張 艷，張宇皓，魯玉鳳，王鳳珍，謝紅英

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

砷化氫（Arsine，AsH3）是一種無(wú)色的帶有大蒜氣味的氣體，一經(jīng)吸入即可迅速的擴(kuò)散并吸收至身體的各個(gè)器官［1］。表現(xiàn)為在數(shù)小時(shí)內(nèi)有腹瀉、腹痛、頭暈、頭痛、畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐及腰酸痛、胸悶等癥狀，呼出氣體成蒜味［2］；救治不及時(shí)可以導(dǎo)致急性重度溶血現(xiàn)象并能夠使肝、腎及其他重要器官出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆性損害，例如發(fā)生急性腎功能衰竭［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)因砷化氫中毒患者的死亡率高達(dá)37.8%［4］，且多為工人在含砷礦的冶煉過(guò)程中無(wú)意吸入砷化氫氣體而導(dǎo)致的中毒［5］。血液凈化治療是臨床危重患者常用的治療方式之一，多項(xiàng)研究顯示［6］，其與血漿置換或血液灌注組合使用，在清除腎-血紅蛋白復(fù)合物及保護(hù)肝腎功能方面具有良好的功效。唐萬(wàn)新等［7］的研究中發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用血液凈化技術(shù)可改善嚴(yán)重急性砷化氫中毒患者的預(yù)后。血液凈化組合模式治療其優(yōu)勢(shì)在于可以整合不同血液凈化治療技術(shù)的特征，最大限度提高患者的治療效果。陳黃等［8］研究的6 例砷化氫中毒病例報(bào)告中表明血漿置換是急性砷化氫中毒早期治療有效的干預(yù)措施。早期行血液凈化組合模式治療，并在此期間配合嚴(yán)密的基礎(chǔ)護(hù)理，能夠有效的幫助患者早日康復(fù)并提高患者的治愈率。本文總結(jié)了我院重癥醫(yī)學(xué)科于2019 年2 月收治的急性砷化氫中毒患者2例，現(xiàn)將救治和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹2 例患者，均為中年男性，在工廠工作時(shí)吸入砷化氫氣體8 h 后逐漸出現(xiàn)口角及四肢麻木，伴頭暈、頭痛、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血，伴胸悶、胸痛、上腹部脹痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?；颊呔霈F(xiàn)解血尿，而后轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：白細(xì)胞，膽紅素、尿素氮及肌酐明顯增高，紅細(xì)胞及血紅蛋白呈下降趨勢(shì)等。根據(jù)《職業(yè)性急性砷化氫中毒的診斷》（GBZ44-2016）［9］，2 例患者均確診為職業(yè)性急性砷化氫中毒。

1.2 治療過(guò)程及轉(zhuǎn)歸病例一：患者入院后無(wú)尿，呼吸困難，意識(shí)障礙，予氣管插管、氣管切開(kāi)、深靜脈置管、纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗，給予呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測(cè)呼吸、血氧、血壓情況。予9 次血漿置換、血液灌流、持續(xù)床旁血液凈化治療及抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科23 天診治，病情穩(wěn)定遂轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)治療，患者腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，停止透析，入院治療共76 天后痊愈出院。見(jiàn)表1。

表1 病例一入院后臨床資料

病例二：患者入院后APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）進(jìn)行性升高，少尿，血紅蛋白進(jìn)行性下降，入院2 天皮膚呈古銅色改變。因病情危重，予以深靜脈置管、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、胸腔穿刺閉式引流、抗感染、護(hù)胃護(hù)肝、激素抗炎、輸血、血液凈化、3 次血液灌流、8 次血漿置換及時(shí)對(duì)癥支持等處理。救治期間患者無(wú)溶血，血色素及凝血功能較前穩(wěn)定，給予脫離呼吸機(jī)，生命體征平穩(wěn)，但仍持續(xù)無(wú)尿，轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)出第3 天患者突發(fā)鼻腔、口腔大量出血，再次轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科救治，為改善凝血功能，采取異體輸血和持續(xù)血液凈化處理，患者病情逐漸穩(wěn)定?；颊呒覍僖筠D(zhuǎn)院，3 個(gè)月后隨訪追蹤，患者已痊愈出院。見(jiàn)表2。

表2 病例二入院后臨床資料

1.3 救治措施

1.3.1 控制溶血患者入院當(dāng)日首劑量給予甲強(qiáng)龍500 mg+0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注，后連續(xù)三天予甲強(qiáng)龍160 mg+0.9%生理鹽水100 mL 靜脈滴注，給藥頻次Q 12 h。RAEL LT 等研究中指出砷化氫可以引起人體中血紅素與紅細(xì)胞膜相互作用并產(chǎn)生溶血［10］；大劑量的激素沖擊療法可及時(shí)阻斷并減輕溶血的進(jìn)展，亦可在早期逆轉(zhuǎn)腎功能的衰竭以防并發(fā)癥的發(fā)生；為改善凝血功能差，選擇異體輸血對(duì)于溶血性休克患者非常重要，需要大量多次的輸血，但由于異體血的抗原可能加重溶血，遂建議輸注洗滌紅細(xì)胞［11］，并嚴(yán)密的觀察患者血象指標(biāo)變化，配合積極及時(shí)的動(dòng)態(tài)處理，可有效的控制患者病情。

1.3.2 血液濾過(guò)+血液灌流患者入院后盡早給予血液濾過(guò)+血液灌流，每次2 h，每次治療間隔8 h，連續(xù)做3 次；第2 天和第3 天，每天治療1～2 次。血液灌流與血液濾過(guò)串聯(lián)使用可以做到治療互補(bǔ)，治療前根據(jù)患者的APTT 值調(diào)整肝素的用量，根據(jù)患者的體重、血壓、電解質(zhì)設(shè)定血液灌流與血液濾過(guò)的參數(shù)。有相關(guān)報(bào)道顯示［12］，血液濾過(guò)+血液灌流是治療急性砷化氫中毒引發(fā)的急性腎功能衰竭的有效措施，中毒6～12 h 內(nèi)為治療最佳時(shí)間，早期血液濾過(guò)可以迅速清除體內(nèi)過(guò)多的代謝物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，改善治療效果并促進(jìn)患者腎功能的恢復(fù)，亦可以減少感染、出血和昏迷等并發(fā)癥，降低患者的死亡率［13］。

1.3.3 血液濾過(guò)+血漿置換患者入院3 天后，連續(xù)行血液濾過(guò)+血漿置換8 天，每天1 次。急性砷化氫中毒并發(fā)急性腎功能衰竭的患者，應(yīng)盡早的進(jìn)行血液濾過(guò)+血漿置換，該組合模式比單項(xiàng)治療措施會(huì)更徹底更快速的清除游離在患者血液中的紅細(xì)胞碎片及砷-血紅蛋白復(fù)合物等，在24 h內(nèi)迅速控制患者的繼發(fā)性溶血。血漿置換的選擇頻率以及交換血漿的量和相關(guān)支持性治療取決于臨床判斷，直到患者的病情穩(wěn)定提示恢復(fù)的跡象（例如：患者由深紅色尿液變?yōu)闇\色且血紅蛋白濃度穩(wěn)定，提示溶血終止）［14］。

1.4 護(hù)理

1.4.1 血液濾過(guò)+血液灌流的護(hù)理血液灌流時(shí)血流速度調(diào)節(jié)在120 mL·min-1左右，防止流量過(guò)大導(dǎo)致患者出現(xiàn)突發(fā)性的低血壓并保證灌流的效果；保持濾出及輸出速度的平衡，行該項(xiàng)操作時(shí)結(jié)合患者的生化指標(biāo)調(diào)整置換液配方，及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)，保證患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，注意尿量變化，安全度過(guò)無(wú)尿期是搶救患者成功的關(guān)鍵及重要階段［15］。嚴(yán)密觀察患者廢液袋內(nèi)液體的顏色，并做好記錄，異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

1.4.2 血液濾過(guò)+血漿置換的護(hù)理保證患者血容量充足，使用血漿分離器將患者體內(nèi)總體血漿分離，比例約1/2～2/3，再將新鮮血漿從中心靜脈輸入，嚴(yán)密觀察患者的血壓變化，保證患者血壓平穩(wěn)。對(duì)清醒患者在治療前進(jìn)行溝通交流，告知其配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，保證血漿置換治療的順利進(jìn)行。

1.4.3 飲食護(hù)理患者胃腸功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者的尿量和每周的血濾次數(shù)給予不同的飲食護(hù)理［16］。鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)液溫度及滴入的速度，防止發(fā)生腹脹和腹瀉，抬高床頭約30°，每4 h 檢查患者胃管是否通暢及胃潴留的情況，防止發(fā)生返流誤吸。患者在少尿及無(wú)尿時(shí)忌食含鉀高的食物及豆制品，鈉鹽控制在1～2 g·d-1。

2 小 結(jié)

急性砷化氫中毒的治療時(shí)機(jī)及治療方式的選擇對(duì)患者的預(yù)后非常重要。2 例急性砷化氫中毒的患者，在吸入砷化氫氣體后有95%以上與體內(nèi)的血紅蛋白快速的融合，形成砷-血紅蛋白復(fù)合物，紅細(xì)胞碎片隨之即引發(fā)瀑布樣的炎癥反應(yīng)，救治不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致多器官的損害甚至衰竭。在運(yùn)用血液凈化組合模式治療，及時(shí)的清除體內(nèi)毒物，多余的水電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)患者肝腎功能的變化，配合密切恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，最終2 例患者均好轉(zhuǎn)出院。急性砷化氫中毒其暴發(fā)的嚴(yán)重性取決于患者所吸入毒物的濃度和及時(shí)就診的時(shí)間。在高危環(huán)境工作的人群若出現(xiàn)異常感受和癥狀時(shí)應(yīng)警惕砷化氫中毒并立即就診，臨床醫(yī)務(wù)人員在明確診斷后應(yīng)分秒必爭(zhēng)做好搶救工作，盡早進(jìn)行血液凈化組合模式治療，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情進(jìn)展，有計(jì)劃針對(duì)性的實(shí)施血液凈化組合模式治療及護(hù)理是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。

砷化氫中毒過(guò)程相對(duì)較隱蔽，作業(yè)人員的安全意識(shí)大多較為薄弱，且砷化氫一經(jīng)呼吸道吸入，早期無(wú)明顯癥狀，直至出現(xiàn)惡心、頭痛、胸悶、尿液性狀改變或皮膚顏色改變才意識(shí)到病情的嚴(yán)重性，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)企業(yè)對(duì)工人工作場(chǎng)所的風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)施高度危險(xiǎn)及特異生物標(biāo)志物的監(jiān)測(cè)［17］，加強(qiáng)作業(yè)人員對(duì)于砷化氫中毒所帶來(lái)的危害意識(shí)，提倡早期的預(yù)防和及時(shí)救治。