劉 通，鄭天勝，姬廣林

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000）

ASIS 撕脫骨折是由于劇烈運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致巨大牽引力作用于骨盆骨突的骨化中心而造成撕脫性損傷。臨床上不常見，僅占髖關(guān)節(jié)和骨盆損傷的1.4%［1-2］。發(fā)病平均年齡14.4 歲，且男性多見［3］，青少年在踢足球、跳遠(yuǎn)、快速奔跑等高強(qiáng)度體育賽事中，由于準(zhǔn)備活動(dòng)不足，下肢處于屈膝、屈髖過伸位，縫匠肌的強(qiáng)大收縮力和闊筋膜張肌的少量協(xié)同收縮力，ASIS骨骺受到猛烈牽拉，從而導(dǎo)致撕脫損傷［4］。以往病例顯示單側(cè)撕脫多見，雙側(cè)撕脫較為罕見。臨床表現(xiàn)為髂前部位疼痛、腫脹，局部可有青紫和瘀斑，膝、髖關(guān)節(jié)處于被動(dòng)屈曲位，甚至不能站立，雙髂部壓痛，可觸及骨擦感和游離骨塊［5］，嚴(yán)重移位可致股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征（又稱Bernhardt-Both 綜合癥），表現(xiàn)為大腿外側(cè)感覺障礙［6］。

WHITE［7］等將ASIS 撕脫骨折分為兩類，一類是縫匠肌撕脫骨折，該類國內(nèi)最常見，骨片較小，向前移位，常發(fā)生在短跑時(shí)；另一類是闊筋膜張肌撕脫骨折，骨片較大，向外移位，常發(fā)生在棒球揮棒擊球猛烈旋髖時(shí)。根據(jù)患者受傷史、癥狀體征及骨盆正斜位X線，可明確骨折部位、大小、移位程度，必要時(shí)可行三維CT（圖1）、MRI（圖2）判斷骨折塊的來源、有無潛在的軟組織損傷及骨腫瘤的發(fā)生［8-9］。以往臨床上以保守治療為主，隨著人們對(duì)解剖復(fù)位、康復(fù)的認(rèn)識(shí)，手術(shù)的需求也越來越多［10］。

1 ASIS撕脫骨折的非手術(shù)治療方法

圖1 右側(cè)ASIS撕脫骨折三維CT碎片向前下方脫位

圖2 骨盆軸向T2加權(quán)MRI示右側(cè)ASIS撕脫骨折

主要包括抗炎鎮(zhèn)痛、臥床休息制動(dòng)或外展屈髖位石膏（支具）外固定等方式，常作為輕度移位（≤2 cm）且未出現(xiàn)并發(fā)癥患者的首選［11-13］。以往，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為用丹尼斯-布朗氏架屈髖60°制動(dòng)，4周后開始功能鍛煉，3 月后骨折可獲得愈合［14］。ROSSI 等［1］和SUNDAR 等［15］分 別 對(duì)37 例 和12 例ASIS 撕脫骨折的患者行保守治療，半年后隨訪發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力較傷前無明顯下降，均獲得滿意效果，成功率可達(dá)91%～94%。AKSOY 等［11］提出屈髖70°、屈膝外展石膏（支具）固定的方法，臥床休息5周，骨折塊與髂嵴之間已有較多骨痂生長后下地行走功能鍛煉，也取得了較好效果。徐蘊(yùn)嵐等［12］分別用屈髖外展位臥床制動(dòng)、屈髖位人字石膏固定、屈膝位長腿石膏固定三種方法，成功率達(dá)88%，達(dá)到正?；顒?dòng)平均時(shí)間為8周。保守治療可免除麻醉和手術(shù)之苦，但臥床時(shí)間長，功能鍛煉相對(duì)晚，無法達(dá)到解剖復(fù)位，甚至?xí)绊懲庑魏褪孢m感（患側(cè)ASIS 較健側(cè)隆起，系腰帶時(shí)稍感不適）［16］。KAUTZNER等［2］10例保守組有3例發(fā)現(xiàn)股外側(cè)神經(jīng)支配區(qū)的短暫興奮和疼痛，但都在6周后自行緩解。TEIXEIRA 等［17］通過口服鎮(zhèn)痛藥物和屈髖70°～90°臥床制動(dòng)治療一例15 歲男孩雙側(cè)ASIS 撕脫骨折，3 周后拄拐步態(tài)訓(xùn)練，4 周后擺脫拐杖練習(xí)，6 周后恢復(fù)正常生活。絕大多數(shù)盆腔骨骺撕脫性骨折均可保守成功，但骨折移位＞2 cm，易發(fā)生骨不連，并且治療中的疼痛、感覺障礙、髂嵴高凸、再次撕脫等并發(fā)癥也時(shí)常對(duì)患者的日常生活造成不便［3］。

2 ASIS撕脫骨折的手術(shù)治療方法

非手術(shù)治療雖然在一定程度上能夠減輕臨床癥狀，通過局部制動(dòng)，實(shí)現(xiàn)固定的目的，但并沒有從根本上解決骨折撕脫的問題，隨著病史的延長，很有可能再次出現(xiàn)撕脫，甚至癥狀加重。手術(shù)是治療的有效辦法，并且多數(shù)研究表明手術(shù)療效切確［18-19］。手術(shù)不僅能夠解剖復(fù)位、修復(fù)軟組織損傷、恢復(fù)穩(wěn)定性，還可以減輕無菌性炎癥引起的慢性疼痛，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉［20］。

2.1 手術(shù)指征手術(shù)適應(yīng)癥主要取決于骨折程度、移位距離、骨片大小、患者的工作性質(zhì)和有無嚴(yán)重的并發(fā)癥。競技運(yùn)動(dòng)員急需返回賽場(chǎng)可優(yōu)先考慮手術(shù)治療，以便縮短康復(fù)時(shí)間［5］。DORAL 等［21］和POGLIACOMI 等［22］均認(rèn)為移位＞2 cm 就需要手術(shù)治療，GHANEM 等［23］將范圍縮小到1.5 cm。但如果伴有感覺異常，可能牽拉或壓迫了股外側(cè)皮神經(jīng)，主張?jiān)缙谑中g(shù)解除神經(jīng)壓迫［24］。因此，手術(shù)治療是競技運(yùn)動(dòng)員和碎片脫位較大患者的首選方案，時(shí)機(jī)一般選擇在傷后5～7天進(jìn)行。

2.2 手術(shù)方式解剖復(fù)位、有效的內(nèi)固定、早期下床功能鍛煉是手術(shù)的根本目標(biāo)。手術(shù)內(nèi)固定材料眾多，如克氏針、張力帶鋼絲、縫線、螺釘、鋼板、錨釘，都能起到一定的治療效果。克氏針固定是最早用來治療ASIS 撕脫骨折的方法，雖然操作方便、費(fèi)用低，但存在易旋轉(zhuǎn)、不能對(duì)抗肌肉強(qiáng)力收縮及髖關(guān)節(jié)伸直產(chǎn)生的張力所致克氏針滑移現(xiàn)象和金屬排斥反應(yīng)等缺點(diǎn)［25］，現(xiàn)今很少單獨(dú)使用。

2.2.1 縫線固定劉憲翠等［26］用2#Ethibond 不可吸收縫線治療11例ASIS撕脫骨折患者，術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查X 線示骨折已愈合，隨訪半年療效滿意。Ethibond 線是一種多股編織不可吸收聚酯類縫線，其線體柔軟、組織反應(yīng)小，在體內(nèi)可維持高張力強(qiáng)度，但近期研究顯示Ethibond 材料治療的患者術(shù)后感染率呈增高趨勢(shì)［27］。張進(jìn)初［28］則用可吸收縫線治療ASIS 撕脫骨折25 例，術(shù)后3～5 天屈髖無明顯疼痛后下地，術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查X 線示骨折均達(dá)到臨床愈合，功能恢復(fù)良好，膝髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，未出現(xiàn)感染、延遲愈合、再次移位。可吸收縫線縫扎固定可縮短臥床時(shí)間，減小疼痛程度，并且無需二次手術(shù)，可吸收縫線抗拉力要強(qiáng)于絲線，患者正?；顒?dòng)不會(huì)造成縫線的撕裂和骨片分離。

2.2.2 螺釘內(nèi)固定螺釘包括普通螺釘、空心拉力螺釘、加壓螺釘和可吸收螺釘?shù)?。YIN 等［29］報(bào)道了一名13 歲雙側(cè)ASIS 撕脫骨折（移位2 cm）的短跑運(yùn)動(dòng)員，行切開復(fù)位空心螺釘固定術(shù)后第2天，患者下床部分負(fù)重行走，4 周后開始運(yùn)動(dòng)鍛煉，術(shù)后6 周恢復(fù)了體育活動(dòng)，8 周后復(fù)查X 線提示雙側(cè)骨折完全愈合。但因?yàn)椴±^少，缺乏對(duì)照，隨訪時(shí)間不長而有所爭議。KAUTZNER 等［2］報(bào)道螺釘固定13例較大碎片撕脫的患者，術(shù)后有2例出現(xiàn)異位骨化，1 例疼痛加重，3 例瘢痕愈合，但這些并發(fā)癥均在螺釘取出過程中被移除。單純螺釘固定，術(shù)后患者功能鍛煉時(shí)，肌肉收到強(qiáng)力收縮，螺釘也會(huì)受到向前外側(cè)的張應(yīng)力和向下的拉力，出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、滑脫，加上該年齡段骨化未完全，骨質(zhì)松軟，螺釘頭易陷入其中相對(duì)薄弱的ASIS骨質(zhì)，螺釘?shù)狞c(diǎn)式固定易造成松動(dòng)、移位，甚至骨塊直接從螺帽中套出，骨折塊較小時(shí)甚至出現(xiàn)骨質(zhì)劈裂［30］，因此認(rèn)為螺釘僅適用于骨折塊較大的患者。隨著對(duì)可吸收材料的認(rèn)識(shí)，可吸收內(nèi)固定物20 世紀(jì)80 年代引入臨床［31］。隨著術(shù)式的創(chuàng)新，高彥軍等［32］經(jīng)皮作一1 cm 小切口，手法復(fù)位骨塊，透視滿意后鉆孔攻絲，擰入可吸收螺釘1～2枚，術(shù)后保持屈膝屈髖位，2周后床上練習(xí)屈髖、膝，3 周后下床功能鍛煉，4 周后正常活動(dòng)，隨訪按照以下療效標(biāo)準(zhǔn)：髂部無疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常為優(yōu)；髂部無疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限為良；髂部無疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限為可；髂部疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)重度受限為差［12］。21例患者中療效優(yōu)18例，良3 例，優(yōu)良率可達(dá)100%，該法尤其適用于年紀(jì)偏小的患者?？晌章葆斢兄^好的生物相容性，對(duì)組織刺激小，最終代謝為水和CO2，可完全降解吸收，同時(shí)可吸收螺釘與松質(zhì)骨彈性模量近似，允許骨折端局部微小活動(dòng)，刺激成骨，利于骨折愈合［33］。金屬螺釘需二次手術(shù)取出，從而慢慢被可吸收螺釘取代，但仍存在固定強(qiáng)度不足、遲發(fā)性無菌性炎癥反應(yīng)、價(jià)格高昂等不足。

2.2.3 張力帶內(nèi)固定利用兩枚克氏針分別從骨折處近中、中遠(yuǎn)處，平行鉆入髂骨內(nèi)板，于骨折線3 cm 左右穿出，針尖外露于髂骨內(nèi)板，兩股鋼絲呈“8”字繞經(jīng)兩克氏針針尖部后返回，將鋼絲纏繞于克氏針針體上，拉緊鋼絲對(duì)骨折端加壓。KOSANOVI 等［34］用此方法治療6 例青少年運(yùn)動(dòng)員患者，術(shù)后第1 天下床拄拐行走，6 周后獲得屈髖屈膝獲得滿意效果，最終重返賽場(chǎng)。張力帶原理的提出，將原來的一點(diǎn)或兩點(diǎn)固定改為平面和多維固定，并適用范圍廣，并發(fā)癥明顯少于單純螺絲釘固定［30］。既往以傳統(tǒng)克氏針張力帶固定治療ASIS撕脫骨折，存在克氏針脫落及鋼絲在擰緊過程中及后期鍛煉期間容易斷裂，影響治療效果，為解決以上問題，陳梓鋒等［35］提出用Biofix 拉力螺釘和可吸收縫線形成可吸收張力帶治療10 例ASIS 撕脫骨折患者，術(shù)后屈髖位臥床休息3 周，3 周后下地扶拐行走，6 周后攝片，提示骨折愈合，隨訪3 個(gè)月內(nèi)均達(dá)到骨性愈合，未出現(xiàn)感染、異物反應(yīng)、延遲愈合，功能恢復(fù)良好，膝、髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常。此法既有螺釘?shù)募訅鹤饔?，又能通過螺釘尾部的拉力及可吸收線形成張力帶固定撕脫骨塊，具有無需二期手術(shù)取出、不干擾影像檢查的優(yōu)點(diǎn)，但病例過少不足以排除可吸收材料的遲發(fā)性無菌性炎癥反應(yīng)。李春江［25］進(jìn)一步提出改良張力帶技術(shù)，利用旋轉(zhuǎn)帶孔克氏針，將鋼絲緊密纏繞在克氏針針體，拉緊鋼絲進(jìn)行加壓，術(shù)后31例患者2～3 天后開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，2～3 周后可下地行走，功能恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪1～2 年骨折愈合可達(dá)100%，期間未出現(xiàn)鋼絲松弛的情況。

2.2.4 鋼板內(nèi)固定首先暴露骨折端后屈髖，用巾鉗復(fù)位骨折塊，2 根克氏針臨時(shí)固定，放置重建鋼板松質(zhì)骨螺釘固定，后撤克氏針。容偉雄等［36］通過此方法治療并隨訪18 例患者，平均9 個(gè)月。攝片示3個(gè)月內(nèi)基本上就能達(dá)到骨性愈合，術(shù)后無1例發(fā)生鋼板松動(dòng)以及骨折移位，無1例發(fā)生延遲愈合，功能均恢復(fù)良好，膝、髖關(guān)節(jié)屈伸功能正常。石博文等［37］用星狀鋼板配合螺釘治療12 例患者，隨訪15個(gè)月，優(yōu)良率為91.7%，患者髂部無疼痛、畸形，行走正常，縫匠肌肌力恢復(fù)正常，鋼板可以把單點(diǎn)的應(yīng)力集中分布到一個(gè)比較寬闊的區(qū)域，而且四周棘齒結(jié)構(gòu)可以提高鋼板對(duì)骨質(zhì)的把持力，同時(shí)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，松質(zhì)骨金屬螺釘加齒狀墊圈穩(wěn)定性更強(qiáng)，更抗拔出［38］。但鋼板面積大，異物感強(qiáng)，偶爾會(huì)出現(xiàn)局部不適的情況。

2.2.5 帶線錨釘內(nèi)固定劉江峰等［39］采用帶線錨釘方法治療25例患者，暴露骨折部位，擰入錨釘，使用尾部帶線縫合縫匠肌和部分闊筋膜張肌，術(shù)后隨訪患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，外觀滿意，3 個(gè)月后X 線片均骨性愈合，無錨釘脫出現(xiàn)象，縫匠肌、闊筋膜張肌肌力均V 級(jí)，可參加體育活動(dòng)。帶線錨釘在臨床上用途廣泛，通過編織縫合骨塊所帶的腱組織，可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，用于骨折塊較小的骨折，只是需二次手術(shù)取出［40］。WILLINGER 等［41］提出“五邊形”固定原理，即一種類腱膜固定技術(shù)，使用帶縫線生物錨釘在ASIS 上對(duì)薄片進(jìn)行解剖復(fù)位和壓縮，2 例ASIS撕脫骨折患者臨床效果良好，3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到傷前的運(yùn)動(dòng)水平。帶線錨釘在固定骨折塊的同時(shí)，不僅恢復(fù)了正常肌群關(guān)系，又將張力變?yōu)閴毫?，增加了固定力量，且生物錨釘無需二次取出，早期功能鍛煉、縮短康復(fù)時(shí)間的同時(shí)，對(duì)防止關(guān)節(jié)僵硬、無菌性炎癥有著重要的意義。

3 小結(jié)及展望

上述幾種方法在預(yù)后上各有不同，盡管保守和手術(shù)治療在大多數(shù)情況下都提供了良好的結(jié)果，然而ASIS撕脫骨折保守治療中外固定困難，石膏褲長期固定又易造成壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬，不利于早期功能鍛 煉。在 最 近 的Meta 分 析［19］中，比 較 了475 例＞1.5 cm 的骨骺撕脫性骨折，手術(shù)組和保守組恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間分別是12.6 周和17 周，并且手術(shù)治療組的效果明顯好于保守組。國內(nèi)學(xué)者［42］用可吸收螺釘或鋼絲張力帶治療與屈髖屈膝臥床休息的保守治療分別治療24例和20例患者術(shù)后6周，手術(shù)組58.3%的患兒骨折處完成骨性愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，明顯優(yōu)于非手術(shù)組的35.0%，手術(shù)確保更短的恢復(fù)時(shí)間，不僅解剖復(fù)位骨折，而且修復(fù)軟組織及正常肌群的解剖關(guān)系，恢復(fù)穩(wěn)定性，從而避免無菌性炎癥引起的慢性疼痛不適。

關(guān)于不同手術(shù)方式的對(duì)比研究，郭星等［43］用克氏針或空心釘治療40 例ASIS 撕脫性骨折（較大骨折塊選空心釘；骨折塊較小選用克氏針），術(shù)中2例因在用空心釘進(jìn)釘位置不當(dāng)，致骨折塊崩裂，而改用兩枚克氏針固定，術(shù)后隨訪骨折均如期愈合，如期拆除內(nèi)固定，但對(duì)于骨折塊的大小沒有指出明確的參考值。劉陽等［30］對(duì)比了螺釘內(nèi)固定和克氏針鋼絲形成的張力帶兩種方法治療55例患者，術(shù)后移位發(fā)生率分別是36.8%和11.1%，進(jìn)一步論證了張力帶固定的牢靠性。陳吉冰等［44］分別用雙固定螺釘系統(tǒng)聯(lián)合半螺紋釘固定和半螺紋釘固定等方法，兩組的優(yōu)良率分別是96.67%、76.67%，術(shù)后骨折松動(dòng)的發(fā)生率分別是3.33%、20%。從而認(rèn)為雙固定螺釘系統(tǒng)聯(lián)合半螺紋釘固定可增加穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)治療并發(fā)癥如感染、慢性疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)、感覺障礙等，然而，這也比保守治療相關(guān)的并發(fā)癥要少得多［45］。因此，對(duì)手術(shù)指征的判斷、合理的內(nèi)固定選擇及術(shù)中操作的把握尤其重要。其次，對(duì)于急性骨折伴有移位的手術(shù)方式和保守治療失敗后的延遲手術(shù)方式選擇，仍需對(duì)比研究［46］。

綜上所述，治療方式取決于脫位程度，患者的年齡，以及他對(duì)運(yùn)動(dòng)的要求，最好選用三維CT 來評(píng)估。對(duì)于年齡小、移位≤2 cm 者，可優(yōu)先選用非手術(shù)治療，手術(shù)治療目的是促進(jìn)骨折愈合、功能恢復(fù)，符合近年來提出的快速康復(fù)理論，對(duì)于移位＞2 cm，則根據(jù)骨折程度、骨片大小而定，可吸收張力帶、縫線固定骨折塊較小、粉碎程度較大的患者更為合理，帶線生物錨釘也可適當(dāng)選用；對(duì)于骨折塊較大，粉碎程度小的撕脫骨折可選用可吸收螺釘、空心螺釘固定；技術(shù)條件允許優(yōu)先行微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定，ASIS撕脫骨折的手術(shù)治療仍在發(fā)展，其中微創(chuàng)治療、可吸收材料是重要的研究方向，但具體哪種方法取得療效最佳，仍需對(duì)更多的病例進(jìn)行研究比較，以確定手術(shù)的具體標(biāo)準(zhǔn)，并不斷的追求更高的愈合率、更短的康復(fù)時(shí)間以及更好的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。