劉東東，王立飛，宇堯

(合肥市第三人民醫(yī)院骨科，安徽合肥 230022)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)屬于骨科常見病，具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，大部分患者可經(jīng)保守治療得到緩解，但仍有部分患者必須行手術(shù)治療[1-2]。在微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，傳統(tǒng)開放術(shù)式逐漸被椎間孔鏡下手術(shù)所替代，成為LDH治療的主要微創(chuàng)術(shù)式[3]。但在椎間孔鏡手術(shù)中，椎間孔成形質(zhì)量對(duì)通道放置位置與之后椎管減壓處理、髓核摘除均造成直接影響，屬于手術(shù)成功關(guān)鍵，亦為療效保障。本文以98例LDH患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)皮內(nèi)鏡下2種椎間孔成形術(shù)治療LDH的效果，以期為LDH術(shù)式選擇提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年12月于本院接受治療的98例LDH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍19～88歲；②經(jīng)癥狀觀察及影像學(xué)檢查確診為L3-4、L4-5、L5-S1單節(jié)段以及單側(cè)突出LDH；③接受常規(guī)保守治療時(shí)間≥2個(gè)月，但未見成效；④具有經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔髓核摘除術(shù)適應(yīng)證，并且患者同意手術(shù)；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段LDH；②合并感染性疾病，如腰椎結(jié)核以及椎間盤炎等；③既往有腰椎手術(shù)史，脊柱畸形，側(cè)彎；④合并腰椎滑脫癥、節(jié)段性失穩(wěn)等其他腰椎退行性疾病；⑤合并凝血異?；蛎庖吖δ苷系K。依據(jù)技術(shù)差異，分為TESSYS組(n=48)與可視化組(n=50)。兩組性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、LDH節(jié)段等基線資料比較，均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法

可視化組：實(shí)施可視化椎間孔成形術(shù)，具體步驟如下：(1)置入導(dǎo)桿并且固定：穿刺到達(dá)目標(biāo)節(jié)段關(guān)節(jié)突部位骨性結(jié)構(gòu)，采取局部麻醉浸潤關(guān)節(jié)突，使用C型臂透視1次，了解關(guān)節(jié)大致位置，同時(shí)置入導(dǎo)絲(見圖1)，并以導(dǎo)絲位置作為中心點(diǎn)，于目標(biāo)位置作一7 mm切口，然后置入一級(jí)導(dǎo)絲，如果導(dǎo)桿觸及相應(yīng)硬性關(guān)節(jié)突，即可拔出導(dǎo)絲，使導(dǎo)桿進(jìn)行多方位滑動(dòng)；利用觸碰方式了解關(guān)節(jié)突的詳細(xì)骨性解剖結(jié)構(gòu)情況，并以無痛錘有效錘擊導(dǎo)桿，確保其固定良好。(2)逐級(jí)擴(kuò)張：采取C型臂進(jìn)行正側(cè)位透視，掌握導(dǎo)桿位置，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，然后逐級(jí)擴(kuò)張并置入帶舌面相應(yīng)操作通道(見圖2)。(3)內(nèi)鏡之下確定操作位置：在操作通道里面置入內(nèi)窺鏡，實(shí)施可視化操作，有效清除關(guān)節(jié)突部位軟組織，進(jìn)一步明確成形位置和具體范圍。(4)完成1次椎間孔擴(kuò)大成形：確保操作通道穩(wěn)定，順利撤除內(nèi)鏡鏡頭后，將6.5 mm環(huán)鋸放入內(nèi)徑6.5 mm通道中，完成1次椎間孔擴(kuò)大成形，注意在環(huán)鋸撤出過程中亦需取出切割骨塊(見圖3)。(5)摘除椎間盤：在操作通道內(nèi)再次置入內(nèi)鏡，通過已成形的骨道，進(jìn)一步明確椎管里面各種解剖結(jié)構(gòu)，通過內(nèi)鏡直觀操作，對(duì)相應(yīng)神經(jīng)根周圍予以減壓，并于直視下完成椎間盤摘除操作。以雙極射頻止血。

圖1 正側(cè)位透視

圖2 置入操作通道

圖3 環(huán)鋸成形操作

TESSYS組：實(shí)施經(jīng)典TESSYS技術(shù)，具體步驟為：(1)置入導(dǎo)桿：于C型臂透視下發(fā)現(xiàn)Kambin安全三角區(qū)，穿刺至觸及椎間盤后緣。注意于穿刺針插入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲分次置入三級(jí)導(dǎo)桿以及三級(jí)環(huán)鋸。(2)完成多次椎間孔成形操作：多次盲視下開展多次成形(注意需由小至大逐級(jí)環(huán)鋸)操作。(3)摘除椎間盤：詳細(xì)操作與可視化組一致。所有患者術(shù)后均予以常規(guī)鎮(zhèn)痛及預(yù)防感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)前后腰痛及下肢痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)，觀察兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后療效、術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后6個(gè)月按照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后療效[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組住院時(shí)間比較，無顯著差異(P>0.05)；可視化組手術(shù)時(shí)間明顯短于TESSYS組，透視次數(shù)顯著少于TESSYS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組治療優(yōu)良率比較，無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組療效比較[n(%)]

相較于術(shù)前，兩組術(shù)后6個(gè)月腰部與腿部VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著升高，JOA評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組見相比，術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的腰部與腿部VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI指數(shù)比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4-5。

表4 兩組手術(shù)前后腰部與腿部VAS評(píng)分比較

表5 兩組手術(shù)前后JOA評(píng)分、ODI比較

兩組均無硬膜囊破裂、神經(jīng)根及血管損傷、感染等并發(fā)癥；TESSYS組術(shù)后有2例劇烈疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%(2/48)，予以鎮(zhèn)痛后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.457)。

3 討論

經(jīng)典TESSYS技術(shù)實(shí)施成功的前提是，操作技術(shù)的熟練以及定位的準(zhǔn)確。穿刺針應(yīng)精準(zhǔn)穿刺至目標(biāo)椎間盤，同時(shí)按由小到大的環(huán)鋸進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張[5-6]。由于逐級(jí)環(huán)鋸操作是在非可視條件下進(jìn)行，需依賴于多次X線透視的引導(dǎo)監(jiān)控，這無疑增加了醫(yī)患雙方的X線暴露，同時(shí)增加了手術(shù)時(shí)間。對(duì)于可視化椎間孔成形術(shù)而言，其定位穿刺時(shí)無需進(jìn)入椎管，同時(shí)無需精確靶向穿刺到達(dá)相應(yīng)目標(biāo)間盤，只要在關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)行穿刺。相關(guān)研究指出，于該部位開展椎間孔成形操作，不僅可以降低出口神經(jīng)根損傷的概率，同時(shí)該處骨質(zhì)骨量充足，減少了出現(xiàn)關(guān)節(jié)突骨折現(xiàn)象；另一方面，亦能防止由于穿刺針穿刺椎管導(dǎo)致的不良事件[7]。置入通道后，需于鏡下詳細(xì)觀察關(guān)節(jié)突所處部位以及具體結(jié)構(gòu)情況，并據(jù)此確定成形位置和大小，滿足可視化要求，盡量去除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，獲得更好的顯露效果；充分確定位置后，可在視頻監(jiān)視下進(jìn)行一次環(huán)鋸成形，術(shù)者可在全程直視下完成上關(guān)節(jié)突的磨除，不用逐級(jí)盲視下開展成形操作，更為簡便、高效，同時(shí)可減少了對(duì)硬膜囊或者神經(jīng)根造成的損傷[8]，也避免了盲視下成形造成椎間孔形狀不規(guī)則、游離體形成，甚至是殘留骨塊無法取出等弊端。本研究顯示，可視化組透視次數(shù)顯著少于TESSYS組，與戴春崗等[9]研究觀點(diǎn)一致。結(jié)果說明，經(jīng)皮內(nèi)鏡可視化椎間孔成形術(shù)可減少X線透視次數(shù)，從而有效降低手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員放射暴露風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，兩組治療優(yōu)良率均較高，分別為86.00%、91.66%，表明這兩種技術(shù)的實(shí)施均能獲得良好的治療效果。兩組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯降低，JOA評(píng)分明顯升高，提示患者術(shù)后疼痛與功能恢復(fù)情況相當(dāng)，效果均較理想。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率接近，提示2種術(shù)式均安全可靠。

綜上，與經(jīng)典TESSYS技術(shù)相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下予以可視化椎間孔成形術(shù)，具備手術(shù)時(shí)間短、透視次數(shù)少的優(yōu)勢(shì)，能夠有效減少放射暴露，值得臨床參考借鑒。