肖明湖朱小兵吳 論戚志超彭學(xué)強（.中山市西區(qū)醫(yī)院麻醉科 中山58400；中山市中醫(yī)院麻醉科 中山 58400）

研究表明，糖尿病已成為我國常見病之一[1]，糖尿病患者在病患過程中可能導(dǎo)致微循環(huán)和周圍神經(jīng)病變，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭遞質(zhì)的合成、釋放等功能改變[2]，后者的變化可能影響非去極化肌松藥的肌松效應(yīng)。我國老年患者行手術(shù)治療者，合并糖尿病多達(dá)50%以上，有報道稱，與非糖尿病老年患者不同，糖尿病老年患者術(shù)中應(yīng)用順阿曲庫銨有可能完全不同[3，4]，不同時間CO2氣腹可增強順阿曲庫銨的肌松效應(yīng)[5]。那么，順阿曲庫銨用于糖尿病老年患者行腹腔鏡手術(shù)肌松效應(yīng)會出現(xiàn)怎樣的改變？本研究擬回答這一問題。本研究擬評價順阿曲庫銨用于糖尿病患者或非糖尿病老年患者行腹腔鏡手術(shù)或腔鏡手術(shù)的效果，為臨床肌松藥的應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般情況：我院擇期全麻手術(shù)老年患者2016年12月—2018年12月120例，術(shù)前確診為2型糖尿病老年患者60例，病史3年以上，術(shù)前空腹血糖控制在7.7 mmol/L以下，性別不限，年齡≥64歲，體重指數(shù)在正常范圍內(nèi)。根據(jù)術(shù)前及手術(shù)情況，是否為糖尿病老年患者和是否腹腔鏡手術(shù)分為四組（n=30）：對照組（非糖尿病非腔鏡手術(shù)組，C組）、糖尿病腔鏡手術(shù)組（TQ組）、非糖尿病腔鏡手術(shù)組（Q組）和糖尿病非腔鏡組（T組）。

1.2 術(shù)中情況：術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，局部麻醉后行動脈穿刺置管測壓。靜脈輸注平衡液8 mL/k/h。動態(tài)監(jiān)測肌松指標(biāo)，術(shù)中維持正常體溫。充分表面麻醉，氣道內(nèi)注射利多卡因，靜脈給藥咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚后氣管插管行機械通氣，Vt8～10 mL/kg，維持PETCO2在正常范圍內(nèi)，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，血漿靶濃度為3～4 g/mL和3～4 ng/mL，BIS值45～60。Q組和TQ組于建立氣腹（維持氣腹壓1.4 kPa）穩(wěn)定后20 min（C組和T組于氣管插管后20 min），C組和T組于相應(yīng)時點靜脈注射順阿曲庫銨（批號：20130714，Sinobiopharma公司，美國）0.15 mg/kg（3倍ED95）。術(shù)中監(jiān)測血糖，大于11.1 mmol/L給予胰島素處理，維持術(shù)中糖尿病患者血糖小于11.1 mmol/L。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU，不給肌松拮抗劑，完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后評分10分轉(zhuǎn)出PACU。如由于患者原因給予肌松拮抗劑剔除出本研究。記錄順阿曲庫銨肌松指標(biāo)，如起效時間、肌顫搐最大抑制程度、臨床效果、恢復(fù)指數(shù)[6]。記錄氣管拔除時間、PACU時間（轉(zhuǎn)入PACU至轉(zhuǎn)出PACU的時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析檢驗，組內(nèi)采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組手術(shù)在一般情況及術(shù)中用藥上比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

2.2 各組肌松效用的比較：與C組比較，TQ組及T組順阿曲庫銨起效更快，臨床作用時間更長，恢復(fù)指數(shù)增大，Q組臨床作用時間延長，恢復(fù)指數(shù)增大（P＜0.05），起效時間及肌顫搐最大抑制程度無顯著差異；與T組比較，TQ組臨床作用時間延長，恢復(fù)指數(shù)增大（P＜0.05），起效時間及肌顫搐最大抑制程度無顯著差異，Q組起效時間延長（P＜0.05），臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)及肌顫搐最大抑制程度無顯著差異；與Q組比較，TQ組順阿曲庫銨起效時間縮短，臨床作用時間延長，恢復(fù)指數(shù)增大（P＜0.05），肌顫搐最大抑制程度無顯著差異。見表2。

表1 四組老年患者一般情況各指標(biāo)的比較（n=30，±s）

表1 四組老年患者一般情況各指標(biāo)的比較（n=30，±s）

組別 年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）性別構(gòu)成比（男/女）氣腹時間（min）丙泊酚用量（mg）瑞芬太尼用量（mg）C組T組Q組TQ組70±11 69±9 71±10 67±9 20±1 21±1 22±2 19±1 14/16 18/12 16/14 19/11 60±5 63±8 61±6 59±7 660±56 670±63 650±60 687±58 0.9±0.1 1.0±0.1 0.9±0.1 1.0±0.1

表2 四組老年患者肌松效應(yīng)指標(biāo)的比較（n=30，±s）

表2 四組老年患者肌松效應(yīng)指標(biāo)的比較（n=30，±s）

注：與 C 組比較，aP＜0.05；與 T 組比較，bP＜0.05；與 Q 組比較，cP＜0.05。

組別 起效時間（min）肌顫搐最大抑制程度（%）臨床作用時間（min）恢復(fù)指數(shù)（min）C組T組Q組TQ組檢驗值P 3.0±0.2 2.4±0.1a 3.1±0.2b 2.2±0.1ac 36.31 0.000 100±0 100±0a 100±0 100±0ac 155.3 0.002 55±3 62±3a 63±4a 67±2abc 78.3 0.005 13±0.5 17±0.3a 18±1.1a 22±0.4abc 68.1 0.022

3 討論

老年患者行手術(shù)治療的病例越來越多，不少合并糖尿病，腹腔鏡手術(shù)是臨床常見微創(chuàng)手術(shù)之一，對糖尿病老年患者行腹腔鏡手術(shù)的肌松藥物的應(yīng)用，臨床未見指南及公開報道，因此有必要探討肌松藥物用于糖尿病老年患者行腹腔鏡手術(shù)的肌松效果。在研究病例的選擇上，參照研究表明，糖尿病史大于3年的老年患者可出現(xiàn)明顯的生理變化[7]，參照文獻(xiàn)[7，8]本研究選擇糖尿病史大于3年老年患者為研究對象。參照文獻(xiàn)[9]的氣管插管方法，本研究采用無肌松氣管插管，氣腹完全穩(wěn)定后在靜脈給予肌松藥，避免首次肌松藥殘余對本研究的結(jié)論判斷。

順阿曲庫銨氣管插管劑量為2～3倍ED95，維持劑量為氣管插管劑量的1/4～1/3，起效時間為3～4 min，臨床作用時間為45～65 min[10]，本研究中順阿曲庫銨初次劑量0.15 mg/kg，根據(jù)非糖尿病行非腔鏡手術(shù)患者肌松效應(yīng)，可以判斷本研究中肌松藥藥物的劑量選擇是合適的。本研究根據(jù)預(yù)實驗及統(tǒng)計學(xué)估計樣本量的估算方法，選擇樣本量為120例。根據(jù)臨床研究的對照原則，本研究設(shè)計四組患者，通過以上方法盡力排除干擾因素對本研究結(jié)果的影響。

本研究結(jié)果提示，與非氣腹非糖尿病患者比較，氣腹組臨床作用更長，恢復(fù)指數(shù)增大（P＜0.05），起效時間無顯著差異，與糖尿病患者非氣腹手術(shù)組比較，糖尿病患者行腹腔鏡手術(shù)肌松臨床作用更長，恢復(fù)指數(shù)增大，起效時間無顯著差異，提示二氧化碳可增強順阿曲庫銨的肌松作用，趙艾華等[5]研究結(jié)果支持本研究；但是為什么起效時間無顯著差異，究其原因，有可能由于本研究中氣腹時間較短不足以引起體內(nèi)CO2的升高，所以其起效沒有更快，雖然氣腹可增強順阿曲庫銨的肌松效應(yīng)，其增強的程度與氣腹時間有一定關(guān)系[5]。本研究中，糖尿病患者行非腔鏡手術(shù)與非糖尿病患者行非腔鏡手術(shù)比較，順阿曲庫銨起效更快，臨床作用更長，恢復(fù)指數(shù)增大，這一結(jié)果提示糖尿病病程較長者可增強順阿曲庫銨的肌松效應(yīng)，推測其原因可能是：糖尿病患者長期血糖變化可導(dǎo)致骨骼肌滑膜變化，導(dǎo)致非去極化肌松藥物作用部位效應(yīng)變化。有報道稱糖尿病病程較長的老年患者，術(shù)中阿曲庫銨和羅庫溴銨的肌松效應(yīng)更強[2，11]。這也進(jìn)一步印證了本研究結(jié)果，糖尿病因素可影響非去極化肌松藥的臨床應(yīng)用，盡管其具體機制尚不十分明確。

本臨床研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，同非糖尿病患者行非腔鏡手術(shù)比較，糖尿病患者行非腔鏡手術(shù)中順阿曲庫銨起效更快，臨床作用更長；同非糖尿病患者行腔鏡手術(shù)比較，糖尿病患者行腔鏡手術(shù)中順阿曲庫銨起效更快，臨床作用更長，恢復(fù)指數(shù)增大，肌顫搐最大抑制程度無顯著差異，從這一結(jié)果中我們可以發(fā)現(xiàn)長期糖尿病可增強順阿曲庫銨的肌松效應(yīng)，究其原因有可能與長期糖尿病導(dǎo)致神經(jīng)肌肉結(jié)合部受體數(shù)目減少，順阿曲庫銨與突觸后膜N2受體結(jié)合相對充分，且局部微循環(huán)障礙，順阿曲庫銨與受體結(jié)合的時間延長，消除減慢有關(guān)[7，12，13]。此外，順阿曲庫銨肌松恢復(fù)指數(shù)延長可能與長時間糖尿病老年患者自主神經(jīng)功能異常影響體溫調(diào)節(jié)，低體溫可抑制Hofmann清除有關(guān)。本研究中，同糖尿病患者行非腔鏡手術(shù)比較，非糖尿病患者行腔鏡手術(shù)術(shù)中肌松起效較慢，臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)及肌顫搐最大抑制程度差異不大，提示與糖尿病因素比較，氣腹對順阿曲庫銨肌松效應(yīng)影響無顯著差異，起效時間延長可能是與順阿曲庫銨給藥時氣腹時間持續(xù)較短有關(guān)。至于氣腹因素與糖尿病因素對順阿曲庫銨肌松效應(yīng)影響孰輕孰重可能與氣腹時間、氣腹壓力及糖尿病時間、血糖濃度等眾多影響因素有關(guān)，有待研究。

本研究屬臨床初步研究，本研究中未能按糖尿病老年患者不同患病時間、血糖水平及氣腹不同時間分組，未能探討糖尿病老年患者不同患病時間及氣腹不同時間對順阿曲庫銨肌松效用的影響，將在今后研究中探討。

綜上所述，與非腔鏡手術(shù)相比，糖尿病因素可增強腹腔鏡手術(shù)老年患者順阿曲庫銨肌松效應(yīng)的強化作用。