廣東省懷集縣人民醫(yī)院（526400）林小棠

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）現(xiàn)已成為國際臨床需要面對的一個公共衛(wèi)生問題，該病有較高的患病率、病死率，主要傳播途徑包括血液、血制品、性接觸以及母嬰等[1][2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，目前全球范圍內(nèi)感染或曾經(jīng)感染HBV者將近20億人，其中轉(zhuǎn)化為慢性HBV攜帶者多達(dá)2.4億人，且每年因慢性乙型肝炎相關(guān)并發(fā)癥死亡者達(dá)到65萬人。拉米夫定、阿德福韋酯是臨床廣泛使用的兩種核苷類藥物[3][4]，其對病毒的復(fù)制及發(fā)展雖有抑制作用，但長期使用耐藥性及安全性問題較為突出，因此近年更多推薦采用恩替卡韋、替諾福韋酯治療[5][6]。為進(jìn)一步明確該兩藥的抗病毒效果，本研究就100例慢性乙型肝炎初治療患者的臨床資料做了相關(guān)分析和比較，具體如下。

1 材料與方法

1.1 材料 選取2017年2月～2019年12月我院收治的慢性乙型肝炎初治患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中相關(guān)判斷依據(jù)，②既往無干擾素或核苷類藥物使用史，③HBV-DNA定量＞200 IU/mL，④患者及家屬對本研究知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心腦/肝腎疾病，②合并其他病毒感染，③處于妊娠期或哺乳期婦女等。按照1∶1比例隨機(jī)歸為兩組，A組50例中，男27例，女23例，年齡26～51（36.5±4.8）歲；B組50例中，男28例，女22例，年齡27～49（37.2±5.1）歲。A、B組的基線資料差異不顯著，P>0.05，有可研究性。

1.2 方法 A組患者予以恩替卡韋分散片（生產(chǎn)商：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：H20100019）口服，每次量取500mg，每日服用1次，持續(xù)治療12個療程（4周/療程）。B組患者予以富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（生產(chǎn)商：天津葛蘭素史克有限公司，批準(zhǔn)文號：H20153090）治療，每次量取300mg，每日經(jīng)口服1次，持續(xù)治療12個療程（4周/療程）。

1.3 評估項目 測定兩組不同用藥階段的肝功能指標(biāo)，主要包括：①天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），②丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），③堿性磷酸酶（ALP）。同時記錄兩組的HBV-DNA水平、轉(zhuǎn)移率以及藥物副反應(yīng)（頭暈、肌酸酶增高等）發(fā)生情況。

附表1 兩組不同用藥階段的肝功能測定結(jié)果比較（x ±s,U/L）

附表2 兩組HBV-DNA水平、轉(zhuǎn)陰率及藥物安全性的記錄結(jié)果比較

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件程序SSPS20.0處理此次研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料由卡方檢測，輸出顯示為率（%）；計量資料使用t檢測以及（±s）的形式描述，P＜0.05，說明有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同用藥階段的肝功能測定結(jié)果用藥前，兩組測定的AST、ALT等各項指標(biāo)值比較差異相當(dāng)，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；用藥后，B組測定的AST、ALT值較A組降低更顯著，ALP值較A組提高更顯著，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。見附表1。

2.2 兩組HBV-DNA水平、轉(zhuǎn)陰率及藥物安全性的記錄結(jié)果與A組比較，B組HBVDNA水平、藥物副反應(yīng)總發(fā)生率降低更明顯，轉(zhuǎn)陰率提高更明顯，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。見附表2。

3 討論

目前，臨床已證實肝硬化、肝細(xì)胞癌的發(fā)生及發(fā)展與HBV感染關(guān)系密切。HBV-DNA在乙型肝炎的慢性發(fā)展過程中有重要的參與，故而針對HBV感染提出的抗病毒方案在治療慢性乙型肝炎、控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生方面意義重大。HBVDNA能夠迅速、大量復(fù)制，其前基因組RNA對DNA可形成反轉(zhuǎn)錄，但在反轉(zhuǎn)錄過程中缺少DNA聚合酶的3’-5’校正功能，很容易使得核苷（酸）類藥物出現(xiàn)耐藥或變異的問題，進(jìn)而導(dǎo)致抗病毒效果下降。因此，最新指南建議在選擇一線抗病毒藥物上，盡可能優(yōu)先考慮恩替卡韋、替諾福韋酯等耐藥屏障較高的藥物[8]。

恩替卡韋屬于環(huán)戊酰鳥苷類似物之一，相關(guān)體外實驗發(fā)現(xiàn)，本品對HBV復(fù)制的抑制作用可在極低濃度下被觸發(fā)，并可有效避免產(chǎn)生細(xì)胞毒性。有臨床實踐顯示，成人每日取0.5 mg恩替卡韋口服后對HBV-DNA的抑制效果優(yōu)于拉米夫定，且初治患者1年耐藥率幾乎為0[9]。而替諾福韋酯是新近研制的一種核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，于2014年才開始引入我國，其在抑制乙肝病毒復(fù)制、控制病情發(fā)展等方面均有明顯的作用，同時對降低轉(zhuǎn)氨酶也有一定的效果，能夠更好地保護(hù)肝臟功能。本品經(jīng)口服后能夠在較短時間內(nèi)轉(zhuǎn)換成不經(jīng)CYP450酶系代謝的活性成分，生物利用度可提升40%，并且長期使用不易產(chǎn)生耐藥性。Ⅲ期臨床實驗發(fā)現(xiàn)，持續(xù)48周使用恩替卡韋、替諾福韋酯對初治患者進(jìn)行抗病毒治療，HBV-DNA不可檢測率依次達(dá)到67%以及76%?？梢钥隙ㄔ搩伤幘哂休^好的抑制肝炎病毒復(fù)制的作用，且替諾福韋酯效果要優(yōu)于恩替卡韋。本研究顯示，A、B組患者經(jīng)治療后各項肝功能指標(biāo)均有不同程度的改善，但B組ALT、AST較A組明顯更低，ALP較A組明顯更高（P均＜0.05），表明替諾福韋酯對患者肝臟功能的改善作用明顯優(yōu)于恩替卡韋。并且B組治療后的HBV-DNA水平降低更明顯（P＜0.05），轉(zhuǎn)陰率明顯更高（P＜0.05），這兩項數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實了替諾福韋酯應(yīng)用于慢性乙型肝炎初治療患者中較恩替卡韋更占優(yōu)勢，能夠更好地控制HBV-DNA復(fù)制，防止肝功能受到進(jìn)一步損害。

長期患病可明顯削弱機(jī)體的免疫功能，加重肝功能損傷，因此抗病毒藥物的安全性問題也是現(xiàn)階段臨床關(guān)注的一個重要指標(biāo)。本研究顯示，B組發(fā)生惡心嘔吐、頭暈等藥物副反應(yīng)的總概率明顯低于A組（P＜0.05），可見與恩替卡韋比較，替諾福韋酯更能夠保障用藥的安全性，相對更適合長期使用，該觀點與尹丹萍等[10]研究相一致。

綜上所述，對慢性乙型肝炎初治療患者使用替諾福韋酯治療，藥物副反應(yīng)較恩替卡韋少，并可明顯改善患者的肝功能，提高轉(zhuǎn)陰率以及降低HBV-DNA水平，可作為今后臨床治療慢性乙型肝炎初治療患者的一種首選藥物。