李希琳，張琰，陶艷玲，葉子文，王惠珍

（1.深圳大學醫(yī)學部 護理學院，廣東 深圳518000；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院 護理部，廣東 深圳518000）

我國護理學類專業(yè)本科教學質量國家標準的出臺和實施，對護理學專業(yè)本科教育提出了新的要求和挑戰(zhàn)。但護理學本科專業(yè)認證發(fā)現(xiàn)，部分畢業(yè)實習基地在實習計劃、 師資培養(yǎng)和教學管理等方面仍存在不足，未能達到實踐教學目標[1]。 決策評價導向模型（the Context, Input, Process and Product,CIPP）是美國斯塔弗爾比姆（Stufflebeam D. L.）創(chuàng)立的教育評價模式，包含背景（context）、輸入（input）、過程（process）和結果（product）評價4 個方面，其中背景評價是指對達成目標所需教學環(huán)境和背景的評價， 了解現(xiàn)實狀態(tài)與理想狀態(tài)之間的差異； 輸入評價是指基于教學背景評價的基礎上，對資源投入等方面進行評價；過程評價是指對教學過程進行檢查、評價、反饋并進行改進；結果評價即是對教學效果的評價[2]。 決策評價導向模型的評價目的不在于結果而是以決策為目標[3]，并將評價貫穿教學全過程，因此能夠為管理者提供決策依據(jù)，已廣泛用于高校實踐教學評價中。目前關于全面系統(tǒng)的護理學本科畢業(yè)實習基地評價指標體系相關研究報道較少。 本研究以決策評價導向模型為理論框架，結合廣東省實際情況，通過德爾菲法構建適用于本科護理專業(yè)的畢業(yè)實習基地評價指標體系， 旨在為加強廣東省護理本科畢業(yè)實習基地建設和管理提供參考依據(jù)， 同時為其他省市護理本科專業(yè)相關基地評價體系建設提供有益的借鑒。

1 對象與方法

1.1 成立課題組 本研究課題組由5 名成員組成，其中護理學教授1 名，主任護師1 名，助教3 名，主要負責遴選專家，制定和發(fā)放函詢問卷，對咨詢結果進行匯總和分析。

1.2 初擬指標體系 本課題組在文獻檢索的基礎上，以《護理學類教學質量國家標準》和《護理學本科專業(yè)規(guī)范》為指導，遵循護理教育教學規(guī)律和指標構建原則，初步擬定評價指標體系的構成要素:滿足本科生畢業(yè)實習的醫(yī)院背景； 實踐教學所需的帶教師資；與能力培養(yǎng)目標相匹配的教學組織和管理；實踐教學成效。 從以上4 個評估要素出發(fā)，將CIPP 的背景評價、輸入評價、過程評價和結果評價相融合，初步擬定6 項一級指標，即背景評價（醫(yī)院基本條件），輸入評價（臨床教學師資），過程評價（臨床實踐教學、教學管理）和結果評價（教學成效、特色與創(chuàng)新），以及11 項二級指標和32 項三級指標。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 遴選專家 專家納入標準:（1）本科及以上學歷；（2）副高及以上技術職稱；（3）具有10 年及以上的相關工作經(jīng)驗；（4）在本學科領域具有較高的學術影響力；（5）滿足以下條件之一:有參與護理相關教學（培訓）基地評審工作經(jīng)驗；有教學醫(yī)院教學質量檢查工作經(jīng)驗； 在省級及以上護理教育學術組織任職。經(jīng)過篩選，本研究共納入廣東省廣州市、深圳市、佛山市、汕頭市、東莞市、珠海市6 個城市18 所綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健中心及護理本科院校的21名專家。其中護理教育專家8 名（38%），護理管理專家5 名（24%），護理教育兼護理管理專家8 名（38%）。 年齡:43～67 歲，相關領域工作年限:10～41 年，學歷:博士3 名 （14%）、 碩士8 名 （38%）、 本科10 名（48%），職稱:正高16 名（76%）、副高5 名（24%），14名（67%）專家具有基地評審和教學醫(yī)院教學質量檢查工作經(jīng)驗，20 名（95%）專家在省級及以上護理教育學術組織任職。

1.3.2 設計咨詢問卷 第1 輪專家咨詢問卷包括3部分:致專家函、問卷主體和專家一般情況調查表。其中問卷主體包括各級指標的名稱、 重要性評分（Likert 5 級評分）和修改意見欄，同時各三級指標均附有具體評價標準。 第2 輪專家咨詢問卷包括2 部分:致專家函和問卷主體。第2 輪問卷主體在第1 輪的基礎上增加三級指標具體評價標準的合適性評價（Likert 5 級評分）。

1.3.3 發(fā)放咨詢問卷 2019 年9—10 月，根據(jù)專家的要求， 采用紙質版問卷或電子版問卷對符合納入標準的專家進行2 輪專家咨詢， 每輪咨詢等待時間為2 周。每輪專家咨詢后，課題組成員對咨詢結果進行匯總、整理和分析。同時采用“界值法”篩選條目[4，5]，根據(jù)每項條目重要性得分的算術均數(shù)（Mj）、滿分率（Kj）、變異系數(shù)（CV）計算參考界值（詳見表1）。其中Mj、Kj 為高優(yōu)指標，其參考界值=均數(shù)-標準差，得分未高于界值淘汰；CV 為低優(yōu)指標， 其參考界值=均數(shù)+標準差，得分未低于界值淘汰。 若某一條目的3個指標數(shù)值均不符合界值標準，則刪除該條目；若其中2 個指標數(shù)值不符合界值標準， 則課題組討論再做決定； 若只有1 個指標數(shù)值不符合， 則保留該條目。 同時結合專家意見， 對相關條目進行修改和調整。 2 輪專家咨詢后，專家的意見基本趨于一致。

表1 2 輪專家咨詢對各級條目的高優(yōu)指標和低優(yōu)指標界值

1.4 統(tǒng)計學方法 通過EXCEL 2010 和SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，專家一般資料用頻數(shù)、構成比進行描述；專家積極系數(shù)用問卷回收率進行表示；專家權威系數(shù)（Cr）用判斷系數(shù)（Ca）與熟悉程度（Cs）的算數(shù)平均值表示；專家意見集中程度用變異系數(shù)表示；專家意見協(xié)調程度用肯德爾協(xié)調系數(shù) （Kendall’s W）及其顯著性表示； 三級指標具體評價標準的合適性采用賦值均數(shù)、變異系數(shù)、滿分率表示；運用層次分析法確定各級指標的原始權重和組合權重。

2 結果

2.1 專家的積極和權威程度 本研究2 輪專家咨詢共發(fā)放問卷21 份，回收21 份，問卷有效回收率均為100%。同時采用權威系數(shù)（Cr）表示專家代表性和在本領域權威程度， 一般認為Cr＞0.70 時咨詢結果可信度高[6]。 本研究函詢專家的權威系數(shù)Cr=0.862，顯示專家代表性較好，權威程度較高，結果可信。

2.2 專家意見的集中程度和協(xié)調程度 專家意見的集中程度用變異系數(shù)表示，變異系數(shù)越小，說明專家意見越統(tǒng)一，一般變異系數(shù)＜0.25 認為函詢條目可信[7]。 本研究2 輪專家咨詢后，各級指標的變異系數(shù)均＜0.25，說明專家意見較為集中。 專家意見協(xié)調程度用Kendall 協(xié)調系數(shù)表示，在0～1 之間取值，其取值越大說明專家意見的協(xié)調程度越高， 一般范圍在0.5 以內[8]。 本研究2 輪專家咨詢后，一、二、三級指標的Kendall 協(xié)調系數(shù)分別為0.362、0.350、0.342，總體協(xié)調系數(shù)為0.345， 經(jīng)檢驗均具有統(tǒng)計意義（P＜0.01），說明專家的協(xié)調性較好。

2.3 三級指標評價標準合適性 三級指標評價標準的合適性采用各指標的合適性賦值均數(shù)、 變異系數(shù)和滿分率表示。其中均數(shù)和滿分率越高，變異系數(shù)越小，說明專家對該指標合適性的認可度越高。經(jīng)專家咨詢后， 本研究各三級指標的評價標準合適性賦值均數(shù)均＞4.143，變異系數(shù)為0.061～0.179，滿分率均＞0.200，說明專家對評價標準認可度較高。

2.4 指標體系的確定 在第1 輪咨詢中13 名專家提出29 條建議，在第2 輪咨詢5 名專家提出6 條建議。課題組成員根據(jù)指標篩選標準，專家意見及小組討論，對評價指標主要修改如下:（1）刪除一級指標“特色與創(chuàng)新”、二級指標“教研成果”。 （2）增加二級指標“成果推廣”。 （3）修改一級指標“教學質量”為“教學成效”，其下包括“教學效果”與“成果推廣”2項二級指標，并將原有一級指標“特色與創(chuàng)新”修改為三級指標，納入二級指標“成果推廣”中。 （4）將三級指標“教學成果”評價內涵歸入三級指標“教學研究”中。（5）修改三級指標“專科建設”為“護理?？平ㄔO”，并將?？谱o理小組、?？谱o士培訓基地和臨床護理重點?？萍{入評價內涵。 （6）修改三級指標“科室建設及床位數(shù)”為“科室建設”，將精神科實習、社區(qū)實習及科室實習病種納入“科室建設” 的評價內涵。 （7）修改三級指標“師資結構”的評價內涵，保留評價標準中“護師及以上占比”，刪除“主管護師占比”，增加“工作年限”和“省級及以上臨床護理帶教資格師資（教育護士）”評價內涵；（8）修改三級指標“師資培養(yǎng)”的評價內涵；有專家認為“有培訓”和“培訓內容是否全面系統(tǒng)”為2 個不同評價內涵，建議分開；也有專家提出教學能力培訓、法律法規(guī)培訓及專業(yè)繼續(xù)教育為“師資培養(yǎng)”的重要內涵，應重點評價。（9）根據(jù)專家意見，對個別指標評價標準的措辭和分值進行修改和微調。

經(jīng)過2 輪專家咨詢， 最終形成基于決策評價導向模型的廣東省護理本科畢業(yè)實習基地評價指標體系，包括醫(yī)院基本條件、臨床教學師資、臨床實踐教學、教學管理、教學成效5 項一級指標，以及11 項二級指標和32 項三級指標。 詳見表2。

2.5 權重結果 經(jīng)AHP 分析， 一級指標的原始權重為0.064～0.397； 二級指標原始權重為0.163～0.833；三級指標的原始權重為0.036～0.750， 組合權重為0.002～0.181。 各判斷矩陣一致性比例CR＜0.100，表明專家對各級指標的判斷無邏輯錯誤， 層次分析結果可靠，權重分析合理[9]。 詳見表2。

表2 護理本科畢業(yè)實習基地評價各級指標專家咨詢結果

續(xù)表2

3 討論

3.1 專家咨詢結果具有可靠性和科學性 本研究采用Delphi 法，共納入21 名來自護理教育、護理管理、 臨床護理等多個領域具有豐富工作及研究經(jīng)驗的專家，95%的專家在省級及以上護理教育學術組織任職，專家代表性好，從多學科角度為指標構建提供了建設性意見。 且67%專家具有基地評審和教學醫(yī)院教學質量檢查工作經(jīng)驗， 進一步為護理學專業(yè)本科畢業(yè)實習基地評價指標的可靠性提供保證。 2輪函詢問卷有效回收率均達100%，并有多位專家提出建設性意見，說明本研究專家積極性高。專家權威系數(shù)Cr=0.862， 一般認為Cr＞0.70 時咨詢結果可信度高[6]，證明本次咨詢專家在相關領域具有較高的權威性。本研究第2 輪專家意見總體協(xié)調系數(shù)為0.345，各級指標協(xié)調系數(shù)0.342～0.362，經(jīng)檢驗均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），表明專家意見的一致性較好，協(xié)調程度較高[10]。

3.2 評價指標體系具有較好的實用性 完整的評價指標體系應由評價指標、 評價標準以及權重系數(shù)3 個要素有機組合構成。 本研究對三級指標進行細化， 采用評語式語言制定可觀察或可測量的若干評價標準，以明確評價指標的具體內容。 同時，各三級指標的評價標準以等級形式進行劃分， 且不同等級對應不同分數(shù)，使評價指標進一步量化，并提高評價指標的可操作性，減少評價工作量。 本研究最終擬定的32 項三級指標評價標準的合適性賦值均數(shù)均＞4.143，滿分率均＞0.20，變異系數(shù)均＜0.25，表明專家認為評價標準較為合適，具有較好的實用性。

3.3 畢業(yè)實習基地評價指標契合實踐教學評價的連續(xù)性及反饋性特點 評價指標基于決策評價導向模型構建了“醫(yī)院基本條件、臨床教學師資、臨床實踐教學、教學管理、教學成效”5 項一級指標，既包含了對醫(yī)院條件、教學資源配置上的保障性評價，也兼顧了實踐教學培養(yǎng)過程中的形成性評價與反映教學效果的結果性評價， 將評價貫穿于實踐教學的每一階段，體現(xiàn)了實踐教學評價的全過程。 同時，決策評價導向模型注重評價結果的反饋和改進， 將評價的目的定位為改進教學工作[11-12]。 本評價指標將實踐教學效果與醫(yī)院條件、教學師資、教學過程和管理相關聯(lián)，形成較為系統(tǒng)的評價反饋機制，以促進基地實踐教學的持續(xù)改進，達到以評促建。

3.4 畢業(yè)實習基地評價指標符合護理學專業(yè)本科實踐教學的內容和特點

3.4.1 醫(yī)院基本條件 在醫(yī)院基本條件中， 三級指標“醫(yī)院等級”（0.023）、“臨床教學條件”（0.014）、“護理?？平ㄔO”（0.012）權重位居前3 位。 2019 年修訂的廣東省普通高等醫(yī)學教育臨床教學基地管理辦法對醫(yī)院等級做出相應的規(guī)定， 要求承擔臨床理論教學、見習、實習任務的附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院應為三級醫(yī)院， 與高等學校建立教學協(xié)作關系的三級以下醫(yī)院， 經(jīng)省級認定后才可承擔本科醫(yī)學生的臨床實習和畢業(yè)實習任務[13]。 可見醫(yī)院等級在實習基地建設中的重要作用。 臨床教學條件包括示教室、值班床、圖書館、自習室等，是護生完成畢業(yè)實習的學習與生活保障。 劉傳苗[14]等對1 123 名醫(yī)學生進行實習滿意度調查， 結果顯示對醫(yī)院教學硬件條件的滿意度較低。因此將“臨床教學條件”作為重要評價指標，能夠促進實習基地增加教學經(jīng)費投入， 逐步完善基地的各項教學設施建設。 有專家提出專科建設應緊密圍繞護理專業(yè)，重點評價臨床護理重點?？?、護理?？菩〗M及培訓基地建設，以突出護理專業(yè)特色，課題組討論一致同意專家意見。 研究表明[15]，護理?？平ㄔO不僅能夠提升整體護理質量， 也能增強護理人員臨床護理能力、科研能力、創(chuàng)新能力等，促進護理人才隊伍建設；另外，各級專科護士培訓基地評審將醫(yī)院硬件設施、教學能力、學術水平、基地管理等方面作為重點評價內容， 在一定程度上為護理本科生的臨床實習提供了更好的平臺與保障。

3.4.2 臨床教學師資 “臨床教學師資”權重在一級指標中排名第二，權重為0.301，說明滿足實踐教學所需的帶教師資在基地建設中的重要作用。其中“師資培養(yǎng)”被認為是最重要的三級指標，權重為0.181，重要性賦值均數(shù)為4.857，滿分率為85.714，得到專家的充分肯定。其評價內涵包括教學能力培養(yǎng)、專業(yè)能力培訓、 法律法規(guī)與倫理培訓以及教學競賽和護理技能競賽等。 這與相關研究[16]相同:本科護生臨床帶教教師最重要的核心能力為教學能力和專業(yè)能力， 同時帶教教師應掌握倫理和法律知識并嚴格遵守相關規(guī)定，將其轉化為教學信念。而臨床護理帶教教師參加教學和護理技能競賽， 能夠加強帶教教師間教學設計、教學方式、方法等交流，提升技能帶教質量， 進而提升畢業(yè)實習基地臨床教學師資的整體教學水平。

有專家提出， 加強本科實習護生帶教師資的選拔，促進隊伍結構優(yōu)化，建立務實有效的激勵機制，是提高教師帶教積極性和帶教質量的關鍵。本科與?？谱o生培養(yǎng)目標的差異對帶教教師的需求不同，而帶教教師的學歷和工作時間是影響核心能力的重要因素[17]。同時，給予相應的教學獎勵和津貼能夠提高教師帶教的積極性和責任感[18]。 因此，護理本科畢業(yè)實習基地應制定本科護生帶教教師準入考核和聘任制度，根據(jù)教學工作給予相應教學獎勵，從而提升整體師資素質及帶教積極性， 不斷提高護理臨床實習帶教質量。

3.4.3 臨床實踐教學 “臨床實踐教學”在所有一級指標中權重最高，為0.397，重要性賦值均數(shù)5.000，滿分率100%，說明專家對臨床實踐教學過程評價重要性的高度認可。 其中二級指標“帶教組織與實施”的權重為0.265，被認為是最重要的二級指標，三級指標中，“整體護理能力培養(yǎng)”、“臨床操作指導”的權重最高，為0.072 和0.057，符合本科護生臨床護理能力要求。二級指標“教學活動”主要包括小講課、病例討論、教學查房，其權重為0.132，位居第三，得到專家較高的認同。實習基地有計劃地開展小講課、組織本科護生進行常見及典型病例討論和教學查房，不僅能幫助護生更好地結合臨床實踐再次強化理論知識，同時能有效提高其整體護理能力、評判性思維及溝通能力等。 因此有專家提出應重點評價教學活動的開展是否有計劃性，是否聯(lián)系臨床實踐，能否發(fā)揮學生主觀能動性及學生評價等， 以確保教學活動開展的質量。

3.4.4 教學管理 “教學管理”權重在一級指標中排名第三，為0.147，說明教學管理在基地建設中也具有重要作用。 教學管理主要關注“管理組織架構”和“教學過程管理”2 個方面。 “管理組織架構”包括“教學管理機構及崗位職責”和“科室教學小組的設置和職責”，有專家指出畢業(yè)實習基地應完善教學管理組織，設有專職護理教學的管理機構和人員，建立護理部—科室護士長—教學組長三級管理， 明確各級職責，定期開展教務活動，這與石國鳳等[19]觀點相似。“教學過程管理”中的三級指標“教學檔案”的權重較低，為0.010，但其重要性賦值均數(shù)為4.333，滿分率為42.857%，可見專家對教學檔案重要性的認可。 同時， 我國護理學本科專業(yè)認證也發(fā)現(xiàn)部分實踐基地存在教學檔案管理制度不健全， 教學檔案管理不規(guī)范等問題[20]，這也進一步說明了對教學檔案評價的重要性。

3.4.5 教學成效 “教學成效”主要從“教學效果”和“成果推廣”來評價基地的教學質量。二級指標“教學效果”中，“學生臨床實踐能力測試”較高，為0.057，重要性賦值均數(shù)為4.619，滿分率為61.905%，可見學生臨床實踐能力是教學質量的重要評價指標，對其進行評價是檢驗本科實習護生合格與否及本科護生實習帶教質量最直接、 最有效的手段。 二級指標“成果推廣”由“教學研究”和“特色與創(chuàng)新”2 項三級指標構成。有專家認為鼓勵臨床教師參與教學研究，是提高臨床實習帶教質量的有效途徑， 也能促進教學成果的推廣和輻射作用， 同時也是基地重視臨床教學的體現(xiàn)。在指標“特色與創(chuàng)新”中，有專家提出畢業(yè)實習基地在教學理念、教學方法、教學管理等方面有創(chuàng)新及鮮明特點，對優(yōu)化本科實習護生培養(yǎng)過程，提高實習帶教質量具有重要作用， 也有個別專家認為將“特色與創(chuàng)新”納入評價指標雖有利于鼓勵基地創(chuàng)新和推廣基地特色，但并非基地建設的基本要求，作為一級指標不夠合理。 因此， 課題組根據(jù)專家意見，刪除原有一級指標“特色與創(chuàng)新”，將其修改為三級指標，納入二級指標“成果推廣”中。

4 結論

本研究基于決策評價導向模型，從背景、輸入、過程、 結果評價四方面構建廣東省護理本科畢業(yè)實習基地評價指標，專家咨詢結果可靠，構建的評價指標符合護理本科實踐教學特點， 同時強調全過程評價及評價后的持續(xù)改進， 能為基地不斷提高和完善建設提供方向和參考依據(jù)。 但研究入選函詢專家僅限定于廣東省，具有地域偏倚。另外本研究尚未對評價指標進行實證研究。因此，下一步研究擬對指標進行實際測評，進一步驗證指標的實用性和可操作性。