青海紅十字醫(yī)院（810000）霍春霞 謝玲

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）是臨床產(chǎn)科常見疾病，一種特殊的糖尿病類型，患者妊娠前糖代謝正常，或存在潛在的糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病[1]。GDM的發(fā)生與遺傳、胰島素抵抗、不良產(chǎn)科疾病史、肥胖等多因素相關(guān)[2]。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)GDM發(fā)生率約為1%～5%，且呈逐年增高趨勢(shì)[3]。GDM可導(dǎo)致妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、早產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，由于孕婦體內(nèi)環(huán)境的改變，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受到影響，巨大兒、新生兒黃疸、新生兒低血糖及新生兒呼吸窘迫綜合征等圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]。

臨床中，GDM的治療以控制血糖，減少母嬰相關(guān)并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局為主要原則[5]。GDM可通過(guò)控制飲食及運(yùn)動(dòng)等方式對(duì)血糖進(jìn)行控制，臨床效果欠佳，約50%以上的GDM患者血糖無(wú)法得到有效控制[6]。胰島素是臨床治療GDM的常規(guī)藥物，門冬胰島素是臨床常用類型，但單純使用效果欠佳；二甲雙胍是常用的胰島素增敏劑，二者連用可有效提高GDM患者的臨床療效[7]。我院于2018年2月～2019年2月共收治GDM患者108例，采用二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素進(jìn)行治療，旨在為此類患者的臨床治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2018年2月～2019年2月于我院就診的108例GDM患者，所有患者，采用隨機(jī)數(shù)字法按1:1比例隨機(jī)分為觀察組（n=54）與對(duì)照組（n=54）。觀察組，年齡23～39歲，平均（28.68±4.17）歲；孕周30～39周，平均（34.25±3.12）周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。對(duì)照組，年齡24～38歲，平均（29.13±4.05）歲；孕周29～39周，平均（34.47±3.18）周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。兩組患者年齡、孕周和產(chǎn)次均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南》關(guān)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，孕婦空腹、餐后1h、餐后2h的血糖值分別為5.1、10.0和8.5mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述界值；②單胎妊娠；③常規(guī)飲食控制、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)效果欠佳，需要藥物干預(yù)者；④所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前已患有糖尿病者；②孕期未接受正規(guī)孕檢者；③合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、遺傳系統(tǒng)疾病或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；④嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙者；⑤本次研究藥物不能耐受者。

附表1 兩組血糖水平比較（±s）

附表1 兩組血糖水平比較（±s）

注：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，*P＜0.05與治療前比較。

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附表2 兩組血清CysC、Hcy水平比較（±s）

附表2 兩組血清CysC、Hcy水平比較（±s）

注：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，*P＜0.05與治療前比較。

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附表3 兩組并發(fā)癥比較（n,%）

附表4 兩組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局比較（n,%）

1.3 治療方法 兩組患者均給予GDM健康宣教、控制飲食、調(diào)節(jié)飲食習(xí)慣、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)鍛煉等常規(guī)基礎(chǔ)處理。對(duì)照組給予門冬胰島素（丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150073，3ml:300IU）皮下注射，初始注射劑量為0.2～0.3IU/(kgd)，隨后根據(jù)孕婦實(shí)際血糖水平給予2IU劑量加減，注射時(shí)間為晚餐前注射。觀察組在此基礎(chǔ)上，給予二甲雙胍（默克制藥（江蘇）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20170029，0.5g）口服，0.5g/次，2次/d。密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖水平變化，用藥至胎兒出生。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2h血糖（2h plasma glucose，2h PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）血糖相關(guān)指標(biāo)，血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）、同型半胱氨酸（homocystein，Hcy）水平變化。抽取清晨空腹靜脈血5ml，3000r/min離心10min，血清分離；日立7600-010全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血糖水平，免疫比濁法檢測(cè)血清CysC水平，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清Hcy水平。②記錄比較兩組患者妊娠高血壓、低血糖、羊水過(guò)多、早產(chǎn)及酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生率，圍產(chǎn)兒出現(xiàn)巨大兒、新生兒黃疸、新生兒低血糖及呼吸窘迫綜合征等不良結(jié)局的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平比較 治療后，兩組FPG、2h PG、HbAlc與治療前比較均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（附表1）。且治療后觀察組FPG、2hPG、HbAlc水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.017，P=0.000；t=-10.482，P=0.000；t=-6.539，P=0.000）。

2.2 血清CysC、Hcy水平比較 治療后，兩組血清CysC、Hcy水平與治療前比較均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（附表2）。且治療后觀察組血清CysC、Hcy水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.213，P=0.000；t=-4.158，P=0.000）。

2.3 并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥7例（12.96%），明顯低于對(duì)照組的25例（46.30%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=14.388，P=0.000）（附表3）。

2.4 圍產(chǎn)兒不良結(jié)局比較 觀察組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局9例（16.67%），明顯低于對(duì)照組的24例（44.44%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=9.818，P=0.002）（附表4）。

3 討論

妊娠是女性特殊的生理階段，機(jī)體內(nèi)性激素、生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素等分泌增加，機(jī)體對(duì)胰島素抵抗；胰島素分泌需求增加，胰腺需生成大量胰島素以滿足機(jī)體需求。近年來(lái)，隨著人類飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)方式等的改變，GDM發(fā)生率逐年上升。GDM主要由于孕婦機(jī)體胰島素分泌受限，不能代償孕期生理變化，血糖利用度下降，糖代謝異常，脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂，各種急慢性并發(fā)癥隨之出現(xiàn)[9]。孕婦主要以多飲、多食、多尿，體重下降、外陰瘙癢、羊水過(guò)多、胎兒過(guò)大等為主要臨床表現(xiàn)；長(zhǎng)時(shí)間的高血糖紊亂狀態(tài)是導(dǎo)致GDM孕婦并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生的主要因素，因此，血糖控制尤為關(guān)鍵，改善母嬰妊娠結(jié)局，保障生命安全[10]。

臨床中，GDM的常規(guī)非藥物治療主要包括飲食控制及指導(dǎo)鍛煉，臨床效果欠佳，多采用藥物聯(lián)合治療手段進(jìn)行干預(yù)[11]。胰島素是最為常見的血糖控制藥物，促進(jìn)血液中葡萄糖的吸收利用，抑制糖原分解及糖異生，有效降低血糖水平[12]。本研究所用的門冬胰島素是人工胰島素的一種，生物活性高，藥物吸收快，餐后血糖控制效果明顯；但是，機(jī)體的胰島素抵抗現(xiàn)象，削弱了單一藥物臨床療效[13]。二甲雙胍是一種胰島素增敏劑，可有效降低A細(xì)胞胰島素分泌，葡萄糖攝取過(guò)程減慢，促進(jìn)轉(zhuǎn)化為糖原，肝腎等器官的糖原異生被抑制；另一方面，肝臟及肌肉組織對(duì)胰島素的敏感性及葡萄糖利用率增加，體內(nèi)血糖水平下降[14]。第三，二甲雙胍不刺激胰島素B細(xì)胞分泌胰島素，避免低血糖、過(guò)度肥胖等并發(fā)癥，臨床治療安全性較高，且價(jià)格低廉。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組FPG、2hPG、HbAlc均顯著降低，觀察組FPG、2hPG、HbAlc水平均顯著低于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，提示二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素可有效發(fā)揮聯(lián)合作用，多方面協(xié)同控制血糖水平，減少胰島素使用劑量，降低機(jī)體血糖水平及母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

血清CysC、Hcy是臨床中評(píng)價(jià)GDM臨床療效及妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)[16]。血清CysC可促進(jìn)GDM炎癥反應(yīng)發(fā)生，損害機(jī)體血管，抑制Hcy分解酶活性，促使Hcy水平升高，臨床中常被用來(lái)評(píng)估GDM預(yù)后情況及母嬰結(jié)局[17]。Hcy是蛋氨酸中間代謝產(chǎn)物，維持機(jī)體含硫氨基酸動(dòng)態(tài)平衡。GDM患者的高血糖狀態(tài)，患者過(guò)度排尿，水溶性B族維生素及葉酸過(guò)度丟失，Hcy水平升高；Hcy水平升高進(jìn)一步導(dǎo)致胰島素敏感性降低，血糖升高[18]。本研究顯示，兩組血清CysC、Hcy水平治療后均顯著降低，且觀察組血清CysC、Hcy水平均顯著低于對(duì)照組；提示二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素聯(lián)合使用臨床效果更為顯著，Hcy水平下降，胰島素敏感性增加，血糖水平降低，進(jìn)而促進(jìn)GDM病情轉(zhuǎn)歸，母嬰不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，預(yù)后良好[19]。

綜上所述，二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素治療GDM臨床療效顯著，可有效控制血糖水平，降低血清CysC、Hcy水平，改善母嬰妊娠結(jié)局，臨床安全性高，值得推廣應(yīng)用。