從降低患者圍術期并發(fā)癥，提高術后患者整體平穩(wěn)性及舒適度，術后患者加速康復等方面也有許多待挖掘的優(yōu)勢。進一步加強相關的臨床研究，發(fā)掘骨科圍術期中醫(yī)藥與西藥聯(lián)合用于降低圍術期心血管風險的潛在優(yōu)勢及科學協(xié)同體系將是未來趨勢。

隨著近年來我國骨科手術量呈逐年增加趨勢，廣大患者對手術安全性、圍術期主觀舒適度及術后康復速度等方面都提出了較高的要求，外科治療的理念早已不再局限于做好手術本身。骨科醫(yī)生既要通過精準手術解決骨科病痛，更要考慮手術本身存在的心腦血管風險及可能的并發(fā)癥。盡管當前研究表明中醫(yī)藥相關技術可在圍術期多個層面與西醫(yī)的治療協(xié)同起效，起到改善圍術期患者的不適感，提高手術整體療效的作用。然而目前關于骨科圍術期心血管患者的中醫(yī)辨證與治療尚未形成統(tǒng)一方案。近年來圍繞此領域的報道以中藥注射劑及針灸的療效觀察為多，如何更好挖掘并發(fā)揮中醫(yī)藥在圍術期的優(yōu)勢，讓中醫(yī)藥對心血管的防護作用更好地體現(xiàn)于骨科圍術期這個特殊階段，從而為外科治療保駕護航，是中醫(yī)藥臨床研究者需要進一步思考和解決的問題。