郭琴琴，彭小娟，何麗娟，陳 暉，鄧 哲

（深圳市第二人民醫(yī)院急診科/慢性傷口治療中心，廣東 深圳 518035）

慢性傷口一直是傷口護(hù)理中棘手的問(wèn)題，水膠體敷料、泡沫敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料等新型敷料的臨床應(yīng)用使慢性傷口的護(hù)理有了巨大進(jìn)展，它可以使傷口處于一種濕性的愈合環(huán)境，可以吸附過(guò)多的滲液，有些還具有抗感染作用。富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）富含多種生長(zhǎng)因子和白細(xì)胞，能夠促進(jìn)組織愈合并有抗感染能力［1］。我們對(duì)14 例慢性難愈傷口采用PRF 聯(lián)合新型敷料進(jìn)行傷口促愈治療，取得了很好地效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇2018 年10 月至2019 年12 月在我院慢性傷口治療中心就診的14例患者，年齡31～77歲。其中男性8例，女性6例。瘢痕術(shù)后傷口2例，艾灸灼傷傷口1 例，外傷感染傷口2 例，壓瘡傷口3 例，糖尿病傷口5 例，切口脂肪液化傷口1 例。皮膚缺損范圍最小為0.5 cm×1.0 cm，最大為2.0 cm×4.5 cm，均有潛行或管道狀創(chuàng)腔，最深達(dá)3 cm。經(jīng)正規(guī)傷口護(hù)理?yè)Q藥治療≥6 周，傷口仍無(wú)明顯縮小愈合傾向。9 例傷口分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，主要為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。傷口周?chē)つw軟組織無(wú)紅腫、熱、痛等蜂窩組織炎表現(xiàn)。

1.2 治療方法

1.2.1 富血小板纖維蛋白制備依據(jù)創(chuàng)口大小，用負(fù)壓干燥試管在肘靜脈抽取10～40 mL 靜脈血，放置于離心機(jī)套筒中，以250 g、14 min 進(jìn)行離心［2］。離心結(jié)束后靜置5 min，可見(jiàn)血液樣本分3 層，最底層為紅細(xì)胞呈紅色，上層為不含細(xì)胞的血漿，中間層呈淡黃色凝膠。移除上層血漿，在最底層和中間層之間銳性切割分離，注意在中間層保留薄層紅細(xì)胞，此即圓柱狀的PRF凝膠。

1.2.2 傷口清創(chuàng)、促愈治療首次清創(chuàng)時(shí)依次用鹽水—雙氧水—鹽水清潔傷口，采用無(wú)損傷清創(chuàng)法，銳性剪除壞死組織，至創(chuàng)面有少許滲血，再次鹽水清潔傷口。根據(jù)創(chuàng)面創(chuàng)腔情況，將PRF 凝膠切割呈薄片或條狀，置放于創(chuàng)面/創(chuàng)腔內(nèi)，然后外貼新型薄膜敷料或水膠體敷料使傷口處于密封狀態(tài)。每3～5 天換藥更換敷料，鹽水紗清潔傷口并檢查傷口生長(zhǎng)愈合情況。依據(jù)傷口情況，在每次治療后10天左右再次制備PRF，外覆新型敷料封閉進(jìn)行傷口促愈治療。

1.2.3 基礎(chǔ)疾病診療治療前檢測(cè)血壓、肢端血運(yùn)情況，抽血檢驗(yàn)血常規(guī)、血糖、肝腎功能等，多普勒超聲檢查評(píng)估下肢血管通暢情況。本組有6例血壓、血糖明顯異常者請(qǐng)專科會(huì)診治療，所有病例未發(fā)現(xiàn)肝腎功能明顯損害，8 例患者有輕中度貧血，所有病例多普勒超聲提示下肢動(dòng)脈狹窄均不超過(guò)60%，靜脈管腔通暢。

2 結(jié) 果

本組每個(gè)病例施行PRF 聯(lián)合新型敷料傷口促愈治療2～4 次，其中3 例在2 次治療后3 周內(nèi)傷口愈合，7 例在3 次治療后6 周內(nèi)傷口愈合，4 例在4 次治療后8 周內(nèi)愈合。全程未使用全身和外用抗生素。

11 例患者對(duì)治療效果評(píng)價(jià)為滿意，另3 例患者對(duì)治療需要反復(fù)抽血表達(dá)不滿意，認(rèn)為浪費(fèi)了血液。在治療過(guò)程中未發(fā)生暈厥、貧血加重、傷口感染擴(kuò)散等不良反應(yīng)，有1例出現(xiàn)局部皮膚過(guò)敏，在粘貼敷料時(shí)注意避開(kāi)，保持局部干燥。

3 典型病例

男性，47 歲。因左足瘢痕攣縮于2018 年7 月在外院行瘢痕切除松解+植皮術(shù)。術(shù)后遺留兩處創(chuàng)面，經(jīng)換藥治療2 月仍未見(jiàn)明顯縮小。在PRF 聯(lián)合新型敷料治療前，傷口皮膚缺損各約0.7 cm×0.5 cm、1.8 cm×1.5 cm，其中踝前傷口呈竇道狀，深約1.2 cm。經(jīng)過(guò)3 次PRF 聯(lián)合新型敷料促愈治療，傷口于第31天愈合（圖1～圖4）。

圖1 瘢痕術(shù)后換藥2月未愈傷口（治療前）

圖2 自體靜脈血離心后制備PRF凝膠

圖3 第2次PRF聯(lián)合新型敷料治療后8天，傷口縮小一半

圖4 第31天兩處傷口愈合

4 討 論

慢性傷口通常是指接受一個(gè)月以上時(shí)間的正規(guī)治療，傷口仍未出現(xiàn)較為明顯臨床療效，無(wú)愈合傾向［3］。糖尿病、周?chē)芗膊?、物理壓力、營(yíng)養(yǎng)缺乏、感染等是影響傷口愈合的主要因素，而隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程，慢性難愈傷口的患者逐年增多，如何能夠以相對(duì)簡(jiǎn)單、對(duì)患者創(chuàng)傷小的方法加快創(chuàng)面愈合、減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已成為傷口護(hù)理研究熱點(diǎn)。

傳統(tǒng)敷料容易使創(chuàng)面脫水，粘附創(chuàng)面，更換時(shí)易造成機(jī)械損傷，也容易滲透。而新型敷料，如水膠體類、薄膜類、泡沫類、藻酸鹽類、銀離子類，能有效隔絕外界細(xì)菌的侵入，防止感染創(chuàng)面細(xì)菌的傳播，同時(shí)也提供了傷口加速愈合所需的濕潤(rùn)環(huán)境［4-5］。銀離子敷料可在30 min 內(nèi)快速殺滅病菌，且可持續(xù)釋放低濃度銀離子，抑制微生物增長(zhǎng)，殺菌效力持續(xù)3～7 d，可有效抑制代謝毒素的產(chǎn)生，起到了局部抗炎作用［6］。肖禾等［7］等研究顯示，依據(jù)潰瘍不同情況、不同時(shí)期，選擇合適的新型敷料能更好地控制感染，降低換藥頻次至3～7 d更換1次，能加快表皮生長(zhǎng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。高彥華［8］認(rèn)為采用泡沫型敷料治療壓瘡能減少換藥次數(shù)，減輕護(hù)理工作量。但目前的新型敷料本身均不含有誘導(dǎo)組織生長(zhǎng)的物質(zhì)，我們?cè)谂R床傷口護(hù)理中也體會(huì)到，即使沒(méi)有明顯感染、沒(méi)有肢體血管疾病、血糖控制平穩(wěn)，某些傷口生長(zhǎng)愈合依然非常緩慢。

研究證實(shí)血小板在創(chuàng)面修復(fù)方面具有積極作用［9］。富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是第2 代血小板濃縮物，該濃縮物含有血液中利于免疫和愈合的大部分成分，如白細(xì)胞、血小板、細(xì)胞因子等，在促進(jìn)組織修復(fù)方面價(jià)值較為理想［10］。我們對(duì)14 例難愈性傷口采用PRF 聯(lián)合新型敷料治療后發(fā)現(xiàn)，每次換藥時(shí)都可以觀察到傷口愈合的明顯趨勢(shì)，肉芽生長(zhǎng)，創(chuàng)基變紅潤(rùn)，創(chuàng)腔縮小。本組難愈性傷口采用本方法治療后，最短在3 周內(nèi)即完全愈合。PRF 內(nèi)部為疏松三維立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，纖維蛋白支架可誘導(dǎo)細(xì)胞遷移和細(xì)胞增殖，各種細(xì)胞因子緩慢釋放延長(zhǎng)了生長(zhǎng)因子作用時(shí)間［11］。PRF凝膠在創(chuàng)腔內(nèi)可以起到填充作用，我們觀察到，置放于傷口內(nèi)的PRF 凝膠在7～10 d 左右無(wú)法肉眼分辨，被肉芽組織替代，創(chuàng)腔縮小。據(jù)此，我們選擇在第1次治療后10 天左右進(jìn)行下一次PRF 聯(lián)合新型敷料的傷口促愈治療。

PRF內(nèi)大量白細(xì)胞的存在使其具有一定的抗感染和免疫功能［11］。使用PRF 治療時(shí)，傷口無(wú)需反復(fù)用消毒液清潔，一般也不必使用抗生素，傷口滲液、異味逐漸減輕、消除。換藥頻次一般為3～5 d 更換1 次敷料，不要過(guò)度擦拭、沖洗傷口，以免破壞新生組織，周邊皮膚則用醫(yī)用酒精蘸拭清潔。為了使PRF 凝膠中成份盡可能聚集在創(chuàng)面局部，我們采用薄膜型、水膠體型敷料進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋，這樣可以保持傷口生理濕潤(rùn)環(huán)境，也可避免吸濕性敷料的虹吸作用導(dǎo)致有效成份被吸附、去除，降低治療效果。

PRF取于自體，創(chuàng)傷性輕微，聯(lián)合使用新型功能性敷料能明顯改善慢性難愈傷口的愈合能力，不增加傷口護(hù)理的復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)。但由于PRF 取材量有限，難以應(yīng)用于大面積傷口。