宋婷婷，馬慧珍

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008）

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病微血管病變相關(guān)的慢性并發(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病病人非外傷性截肢重要原因[1]。相關(guān)調(diào)查顯示，城鎮(zhèn)和農(nóng)村2 型糖尿病病人糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查陽性率均超過45%，且病程長者陽性率顯著升高[2]。微循環(huán)障礙、炎癥損傷等是糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要病理機制[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏特效措施改善本病病情，強化降糖、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)措施僅能延緩病情進展，療效欠佳。本病屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究將其歸屬于“消渴病痹癥”，且隨著中醫(yī)治療經(jīng)驗的積累，中藥湯藥、中醫(yī)外治法等多種措施的應(yīng)用，豐富了治療手段，也為優(yōu)化本病治療方案做出有益的探索[4]。子午流注是根據(jù)機體經(jīng)氣盛衰和循行規(guī)律，在特定的時間施加干預(yù)措施，以提高特定經(jīng)絡(luò)、臟腑病變的治療效果。八段錦為中醫(yī)傳統(tǒng)健身功法，具有祛病健身的功效。本研究對糖尿病周圍神經(jīng)病變病人施加子午流注循經(jīng)拍打配合坐式八段錦的干預(yù)，并觀察其干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017 年1 月—2019 年1 月我院糖尿病周圍神經(jīng)病變病人86 例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人均對本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016 年版)》[5]，明確糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療部位皮膚破潰、感染者；合并糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥；合并惡性腫瘤、重要臟器衰竭等嚴(yán)重內(nèi)科疾病；認(rèn)知障礙等不能配合者。將86 例糖尿病周圍神經(jīng)病變病人隨機分為觀察組和對照組各43 例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護理方法 兩組病人均按照原有的糖尿病治療方案控制血糖。對于血糖不能達(dá)標(biāo)（空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖<10.0 mmol/L[6]）的病人，則請內(nèi)分泌科會診，調(diào)整降糖方案。對照組給予甲鈷胺片［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司］口服，每次0.5 mg，每天3次。觀察組在上述治療的同時，采用子午流注循經(jīng)拍打配合坐式八段錦進行干預(yù)。子午流注循經(jīng)拍打：于辰時（07:00～09:00）拍打足陽明胃經(jīng)下肢循行部位。治療時，病人取坐位或者臥位，施術(shù)者沿著足陽明胃經(jīng)在雙下肢的循行區(qū)域拍打治療，著重拍打足三里穴。拍打時手指自然并攏，微屈掌指關(guān)節(jié)對治療部位進行有節(jié)奏地拍打，拍打力度適中，以病人能夠耐受以及局部皮膚潮紅為度。雙側(cè)交替進行，每次治療5～10 min，每周治療5 次。坐式八段錦：由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護理人員，通過現(xiàn)場指導(dǎo)配合視頻、圖片等方法，指導(dǎo)病人掌握動作技巧，原則上教授1 周時間。囑病人每周練習(xí)5 d，每天練習(xí)1 次，每次時間30 min。干預(yù)期間有專人負(fù)責(zé)隨訪，了解病人的執(zhí)行情況，避免中斷練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) 治療2 個月后，采用多倫多臨床神經(jīng)病變評分（TCSS）[7]評估病人治療前后的癥狀變化。該量表評估病人的神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能，評分越高說明病變越嚴(yán)重。肌電圖檢測選擇脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，記錄神經(jīng)傳導(dǎo)速度。采集病人的空腹血標(biāo)本檢測病人的血糖和糖化血紅蛋白水平，同時以ELISA 法檢測超敏C?反應(yīng)蛋白（hs?CRP）、白細(xì)胞介素?6（IL?6）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α），以血液流變儀檢測全血黏度、血漿比黏度和纖維蛋白原。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人血糖水平比較 兩組病人治療后空腹血糖、糖化血紅蛋白均顯著低于治療前（P<0.05）；兩組病人治療后空腹血糖、糖化血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組病人治療前后血糖水平比較（±s）

表2 兩組病人治療前后血糖水平比較（±s）

組別觀察組例數(shù)43 43對照組時間治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P 43 43空腹血糖（mmol/L）8.73±1.58 6.38±0.71 8.896 0.000 8.63±1.47 6.51±0.76 8.401 0.000糖化血紅蛋白（%）7.84±1.31 6.19±0.79 7.073 0.000 7.72±1.19 6.31±0.72 6.648 0.000

2.2 兩組病人TCSS 評分比較（見表3）

表3 兩組病人治療前后TCSS 評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人治療前后TCSS 評分比較（±s） 單位：分

①與對照組治療后比較，P<0.05。

組別觀察組例數(shù)43 43對照組總分11.06±1.79 6.83±1.52①11.812 0.000 10.75±1.71 9.62±1.48 3.277 0.002時間治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P 43 43神經(jīng)癥狀4.38±0.84 2.53±1.31①7.796 0.000 4.32±0.75 3.87±1.14 2.162 0.033神經(jīng)反射2.69±1.19 1.80±0.99①3.770 0.000 2.58±1.20 2.25±1.08 1.340 0.184感覺功能3.97±1.05 2.47±0.64①7.999 0.000 3.81±0.95 3.58±0.80 1.214 0.228

2.3 兩組病人肌電圖檢查結(jié)果比較（見表4）

表4 兩組病人治療前后肌電圖檢查結(jié)果比較（-x±s） 單位：m/s

2.4 兩組病人炎癥因子比較（見表5）

表5 兩組病人治療前后炎癥因子比較（±s）

表5 兩組病人治療前后炎癥因子比較（±s）

①與對照組治療后比較，P<0.05。

組別觀察組例數(shù)43 43對照組TNF?α（ng/L）10.59±3.15 2.15±0.42①17.416 0.000 10.47±3.21 5.09±0.72 10.724 0.000時間治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P 43 43 hs?CRP（mg/L）6.83±1.34 4.53±0.71①9.945 0.000 6.53±1.27 6.08±1.14 1.729 0.087 IL?6（ng/L）254.29±34.07 79.31±9.48①32.446 0.000 251.58±34.26 162.73±28.48 13.078 0.000

2.5 兩組病人血液流變學(xué)指標(biāo)比較（見表6）

表6 兩組病人血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表6 兩組病人血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

①與對照組治療后比較，P<0.05。

組別觀察組例數(shù)43 43對照組纖維蛋白原（g/L）6.61±1.37 4.21±0.81①9.888 0.000 6.59±1.41 6.27±1.42 1.049 0.297時間治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P 43 43全血黏度（mPa·s）5.48±1.39 3.94±0.71①6.470 0.000 5.51±1.52 5.12±1.18 1.329 0.187血漿比黏度（mPa·s）1.93±0.28 1.37±0.35①8.193 0.000 1.98±0.36 1.86±0.39 1.483 0.142

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變以慢性進展性的雙側(cè)肢端感覺異常為主要癥狀，以下肢病變更為常見。病情晚期可導(dǎo)致病人發(fā)生截肢等嚴(yán)重后果，危害巨大。然而，目前尚缺乏有效逆轉(zhuǎn)病情進展的方法，西醫(yī)以強化降糖及對癥治療為主，療效并不理想。中醫(yī)學(xué)根據(jù)本病病機、辨證特點，施加中藥湯劑、針灸等療法，不斷優(yōu)化治療方案，提高治療效果。但是，糖尿病周圍神經(jīng)病變的病程長，病人難以長期接受中藥湯劑等治療，造成病情的反復(fù)。中醫(yī)導(dǎo)引、功法等外治法具有療效肯定，方法簡便等優(yōu)點，且易于為病人所接受，廣泛運用于慢性病防控及養(yǎng)生等多個領(lǐng)域。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后TCSS 各維度評分及總分較對照組顯著改善，同時肌電圖的檢查結(jié)果也同樣改善明顯，說明子午流注循經(jīng)拍打配合坐式八段錦可改善糖尿病周圍神經(jīng)病變病人的末梢神經(jīng)功能和臨床癥狀。循經(jīng)拍打是有節(jié)奏地拍打病人病變經(jīng)脈的循行區(qū)域，激發(fā)局部經(jīng)脈經(jīng)氣流轉(zhuǎn)，達(dá)到調(diào)理經(jīng)脈臟腑氣血，祛除病邪的目的。同時，循經(jīng)拍打操作簡便，容易為病人所接受，有助于提高病人的配合度。目前臨床已有報道采用循經(jīng)拍打治療高血壓等老年慢性疾病取得良好效果的報道[8]。本研究選取足陽明胃經(jīng)作為施術(shù)經(jīng)脈，以“治痿獨取陽明”為理論基礎(chǔ)。糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”“痹癥”等范疇，病人消渴病日久，氣陰虧虛，加上久病致瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈，肢體失于氣血津液的濡養(yǎng)而出現(xiàn)痿痹、麻木不仁等證[9]。胃可受納、腐熟水谷，化生氣血，足陽明胃經(jīng)主治其循行所過區(qū)域的麻痹、腫痛等證候。同時，足三里穴為胃經(jīng)合穴，主治下肢痿痹、虛勞諸證。循足陽明胃經(jīng)下肢循行區(qū)域進行拍打，可激發(fā)經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣，發(fā)揮其濡養(yǎng)筋骨肌肉的作用，改善下肢痿痹等證候[10]。根據(jù)子午流注的理論，辰時為身體經(jīng)氣流經(jīng)足陽明胃經(jīng)的時辰，經(jīng)絡(luò)氣血最旺盛的時機，在此時施加拍打治療，可進一步發(fā)揮足陽明胃經(jīng)的治療作用，取得更好的療效。臨床也有將子午流注理論應(yīng)用于穴位按摩中，改善了高血壓、失眠等治療效果的報道[11?12]。坐式八段錦為傳統(tǒng)導(dǎo)引養(yǎng)生功法，其動作柔和舒緩、形神相合，在鍛煉身體的同時，還起到平緩情緒波動的作用，達(dá)到修身養(yǎng)性的目的[13]。現(xiàn)代康復(fù)理念也主張對于慢性疾病、術(shù)后康復(fù)的病人應(yīng)遵循長時間、低強度、有氧鍛煉的原則。朱正剛等[14]研究也證實，坐式八段錦可有效改善慢性阻塞性肺疾病病人肺功能和運動耐力，提高其生存質(zhì)量。坐式八段錦不易出現(xiàn)疲勞，對鍛煉環(huán)境、鍛煉者的理解能力和身體素質(zhì)的要求不高，更容易為中老年人群所接受，有利于病人長期堅持訓(xùn)練。傳統(tǒng)的中醫(yī)理論也認(rèn)為，坐式八段錦可調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣血，使氣血運行順暢，筋骨強壯[15]。相關(guān)研究也證實，坐式八段錦有助于改善老年腰背疼痛病人的臨床癥狀[16]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后炎癥因子、血液流變學(xué)改善效果顯著優(yōu)于對照組。糖尿病周圍神經(jīng)病變病人存在慢性炎癥狀態(tài)，炎癥損傷參與了末梢神經(jīng)病變的過程。相關(guān)研究顯示，IL?6、TNF?α 等的高表達(dá)與神經(jīng)纖維損傷嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[17?18]。血液流變學(xué)的改變是導(dǎo)致神經(jīng)纖維缺血缺氧損傷的重要原因，臨床已有多項研究證實，血液流變學(xué)的改善可促進糖尿病周圍神經(jīng)病變病人病情的好轉(zhuǎn)[19?20]。

綜上所述，子午流注循經(jīng)拍打配合坐式八段錦可有效緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變的病情，其作用機制可能與改善病人末梢循環(huán)及抑制炎癥損傷有關(guān)。