覃麗霞 劉建紅

摘要?危重癥患者是發(fā)生睡眠和睡眠呼吸障礙的高危人群，由多重因素誘發(fā)和加重，包括機械通氣、原發(fā)疾病及其嚴重程度、藥物、醫(yī)護操作和ICU環(huán)境等。該文通過綜述危重癥患者睡眠檢測不同的技術(shù)和方法，特別是多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測的研究進展，使醫(yī)護人員對危重癥患者的睡眠檢測有一個深入了解，推動危重癥醫(yī)學(xué)——睡眠醫(yī)學(xué)捆綁式研究和發(fā)展。

關(guān)鍵詞?危重癥;多導(dǎo)睡眠圖;睡眠呼吸障礙

Research?Advances?in?the?Assessment?of?Sleep?and?Sleep?Apnea?in?Critically?Ill?Patients

QIN?Lixia，LIU?Jianhong

（Sleep-disordered?Breathing?Center?of?Guangxi，People′s?Hospital?of?Guangxi?Zhuang?Autonomous?Region，Nanning?530021，China）

Abstract?Critical?patients?are?at?higher?risk?of?sleep?and?sleep?apnea，which?are?induced?and?aggravated?by?multiple?factors，including?mechanical?ventilation，primary?diseases?and?its?severity，drugs，health?care?operations，ICU?environment?and?so?on.This?article?reviews?the?different?methods?and?techniques?of?sleep?monitoring?in?critical?patients，especially?the?leading?figure?of?polysomnography?monitoring，and?enable?the?medical?staff?have?a?deep?understanding?of?sleep?monitor?in?critical?patients?and?promote?the?development?of?critical?care?medicine-sleep?medicine.

Keywords?Critical?illness;?Polysomnography;?Sleep?apnea

中圖分類號：R338.63文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.01.072

隨著對睡眠和睡眠呼吸障礙研究的深入，特別是對睡眠障礙相關(guān)的心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及防治措施，研究人員更是投入了巨大的精力[1-2]。最新的國際睡眠疾病分類ICSD-3-2014版[3]對睡眠疾病作了更詳細的分類，除阻塞性睡眠呼吸暫停多器官損害嚴重者，許多中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠相關(guān)性低通氣疾病及睡眠相關(guān)性低氧疾病患者就診于急診或ICU;而危重癥患者，也更容易發(fā)生睡眠或/和睡眠呼吸障礙，并由此引發(fā)心血管及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。因此選擇適合ICU危重患者的睡眠監(jiān)測具有重要的臨床意義。

危重癥患者的睡眠評估可以從數(shù)量和質(zhì)量兩方面進行，比如睡眠中斷（覺醒和喚醒）和各睡眠階段的時長比例（R期和N1、N2、N3期）、睡眠呼吸紊亂等，需要通過多導(dǎo)睡眠圖（PSG）的記錄來完成。PSG是睡眠的標準診斷測試。通常監(jiān)測腦電、心電、呼吸參數(shù)等。但在ICU里進行標準的PSG監(jiān)測較困難。故有學(xué)者通過便攜式PSG、體動儀、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、患者的自我報告等來評價患者睡眠情況。

1?多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)

美國睡眠醫(yī)學(xué)聯(lián)合會（AASM）根據(jù)不同的分辨率水平將睡眠監(jiān)測儀分為四類[4]：1類——試驗室PSG，至少記錄7個信號。在睡眠試驗室進行，有專業(yè)技師執(zhí)守，實時監(jiān)測患者各項參數(shù)及睡眠圖像;2類——試驗室外PSG，至少記錄7個信號，在睡眠試驗室外進行，無專業(yè)技師執(zhí)守，可以在家庭環(huán)境條件下使用。3類——改良便攜式OSA監(jiān)測儀，至少可測量4個通道信息，只有心肺變量評估，不能分析睡眠參數(shù)。4類——便攜的、單參數(shù)血氧定量法記錄，有或沒有心率監(jiān)測，沒有分析睡眠參數(shù)。

標準多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是診斷睡眠及睡眠呼吸障礙最準確和可靠的監(jiān)測方法。這種方法可對腦電圖、眼電圖（EOG）、下頜和肢體肌電圖、口鼻氣流、胸腹運動、體位、心電圖、脈搏、血氧飽和度等參數(shù)連續(xù)性記錄并實時監(jiān)測睡眠圖像[5]，但PSG的使用技術(shù)要求高、成本昂貴、耗時，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、急性疾病和儀器干擾可能改變腦電圖（EEG）波形，使得PSG在危重患者中的使用受到限制[6-7]。2類、3類便攜式監(jiān)測系統(tǒng)包含一系列睡眠評估設(shè)備，具有不同程度的復(fù)雜性，這些監(jiān)測系統(tǒng)需要專業(yè)技能相對較少，花費比標準的PSG低，3類、4類便攜式監(jiān)測，主要用于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷和監(jiān)測[8]。

1.1?標準PSG檢測?Rosalind?Elliott等[9]在澳大利亞開展了57名成人ICU患者參與的睡眠研究，進行24?h多導(dǎo)睡眠圖（PSG），以評估患者在ICU期間的睡眠總量（總睡眠時間）和質(zhì)量（各期睡眠的百分比、睡眠的持續(xù)時間），采用Rechtschaffen和Kales標準對睡眠進行評價;同時記錄ICU噪聲、光照度和護理事件;患者使用Richards?Campbell睡眠問卷和重癥監(jiān)護睡眠問卷，報告他們在ICU的睡眠質(zhì)量。結(jié)果提示患者總睡眠時間平均為5?h（02：52-07：14），睡眠以N1和N2期為主（中位數(shù)分別為19%和73%），慢波睡眠和快速眼動睡眠較少。無覺醒的睡眠持續(xù)時間中位數(shù)是00：03。聲音水平較高[白天平均53.95?dB（A），夜間平均50.20?dB（A）]，夜間光照水平較高（中位數(shù)<2?lux），但白天較低（中位數(shù)：74.20?lux）。平均每小時有1.7次護理活動?；颊叩淖晕覉蟾骘@示睡眠質(zhì)量較差，慢波睡眠時睡眠分期的可信度最高，1期睡眠的可信度最低。該研究提示重癥監(jiān)護患者的睡眠質(zhì)與量均較差，持續(xù)睡眠時間短，睡眠片段化，可能與環(huán)境、危重病本身和治療事件有關(guān)。這項研究突出了在重癥監(jiān)護環(huán)境中定量睡眠的挑戰(zhàn)以及其他測量睡眠方法的必要性。Friese，Randall?S等[10]對外科或創(chuàng)傷ICU16例患者進行了持續(xù)24?h的PSG檢查。中位年齡37.5歲（20～83歲），男性占81.3%，受傷占62.5%，機械通氣占31.3%。PSG記錄時間共計為315?h（平均每名患者19.7?h），總睡眠時間為132?h（平均每名患者8.28?h），PSG顯示這種睡眠是高度分散的，每小時睡眠片段為6.2次。淺睡眠時間所占比例增加，深睡眠階段時間和所占比例均減少。快速眼動睡眠與健康對照組比較有顯著性差異。作者認為在外科ICU環(huán)境中，患者睡眠是可測量的，然而睡眠是片段化的，睡眠質(zhì)量明顯異常，深睡眠階段和REM期睡眠顯著減少。Andersen，J?H等[11]進行的一項納入38項關(guān)于運用PSG檢測ICU危重患者睡眠的系統(tǒng)研究提示相似結(jié)果。上述研究者均認為在ICU期間，需要減少噪聲水平和采取其他干預(yù)措施，以改善重癥監(jiān)護患者的睡眠，有必要對促進睡眠的策略進行進一步的研究。

1.2?便攜式PSG檢測?Melissa?P.Knauert等[12]探討了在重癥監(jiān)護病房（MICU）應(yīng)用無人值守、便攜式多導(dǎo)睡眠圖（PSG）測量患者睡眠的可行性。該研究對29名患者進行了無人值守的24?h?PSG，可行性指標包括獲得足夠的腦電圖數(shù)據(jù)，睡眠階段、睡眠效率和覺醒指數(shù)，結(jié)果提示27/29（93%）例患者腦電圖資料不受儀器干擾的影響，具有可解釋性。夜間睡眠效率為48%，平均夜間睡眠時間為3.7?h。提示在MICU中，患者睡眠時間短且高度片段化。便攜式PSG能產(chǎn)生高質(zhì)量的睡眠數(shù)據(jù)，有助于危重患者睡眠障礙的研究。O.Resta等[13]在ICU用便攜式多導(dǎo)睡眠圖系統(tǒng)（PSG）在一組病因不明且臨床懷疑睡眠相關(guān)呼吸障礙（SRBD）的ARF患者中的應(yīng)用價值進行了評價。研究共納入14例患者（男8例，女6例），有不同程度的急性呼吸衰竭（ARF）。平均年齡57歲，血氣分析pH值7.28（0.04），PaO25.6（0.7）kPa，PaO2?8.8（1.6）kPa，體質(zhì)量指數(shù)42.7（9.6）kg/m2?；颊邿o骨骼、神經(jīng)肌肉或心血管疾病史。沒有明顯的慢性肺病史或明顯的呼吸道感染。便攜式PSG提示10個患者有睡眠呼吸障礙，平均呼吸紊亂指數(shù)（RDI）60.1，其中有5例為肥胖相關(guān)的低通氣綜合征，幾乎所有的患者都有夜間低通氣事件。有3個患者進行持續(xù)氣道正壓（CPAP）治療，8例患者接受BiPAP，2例患者進行插管和機械通氣治療。在ICU急性呼吸衰竭合并SRBD很少被診斷，因為這種診斷所需的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測技術(shù)在ICU中難度較大，是很少進行的。研究者認為在重癥監(jiān)護病房中，SRBD引起的急性呼吸衰竭并不是特例，如果臨床高度懷疑，建議進行便攜式多導(dǎo)睡眠圖，以幫助提供適當(dāng)?shù)臒o創(chuàng)通氣治療，避免侵入性通氣治療。

2?其他客觀評估方法

2.1?體動監(jiān)測儀?體動監(jiān)測儀（Actigraphy）是用于測量身體活動水平的儀器，可區(qū)分睡眠期和清醒期，但不能評估睡眠深度[5，14]。有一項納入60例正常成年人研究發(fā)現(xiàn)，在正常健康成人人群中，與PSG有顯著的相關(guān)性和一致性[15]。已經(jīng)有一個高水平的共識將體動記錄儀和PSG用于評估健康個體睡眠[16]。但有研究顯示將體動記錄儀運用于危重患者與PSG比較結(jié)果令人失望[17]，在TST、睡眠效率或覺醒的次數(shù)方面，這2種方法之間沒有顯著相關(guān)性，作者對體動記錄儀的低敏感性和低特異性給出的解釋是危重患者通常是臥床或是鎮(zhèn)靜狀態(tài)，他們臥床記錄期間，很少有身體姿勢的變化[5，16]。A.W.van?der?Kooi，MSc等[18]一項在ICU進行的體動記錄儀和PSG同步監(jiān)測的研究顯示在ICU術(shù)后復(fù)蘇患者中，結(jié)果表明，活動檢測儀低估了覺醒時間，高估了睡眠時間，體動儀的中位特異度小于19%，敏感度超過94%，體動儀對睡眠監(jiān)測是不可靠的，在這些患者中，體動圖不能作為多導(dǎo)睡眠圖的替代方法。

2.2?腦電雙頻指數(shù)?腦電雙頻指數(shù)（Bispectral?Index，BIS）是一種神經(jīng)生理指標，主要用于監(jiān)測麻醉過程中的鎮(zhèn)靜程度，可連續(xù)分析腦電模式，BIS值越高表示更高層次的意識水平，可以評估睡眠深度[6]。Sandra?Gimenez等[19]通過對12例健康志愿者進行BIS與PSG記錄，結(jié)果顯示BIS指數(shù)與PSG高度相關(guān)，BIS評分能夠識別睡眠深度。Diederik?Nieuwenhuijs等[20]為研究BIS是否可以預(yù)測睡眠階段，對10例疑似睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）的患者（平均年齡38歲，25～54歲;6例男性，4例女性）進行了雙頻指數(shù)（BIS）和邊緣頻率（SEF）檢測，同步記錄所有患者一夜的多導(dǎo)睡眠圖，研究發(fā)現(xiàn)BIS和SEF均不能準確的判定睡眠階段，BIS的反應(yīng)緩慢，需要一定時間才能進行判讀，由于睡眠分期中斷的大量重疊和變化性導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)描述不準確。近期有研究將BIS用于監(jiān)測ICU患者使用鎮(zhèn)靜藥物后對睡眠影響的研究，但未同步進行PSG監(jiān)測[21-22]。此外，患者活動使電極和導(dǎo)聯(lián)的脫落也導(dǎo)致BIS在ICU研究使用變得復(fù)雜，腦電雙頻譜指數(shù)在ICU使用尚未顯示臨床受益[23]。

2.3?心肺耦合技術(shù)?心肺耦合（Cardiopulmonary?Coupling，CPC）是一種利用心率變異性測量自主神經(jīng)功能，與心電信號中提取的呼吸信號（ECG-Derived?Respiratory，EDR）相結(jié)合生成睡眠圖譜。心電圖包含一組適時（動態(tài)）的信號，以R波振幅波動來測量，用于提取心率變異性（HRV）和潮氣量波動。通過它們的耦連強度量化評價睡眠期間的呼吸運動。睡眠期間CPC分析中，高頻、低頻與極低頻帶能量的差異，反映睡眠深度的差異及是否存在呼吸紊亂[24]。國內(nèi)外有臨床報道CPC與呼吸事件相關(guān)性較強，可用于OSA篩查[25-27]。但是否能將CPC用于危重癥患者的睡眠和睡眠呼吸監(jiān)測未見研究報道。

3?主觀評估方法

主觀的睡眠評估一直嘗試用于ICU危重患者，主觀評估方法包括患者自我評估和護士評估[28]，在現(xiàn)有主觀睡眠評估方法中，應(yīng)用最廣泛的是Richards-Campbell睡眠問卷（RCSQ）。有學(xué)者認為當(dāng)危重患者使用鎮(zhèn)靜藥物或患者譫妄癡呆時，危重患者自我評估是不可靠的[29]，有學(xué)者使用RCSQ進行護士和患者評估睡眠評估的可靠性研究，護士評估和患者自我評估比較，護士傾向于高估睡眠質(zhì)量[30]。為評估體動監(jiān)測儀及護士床邊行為這2種方法在危重患者睡眠監(jiān)測的準確性，Beecroft.J.M等[17]通過一項在外科重癥監(jiān)護室進行，有12位病情穩(wěn)定、格拉斯哥昏迷評分11分、接受機械通氣的危重患者參與的觀察性研究，12例危重患者均進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)、體動儀及護士床邊行為評估3種睡眠監(jiān)測方法監(jiān)測睡眠，結(jié)果顯示與標準的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)比較，體動儀高估了患者總睡眠時間和睡眠效率，體動儀評估結(jié)果和多導(dǎo)睡眠圖全部相符為65%。護士床邊行為評估低估了患者覺醒次數(shù)，護士在估計總睡眠時間、睡眠效率和微覺醒次數(shù)。作者認為體動儀及護士床邊行為評估用于危重患者的睡眠監(jiān)測是不準確的、不可靠的方法。

綜上所述，睡眠和睡眠呼吸障礙在ICU常見，特別是不明原因的急性呼吸衰竭患者建議進行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測，減少醫(yī)療支出，提高搶救成功率。近年來除了標準PSG在ICU監(jiān)測重癥患者外，便攜式PSG的臨床研究也有報道，并有較好的臨床評價。由于ICU的特殊性，便攜式PSG在危重癥患者的睡眠檢測上可能更有發(fā)展前景。

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