劉成章 羅雪娟

摘要?在研究睡眠障礙的相關(guān)病案時發(fā)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確編碼對于病案首頁數(shù)據(jù)內(nèi)涵有重要的意義，同時也方便醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的控制與管理。編碼員在進(jìn)行編碼時，應(yīng)仔細(xì)研究相關(guān)病案，分析病因，結(jié)合病案的實(shí)際情況，依照國際疾病分類原則，區(qū)分器質(zhì)性與非器質(zhì)睡眠障礙，同時根據(jù)鑒別結(jié)果給予相應(yīng)的疾病分類編碼。

關(guān)鍵詞?睡眠障礙;ICD-10編碼;鑒別編碼

Application?of?ICD-10?Coding?in?Sleep?Disorder

LIU?Chengzhang1，LUO?Xuejuan2

（1?Luoding?People′s?Hospital?Guangdong?Province，Luoding?527200，China;?2?Guangdong?Maternal?and?Child?Health?Hospital?Guangdong?Guangzhou?510000，China）

Abstract?In?the?study?of?sleep?disorders?related?medical?records，it?is?found?that?accurate?coding?is?of?great?significance?for?the?connotation?of?the?data?on?the?front?page?of?medical?records，and?it?is?also?convenient?for?the?control?and?management?of?medical?expenses.When?coding，the?coder?should?carefully?study?the?relevant?medical?records，analyze?the?causes，combine?with?the?actual?situation?of?the?medical?records，according?to?the?principle?of?international?classification?of?diseases，distinguish?organic?and?non-organic?sleep?disorders，and?give?the?corresponding?disease?classification?and?coding?according?to?the?results?of?identification.

Keywords?Sleep?disorder;ICD-10?coding;Discriminant?coding

中圖分類號：R338.63文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.01.071

隨著市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏加快，人們的壓力越來越大，現(xiàn)代人大多處于極度焦慮的狀態(tài)，并且中年人還受到工作壓力、贍養(yǎng)父母、子女教育等影響，使內(nèi)心的焦慮程度更嚴(yán)重。一個人的心理狀態(tài)是睡眠質(zhì)量的重要影響因素之一，比如學(xué)生在面對重大考試之前，因?yàn)榭记熬C合征會導(dǎo)致失眠現(xiàn)象出現(xiàn)。據(jù)中國睡眠研究協(xié)會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在10～45歲的受訪人群中，入睡困難者占76%，只能淺睡眠無法進(jìn)入深睡眠者占45%，無法入睡需要藥物維持者占28%，早晨醒來過早者占29%，睡眠質(zhì)量良好者僅僅占11%。分析臨床病案可發(fā)現(xiàn)，患有睡眠障礙者大致可分為3類：受成長代謝影響、受軀體疾病影響、受心理疾病影響。睡眠障礙根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)分成2類，分為器質(zhì)性與非器質(zhì)性睡眠障礙。其中非器質(zhì)性睡眠障礙屬于精神和行為障礙，器質(zhì)性睡眠障礙屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。ICD-10作為多軸心分類方法，將疾病利用“字母+數(shù)字”的方式代碼化，并通過統(tǒng)計學(xué)的形式加以分類，保證每一種睡眠障礙疾病都有相應(yīng)的編碼[1]。

1?ICD-10編碼

WICD分類是以為疾病命名為基礎(chǔ)，如果缺少名稱便無法完成分類。但是疾病的命名方法又是根據(jù)其外在表現(xiàn)與內(nèi)在本質(zhì)共同作用的。每一種疾病的編碼都是獨(dú)一無二的，并且這個編碼會準(zhǔn)確的表示該疾病的本質(zhì)與特征，包括它在疾病分類中與其他相似疾病的聯(lián)系[2]。

將疾病進(jìn)行分類編碼可以分為3，第1步應(yīng)該確定引導(dǎo)詞;第2在第3的字母索引中查找編碼;第3是將查到的編碼與第1的內(nèi)容進(jìn)行核對，檢查是否準(zhǔn)確。

將睡眠障礙疾病進(jìn)行ICD-10疾病分類編碼有以下優(yōu)點(diǎn)，疾病名稱會更加標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，會更方便應(yīng)用于醫(yī)院的信息管理與臨床信息錄入;疾病信息被分享的范圍會更加廣泛，國家的衛(wèi)生狀況也因此能夠時刻更新，同時還可以作為醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研的資料;有利于醫(yī)院的管理，更好的控制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

2?睡眠障礙分類編碼

2.1?非器質(zhì)性睡眠障礙?非器質(zhì)性睡眠障礙被歸類為精神和行為障礙，即F51，這個編碼的含義是引發(fā)睡眠障礙的病因是情緒因素?！罢系K”屬于非精確術(shù)語，在ICD-10精神與行為障礙分類中代表存在伴有痛苦以及個人行動、功能受到干擾的癥狀，這些癥狀在臨床上都有可辨認(rèn)的特點(diǎn)。將臨床表現(xiàn)作為分類軸心，包括2類，分別是睡眠失常與睡眠失調(diào)[3]。睡眠失常是指在睡眠過程中突發(fā)某種情況，導(dǎo)致睡眠出現(xiàn)問題，對于青少年來說，睡眠失常主要指發(fā)育導(dǎo)致病因產(chǎn)生，對于成年人則是因?yàn)樾囊蛐裕缢邪YF51.3、夢魘F51.5等。睡眠失調(diào)主要指原發(fā)性心因性狀態(tài)，產(chǎn)生失調(diào)的原因主要是情緒的不穩(wěn)定，過于激烈的變化導(dǎo)致睡眠質(zhì)量或者時間出現(xiàn)問題，例如失眠F51.0、嗜睡F51.1。疾病分類編碼見表1。

2.2?器質(zhì)性睡眠障礙?器質(zhì)性睡眠障礙被歸類神經(jīng)系統(tǒng)疾病，即G47，它主要指非心因性障礙。將發(fā)病時期作為分類軸心，病因分為3。中樞性因素可能是由腦干的呼吸中樞異常引起，或者其他潛在性異常。氣道阻塞因素可能是由于腺樣增殖等其他因素引起。其他疾病如代謝障礙、內(nèi)分泌異常等。疾病分類編碼見表2。

2.3?其他睡眠障礙?雖然國際疾病分類只將睡眠障礙分為兩類，但是實(shí)際上，睡眠障礙還存在其他原因引發(fā)疾病。分別是由內(nèi)分泌、代謝疾病引起的阻塞性睡眠障礙呼吸暫停，被分類于第4章，即E66.2;由圍生期特殊情況引起的新生兒睡眠呼吸暫停，被分類于第16章，即P28.3。阻塞性睡眠障礙呼吸暫停是第4章內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝中，肥胖癥亞目下的，又被稱為肥胖-低通氣綜合征匹克威克綜合征等，它的病因主要是因?yàn)轶w質(zhì)量超標(biāo)，患者大多數(shù)為肥胖成人，它是以病因作為分類軸。綜上所述，阻塞性睡眠障礙呼吸暫停的編碼為E66.201。在查詢該疾病時，主導(dǎo)詞應(yīng)該是綜合征或者肥胖癥E66.2。

3?鑒別睡眠障礙的疾病分類編碼

3.1?嗜睡與發(fā)作性睡病?鑒別F51.1嗜睡病與G47.4發(fā)作性睡病的關(guān)鍵是患者是否能自己阻止昏睡的發(fā)生?；加蠪51.1嗜睡病的患者，白天很少發(fā)作，但是每次發(fā)作的持續(xù)時間長，患者大多數(shù)情況下是可以阻止昏睡情況發(fā)生。患有G47.4發(fā)作性睡病的患者在發(fā)病時，還伴有其他癥狀的產(chǎn)生，例如猝倒、睡前產(chǎn)生幻覺等。在診斷嗜睡癥時，如果患者還患有其他精神疾病，那么該編碼應(yīng)該與心因性精神障礙的編碼共同使用。

3.2?睡眠-覺醒節(jié)律障礙?睡眠-覺醒節(jié)律障礙不僅屬于非器質(zhì)性睡眠障礙，還屬于器質(zhì)性睡眠障礙，編碼分別為F51.2、G47.2。2種編碼疾病的鑒別關(guān)鍵在于是否有精神科或者軀體原因。有該類原因的是G47.2編碼疾病，無該類原因的是F51.2編碼疾病。

3.3?失眠?非器質(zhì)性與器質(zhì)性睡眠障礙雖然都存在失眠癥，但是還是有區(qū)別的，區(qū)別在于是否為原發(fā)性失眠。原發(fā)性失眠是指受軀體、精神、藥物等因素產(chǎn)生不利影響導(dǎo)致的失眠。F51.0屬于原發(fā)性失眠，G47.0屬于繼發(fā)性失眠。

3.4?夜游癥、夜驚癥與夢魘?夜游癥與夜驚癥在病因上有相似之處，二者都屬于睡眠喚起發(fā)生障礙，特別是患者處于深睡眠時的喚起。夜游癥與夜驚癥在同一疾病分類中，是連續(xù)譜的一部分，2個編碼所代表的疾病區(qū)別在于臨床表現(xiàn)的病癥強(qiáng)度。對于非器質(zhì)性睡眠，如果特殊要求其同源組，那么在使用F51.3、F51.4、F51.5時，標(biāo)準(zhǔn)是每年的發(fā)作次數(shù)。而夜驚癥與夢魘的區(qū)別在于患者是否記得夢境內(nèi)容。F51.4夜驚癥患者在早上醒后，甚至發(fā)作時，都不記得夢境內(nèi)容;F51.5夢魘患者可以詳細(xì)的回憶起自己的夢境情節(jié)。

4?影響睡眠障礙編碼因素

4.1?疾病名稱不規(guī)范?大多數(shù)情況，睡眠障礙可以視為精神疾病或者軀體障礙，因?yàn)榧幢阋环N睡眠障礙疾病在臨床表現(xiàn)上是獨(dú)立類別。但是依然存在精神與軀體因素與其有關(guān)。據(jù)調(diào)查，目前臨床上經(jīng)常會出現(xiàn)1名多病、多名一病的現(xiàn)象。編碼員在為疾病進(jìn)行編碼時，由于許多疾病名稱類似，容易被混淆，他們無法憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行區(qū)分，也無法根據(jù)文獻(xiàn)資料或者電子字典查找編碼，因?yàn)檫@種方法很容易造成錯誤編碼[4]。

4.2??？铺攸c(diǎn)難掌握?對于睡眠障礙患者來說，他所患疾病屬于獨(dú)立情況還是多種障礙復(fù)合的復(fù)雜情況，應(yīng)該根據(jù)該名患者的臨床表現(xiàn)、治療理由、就醫(yī)主次進(jìn)行確認(rèn)。器質(zhì)性與非器質(zhì)性睡眠障礙兩類疾病在臨床醫(yī)學(xué)中具有顯著的專科特點(diǎn)，編碼員需要交強(qiáng)的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能理解模糊不清的概念與復(fù)雜的病情內(nèi)容。專業(yè)素質(zhì)較高的編碼員在減少錯誤統(tǒng)計的同時，能夠提高工作效率，因此編碼員的專業(yè)培訓(xùn)是必要的。

5?結(jié)論

疾病分類對于自然科學(xué)有著重要的意義。疾病分類過程中涉及多門類的醫(yī)學(xué)知識以及臨床經(jīng)驗(yàn)[2]。調(diào)查我國目前的編碼員情況發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)疾病編碼員并不具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，又因?yàn)榧膊《鄻踊约岸鄶?shù)診斷書書寫過于隨意，導(dǎo)致疾病分類編碼的難度加大。疾病編碼的意義重大，編碼員在關(guān)于疾病與編碼的轉(zhuǎn)化過程中，應(yīng)該認(rèn)真研究病案，了解疾病的病因以及治療過程，識別疾病的屬性并且能夠準(zhǔn)確分類，及時與臨床負(fù)責(zé)醫(yī)生進(jìn)行溝通，同時精通ICD—10編碼規(guī)則，確保疾病編碼的準(zhǔn)確性。

參考文獻(xiàn)

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