閆雪

摘要?目的：探索針刺配合刮痧療法治療腦卒中后失眠的臨床療效。方法：選取2018年5月至2019年4月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院腦病康復(fù)科療區(qū)收治的腦卒中后失眠患者72例作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。觀察組予針刺聯(lián)合刮痧療法，對(duì)照組予右佐匹克隆片口服。結(jié)果：2組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分、神經(jīng)功能癥狀缺損評(píng)定量表（NDS）、Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;隨訪1個(gè)月后2組比較，觀察組睡眠質(zhì)量評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2組患者總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：針刺配合刮痧療法治療腦卒中后失眠，能夠有效提高患者睡眠質(zhì)量，療效顯著，尤其在遠(yuǎn)期療效方面顯示出較明顯的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞?腦卒中;失眠;針刺;刮痧

Clinical?Study?of?Acupuncture?with?Scrapping?Therapy?for?Poststroke?Insomnia

YAN?Xue

（The?Third?Affiliated?Hospital?of?Changchun?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，Changchun?130000，China）

Abstract?Objective：To?explore?the?clinical?effect?of?acupuncture?combined?with?scrapping?therapy?for?poststroke?insomnia.Methods：A?total?of?72?patients?with?poststroke?insomnia?were?enrolled?from?May?2018?to?April?2019?at?the?3rd?Affiliated?Hospital?of?Changchun?University?of?TCM?and?divided?into?the?study?group?and?the?control?group?by?random?number?table?method.The?study?group?was?given?acupuncture?combined?with?scrapping?therapy，and?the?control?group?was?given?dexzopiclone?tablets?orally.Results：Sleep?quality?score，neurological?defect?scores（NDS）and?Barthel?index（BI）scores?before?and?after?treatment?of?the?two?groups?were?statistically?significant（P<0.05）.After?treatment，there?was?no?significant?difference?between?the?two?groups（P>0.05）.After?1-month-follow-up，the?sleep?quality?score?and?BI?score?of?the?study?group?were?significantly?better?than?that?of?the?control?group（P<0.05）.There?were?no?significant?differences?in?total?effective?rate（P>0.05）.Conclusion：Acupuncture?combined?with?scrapping?therapy?for?poststroke?insomnia?can?effectively?improve?the?sleep?quality?of?patients.It?shows?advantages?in?the?long-term?efficacy.

Keywords?Stroke;?Insomnia;?Acupuncture;?Scrapping

中圖分類號(hào)：R245;R256.23文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.01.015

腦卒中是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，常伴發(fā)多種功能障礙，包括偏癱、失語(yǔ)、吞咽障礙、排便障礙、情感障礙、睡眠障礙等。據(jù)報(bào)道，卒中后失眠的發(fā)病率約為75%～95%，有意識(shí)患者多在腦卒中后3～5?d出現(xiàn)失眠，無(wú)意識(shí)患者多在意識(shí)恢復(fù)后3?d內(nèi)出現(xiàn)，在卒中后3～4個(gè)月內(nèi)，56%～68%的患者伴有不同程度的失眠[1-2]，它可直接影響卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，與卒中的預(yù)后及復(fù)發(fā)關(guān)系密切[3]。因此，開(kāi)展卒中后失眠的治療及評(píng)價(jià)具有十分重要的意義。目前對(duì)于卒中后失眠尚無(wú)規(guī)范化治療方案，西醫(yī)治療本病的方法多存在藥物依賴、不良反應(yīng)較多及療效不穩(wěn)定等情況[4]。多年以來(lái)，中醫(yī)學(xué)在治療該疾病中發(fā)揮了巨大作用，大量研究表明應(yīng)用中藥、針刺、推拿等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段治療卒中后失眠取得顯著療效，但缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的治療方案及療效評(píng)價(jià)體系。因此，本研究采用非藥物中醫(yī)綜合療法治療腦卒中后失眠患者，并應(yīng)用綜合的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，為探索安全有效的治療方法，規(guī)范卒中后失眠治療處方提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2018年5月至2019年4月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院腦病康復(fù)科療區(qū)收治的腦卒中后失眠患者72例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組36例，并采用密封信封法實(shí)施盲法?；颊吣挲g37～76歲，平均年齡（57.5±9.3）歲。男40例，女32例。觀察組中男19例，女17例。平均年齡（55.1±7.9）歲。對(duì)照組中男21例，女15例，平均年齡（54.8±8.5）歲。2組患者的年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）符合2010年《中國(guó)腦血管病防治指南》[5]腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于《各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)》制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組制定的《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];2）失眠發(fā)生于腦卒中以后;3）腦卒中14天≤病程≤180天;4）患者14天內(nèi)未服用相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物者;5）受試者及家屬知情同意參并簽署知情同意書(shū)。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）卒中后伴有意識(shí)障礙、失語(yǔ)、耳聾、失用、認(rèn)知障礙無(wú)法配合檢查者;2）合并睡眠呼吸暫停低通氣患者;3）合并嚴(yán)重的精神病患者;4）合并嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病者。

1.4?治療方案?觀察組和對(duì)照組均按照腦卒中治療指南予內(nèi)科常規(guī)治療、對(duì)癥處置及康復(fù)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予右佐匹克隆片1?mg，睡前口服，根據(jù)患者情況可增加至3?mg，共治療4周。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用刮痧配合針刺療法。刮痧療法：1）患者取仰臥或坐位，再取俯臥位，充分暴露刮痧部位;2）以75%的酒精對(duì)患者刮拭部位及刮痧板進(jìn)行消毒;3）涂刮痧油;4）使用水牛角刮痧板于印堂處施“開(kāi)天門(mén)”，自印堂穴起向前發(fā)際正中刮拭;以百會(huì)穴為中心分別向前后左右四神聰刮拭;沿手少陰心經(jīng)（極泉至少?zèng)_）自上而下刮拭;刮拭內(nèi)關(guān)、三陰交、照海、申脈;沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（心俞至腎俞）自上而下刮拭;以皮下出現(xiàn)微紫紅色或紫黑色斑點(diǎn)、斑塊（即痧象）即可，對(duì)于不出痧或出痧較少的患者，不可強(qiáng)求;5）刮痧后用干凈紙巾或毛巾將刮拭部位擦拭干凈，囑患者注意局部保暖，適當(dāng)飲用溫水。隔日1次，連續(xù)治療4周。針刺療法：1）患者取仰臥位;2）以75%的酒精對(duì)患者針刺部位進(jìn)行消毒;3）于百會(huì)穴、四神聰平刺0.5～0.8寸、神門(mén)直刺0.3～0.5寸、印堂平刺0.3～0.5寸，施平補(bǔ)平瀉法;合谷、太沖直刺0.5～0.8寸，施瀉法;懸鐘、太溪直刺0.5～0.8寸，施補(bǔ)法。每日1次，連續(xù)治療4周。

1.5?觀察指標(biāo)?1）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[7]評(píng)定患者睡眠質(zhì)量，總分為0～21分，總分越高說(shuō)明患者睡眠質(zhì)量越差;2）神經(jīng)功能癥狀缺損評(píng)定量表（NDS）[8]評(píng)定患者的神經(jīng)功能缺損情況，總分0～56分，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重;3）Barthel指數(shù)（BI）[9]評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越低功能缺陷越嚴(yán)重。

1.6?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?參照《中藥新藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[10]（2002）中關(guān)于失眠的療效判定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）判定療效。痊愈：恢復(fù)正常睡眠時(shí)間或夜間睡眠時(shí)間>6?h，睡眠深沉，醒后精神充沛，PSQI減分率≥75%;顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3?h以上，睡眠深度增加，50%≤PSQI減分率<75%;有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加<3?h，25%≤PSQI減分率<50%;無(wú)效：治療后失眠無(wú)改善或反加重者，PSQI減分率≤25%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者治療后總療效比較?觀察組的總有效率為91.66%，對(duì)照組為88.88%，2組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.064，P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2?2組患者PSQI評(píng)分比較?治療前2組PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪1個(gè)月后，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3?2組患者改良Barthel指數(shù)比較?治療前2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪1個(gè)月后，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.4?2組患者神經(jīng)功能癥狀缺損評(píng)定量表（NDS）評(píng)分比較?治療前2組NDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪1個(gè)月，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3?討論

腦卒中，為急性腦血管疾病，是因腦部血管發(fā)生破裂或阻塞導(dǎo)致血液無(wú)法流入大腦引起腦組織出現(xiàn)損傷的一類疾病，主要包括出血性卒中及缺血性卒中，屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇[11]。失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。本研究秉承國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授“腦髓理論”學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為中風(fēng)病的發(fā)病病機(jī)，無(wú)論是情志失調(diào)引起氣逆上沖，或是飲食不節(jié)而化熱成毒引起血?dú)饽鎭y，或是久患消渴、風(fēng)頭旋而生氣血逆變，或是年老、先天稟賦不足，還是邪伏腦髓，都會(huì)直接或間接影響腦髓，或腦髓失養(yǎng)而致虛，或邪毒伏留于腦髓而致?lián)p。當(dāng)腦髓“虛”或“損”到一定程度，如遇情志過(guò)激、勞倦過(guò)甚、飲食不節(jié)、努力跌仆、酗酒、病后濫用耗氣、動(dòng)血藥物、外在風(fēng)寒刺激、暑濕困擾等誘因必然發(fā)為腦病，發(fā)病后產(chǎn)生的風(fēng)、火、痰、瘀等邪毒會(huì)重傷腦髓，更至腦髓虛損，故總結(jié)出中風(fēng)病的病機(jī)關(guān)鍵為“髓虛毒損”。中風(fēng)病發(fā)病后，由于殘瘀未除、痰濁未清、毒邪未凈，造成腦髓神機(jī)、元神為邪毒所傷，神機(jī)失主、元神失用、氣機(jī)不和、臟氣不平，以致陽(yáng)不入陰，發(fā)為不寐。因此研究團(tuán)隊(duì)提出“調(diào)神補(bǔ)髓，通絡(luò)解毒”的中風(fēng)后不寐的治療大法，祛瘀通絡(luò)、清熱解毒瀉其實(shí)，調(diào)神、安神、養(yǎng)神、補(bǔ)益腦髓補(bǔ)其虛，《景岳全書(shū)·不寐》曰：“不寐癥雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，因此“調(diào)神、安神、養(yǎng)神”為治療本病的關(guān)鍵。

刮痧療法和針刺療法是以中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，屬中國(guó)傳統(tǒng)療法，安全實(shí)用，操作簡(jiǎn)便，易于推廣[12]。刮痧時(shí)可使局部皮膚出現(xiàn)暗紅色斑點(diǎn)等“出痧”現(xiàn)象，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、平衡陰陽(yáng)、和暢氣血、養(yǎng)心安神之功效?，F(xiàn)代研究表明[13]，刮痧能增強(qiáng)血液及淋巴系統(tǒng)循環(huán)，通過(guò)刺激表層皮膚神經(jīng)末梢，產(chǎn)生向心性神經(jīng)作用，使大腦皮質(zhì)的興奮與抑制得到調(diào)節(jié)，進(jìn)而逐漸趨于平衡，達(dá)到治療失眠的作用。據(jù)報(bào)道[14]，針刺療法具有通經(jīng)脈、調(diào)氣血，使陰陽(yáng)歸于相對(duì)平衡、臟腑功能趨于調(diào)和，進(jìn)而起到防御和治療疾病的作用。大量研究報(bào)道[15-17]采用各種針刺療法治療腦卒中后失眠均取得良好療效。本研究以“調(diào)神補(bǔ)髓、通絡(luò)解毒”為治療原則，采用刮痧療法與針刺療法相結(jié)合的治療方案。刮痧療法于印堂處施“開(kāi)天門(mén)”法，開(kāi)經(jīng)絡(luò)、活氣血、調(diào)陰陽(yáng)，達(dá)到醒腦開(kāi)竅、鎮(zhèn)靜安神的作用。取百會(huì)、四神聰，百會(huì)穴入腦內(nèi)，絡(luò)腦，具有鎮(zhèn)靜熄風(fēng)、安神健腦、清熱開(kāi)竅之功;四神聰鎮(zhèn)靜安神、醒腦平肝，兩穴配合起到調(diào)神補(bǔ)髓、醒腦通絡(luò)之功。由于心主血脈，心藏神，故選用內(nèi)關(guān)、手少陰心經(jīng)（極泉至少?zèng)_），起到調(diào)心神、解毒通絡(luò)之功;取照海、申脈，為八脈交會(huì)穴，分別與陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈相通，陰陽(yáng)蹺脈主睡眠，故補(bǔ)陰瀉陽(yáng)使陰陽(yáng)蹺脈功能協(xié)調(diào)，不寐自愈;取三陰交穴，為人體三陰經(jīng)氣血交匯之處，具有調(diào)和陰陽(yáng)之功;足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為臟腑經(jīng)氣所聚，刮拭背俞穴（心俞至腎俞）可起到調(diào)和氣血、平衡臟腑陰陽(yáng)的作用，其中心俞、脾俞補(bǔ)養(yǎng)心神，肝俞、膽俞清瀉肝火，心俞、腎俞補(bǔ)益心腎。以上諸經(jīng)穴合用共奏調(diào)神補(bǔ)髓，通絡(luò)解毒之功。針刺療法取百會(huì)穴，此穴為諸陽(yáng)之會(huì)，位于頭之巔頂，五臟六腑之精氣皆上注于頭，針刺百會(huì)可疏通督脈經(jīng)氣、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，又可調(diào)節(jié)腎精，使腎生之髓上充于腦;取四神聰穴，為經(jīng)外奇穴，百病皆能治之，具有醒腦開(kāi)竅、通調(diào)諸脈，有百脈朝宗之功效，與百會(huì)穴配伍可起到醒腦調(diào)神通絡(luò)之功;心藏神，神門(mén)為心經(jīng)原穴，腦為元神之府，印堂可調(diào)理腦神，兩穴相配可安神利眠;合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，具有通經(jīng)活絡(luò)、解表泄熱之功;太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原穴，具有疏風(fēng)清熱之功，兩穴相配可解毒清熱通絡(luò);懸鐘穴為八會(huì)穴之髓會(huì)，太溪穴為腎之原穴，兩穴相配益腎精，補(bǔ)髓海。腎藏精，主骨，生髓，腦為髓海，腎精足，則髓海沖，腦府得以濡養(yǎng)。以上諸穴合用共奏調(diào)神補(bǔ)髓，通絡(luò)解毒之功。

本研究對(duì)照組給予新型非苯二氮艸卓類藥物右佐匹克隆片，該藥物具起效快、半衰期短、次晨沒(méi)有宿醉癥狀、藥物依賴和停藥反跳少等優(yōu)點(diǎn)，是目前西醫(yī)治療失眠的一線藥物[18]。但仍然有服用此類藥物出現(xiàn)嗜睡、乏力、味覺(jué)異常等不良反應(yīng)的研究報(bào)道[19，20]。本研究2組患者治療后睡眠質(zhì)量、神經(jīng)功能恢復(fù)及日常生活活動(dòng)能力均較治療前明顯改善，且療效相當(dāng)，但停藥及停止治療后1個(gè)月，觀察組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。研究結(jié)果顯示，采用刮痧聯(lián)合針刺的中醫(yī)綜合療法治療腦卒中后失眠患者具有顯著療效，能夠提高患者的睡眠質(zhì)量、神經(jīng)功能恢復(fù)及日常生活活動(dòng)能力，并且在遠(yuǎn)期療效上優(yōu)于口服右佐匹克隆片。

綜上所述，非藥物中醫(yī)綜合療法治療腦卒中后失眠，療效顯著，尤其在遠(yuǎn)期療效方面顯示出較明顯的優(yōu)勢(shì)，并且操作簡(jiǎn)便，患者依從性良好，適于臨床推廣應(yīng)用。對(duì)于卒中后失眠的綜合性評(píng)價(jià)方法，有利于全面的觀察患者的整體康復(fù)情況，為進(jìn)一步探索腦卒中后失眠的影響因素，尋找能夠預(yù)防失眠發(fā)生的方法提供依據(jù)。

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