李芳，馬海軍，時(shí)戰(zhàn)嶺，趙小兵

(河南省直第三人民醫(yī)院椎間盤科，河南鄭州 450000)

表1 CSR患者手術(shù)前后功能癥狀及影像指標(biāo)比較

神經(jīng)根性頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是最高發(fā)的頸椎退行性疾病，其微創(chuàng)術(shù)式一直處于探索之中[1]。后路經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸椎間盤髓核摘除術(shù)(posterior percutaneous full-endoscopic cervical discectomy,PPECD)最早由德國(guó)學(xué)者Ruetten報(bào)道，其在高清內(nèi)鏡下進(jìn)行，流動(dòng)液體介質(zhì)進(jìn)行術(shù)腔沖洗，通過(guò)狹小的 “鑰匙孔”便能完成頸椎間盤髓核摘除，其手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[2]。國(guó)內(nèi)雖然逐步引進(jìn)該技術(shù)，但臨床報(bào)道并不多見，因此本研究納入47例CSR患者，探究PPECD的短期療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2016年2月～2018年2月于我院行PPECD治療的47例CSR患者，男27例，女20例，年齡(52.48±4.88)歲；C3-49例，C4-517例，C5-612例，C6-79例。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，保持頸椎屈曲，常規(guī)頸椎后路手術(shù)準(zhǔn)備。C型臂X線機(jī)透視以患病椎間隙水平患側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)中點(diǎn)處的體表投影作為穿刺點(diǎn)。進(jìn)行逐層浸潤(rùn)麻醉，18G穿刺針定位于患病椎間隙側(cè)塊中點(diǎn)，透視確認(rèn)后，拔出穿刺針芯、置入導(dǎo)針，穿刺點(diǎn)作8 mm左右切口，依次切口皮下組織，沿?cái)U(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，沿?cái)U(kuò)張器放置工作套管，透視確認(rèn)工作套管位置滿意后置入克氏針，再次透視將克氏針于側(cè)塊上錨定，克氏針拔出后置入脊柱內(nèi)鏡。鏡下經(jīng)雙極射頻清除周圍脂肪、韌帶等組織，鏡下顯示克氏針錨定在骨面凹洞處，以作解剖標(biāo)志。顯露下位椎板上緣、上位椎板下緣，在小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)交界部位形成“V”點(diǎn)，即Y字形關(guān)節(jié)復(fù)合體，再次透視并進(jìn)一步進(jìn)行“V”點(diǎn)顯露。術(shù)中出血采用生理鹽水持續(xù)沖洗。先行磨除部分上位椎板下緣并顯露黃韌帶，以髓核突出具體情況向外磨除，到達(dá)下關(guān)節(jié)內(nèi)緣，去除相應(yīng)上下關(guān)節(jié)突，向內(nèi)磨除部分下位椎板上緣。鏡下采用藍(lán)鉗、髓核鉗或椎板咬骨鉗自內(nèi)由外剝離黃韌帶，初步顯露神經(jīng)根、硬膜囊并能觀察到深面椎間隙。仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)根后，進(jìn)行致壓物探查，摘除突出的髓核組織，注意避免硬膜擠壓、牽拉以及神經(jīng)根過(guò)度牽拉。必要時(shí)可進(jìn)行纖維環(huán)破口消融，探查并止血，取出手術(shù)器械并縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月評(píng)價(jià)功能癥狀及影像學(xué)指標(biāo)，頸椎功能采用NDI指數(shù)[3]評(píng)定，疼痛采用VAS評(píng)分評(píng)定；采用X線片測(cè)量椎間隙高度、頸椎生理曲度?？傮w療效參照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)：癥狀消失、日?；顒?dòng)正常；良：相關(guān)癥狀顯著減輕，日?；顒?dòng)無(wú)明顯障礙；可：癥狀部分減輕，但日?；顒?dòng)能力受限；差：癥狀無(wú)明顯變化或者加重。記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)用時(shí)(83.91±12.01)min，住院時(shí)間(4.56±0.76)d?；颊咝g(shù)后3、12個(gè)月的NDI指數(shù)、VAS評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)前后的椎間隙高度、頸椎生理曲度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)，采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)27例，良15例，可5例，優(yōu)良率89.36%；術(shù)后發(fā)生2例一過(guò)性頸肩痛、1例頭痛，給予解熱鎮(zhèn)痛劑阿司匹林、吲哚美辛及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑后緩解，無(wú)硬膜囊、神經(jīng)根損傷、感染、相鄰節(jié)段退變、頸椎失穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

PPECD術(shù)治療CSR的機(jī)制為：神經(jīng)根壓迫的解除以及炎性介質(zhì)的清除。該手術(shù)以受壓的神經(jīng)根作為手術(shù)靶點(diǎn)，術(shù)中采用藍(lán)鉗、椎板咬骨鉗等鏡下工具對(duì)引起神經(jīng)根壓迫的髓核給予摘除，獲得精準(zhǔn)靶點(diǎn)治療效果，獲得直接減壓作用，對(duì)盤內(nèi)髓核干擾較輕[5]；同時(shí)，也能夠?qū)w維環(huán)破口附近疏松退變的髓核給予摘除；采用低溫射頻進(jìn)行破裂纖維環(huán)的皺縮成形術(shù)，去除致敏感性神經(jīng)末梢，同時(shí)也達(dá)到徹底止血效果，避免術(shù)后椎管內(nèi)形成瘢痕、進(jìn)一步造成神經(jīng)根粘連。同時(shí)，PPECD術(shù)采用生理鹽水持續(xù)灌洗，不僅能保證全程清晰的手術(shù)視野，還能清除相關(guān)炎性物質(zhì)，減少射頻熱引起的副產(chǎn)物聚集，降低術(shù)后感染率[6]。本研究顯示，術(shù)后3、12個(gè)月患者的NDI指數(shù)、VAS評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Macnab標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到89.36%，基本獲得了與既往報(bào)道ACDF手術(shù)一致的療效[7]。所有患者手術(shù)前后椎間隙高度、頸椎生理曲度無(wú)明顯丟失，同時(shí)無(wú)頸椎失穩(wěn)以及相鄰椎間盤退變出現(xiàn)，也證實(shí)PPECD術(shù)治療的安全性。

PPECD術(shù)有以下操作要點(diǎn)：(1)術(shù)前需仔細(xì)閱讀CT、MRI等影像資料，預(yù)估到達(dá)靶點(diǎn)需要磨出骨質(zhì)的大概范圍；(2)PPECD術(shù)需保持約 20°的頸椎屈曲以增加椎板間隙，便于鏡下尋找“V”點(diǎn)位置；(3)需要嚴(yán)格配合射頻精確止血，止血徹底且組織損傷較輕。手術(shù)適應(yīng)證方面，PPECD 術(shù)手術(shù)較ACDF手術(shù)的適應(yīng)證更加狹窄：(1)早期應(yīng)選擇位于椎間孔或偏外側(cè)或軟性突出，減少手術(shù)操作對(duì)椎管的干擾；(2)脊髓前方靠近中央部位的椎間盤突出應(yīng)納為PPECD的禁忌證；(3)應(yīng)排除伴有椎間孔骨性狹窄的患者，以減少術(shù)中神經(jīng)、血管等損傷。