臧江波　朱玲玲　劉素娜

【摘 要】根據(jù)郭世岳主任醫(yī)師多年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出胸痹心痛病的主要病機為胸陽不足，導(dǎo)致痰瘀阻滯、氣滯血瘀，治療的根本在于補氣通陽、化濁開結(jié)，采取辨證論治，調(diào)理氣血、活血化瘀、祛瘀消痰。由于胸痹心痛病病機復(fù)雜，常伴有兩種或多種濁邪參雜的情況，借鑒仲景的方法，對常用方藥適當(dāng)加減，力求“病皆與方相應(yīng)”，保證治療效果。

【關(guān)鍵詞】郭世岳;胸痹心痛病;治療;經(jīng)驗

【中圖分類號】R249【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1002-8714（2020）05-0140-01

胸痹心痛病好發(fā)于老年群體，對其生命安全威脅巨大，疾病的死亡率及致殘率高，患者可出現(xiàn)明顯的胸部悶痛情況，甚至累及背部，咳嗽及喘息時疼痛加劇。吾師郭世岳主任醫(yī)師是全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，具有多年豐富的臨證經(jīng)驗，其認(rèn)為疾病的治療不能僅依據(jù)“不通則痛”的理論而單純治療氣滯、瘀血、痰濕、寒凝之“標(biāo)”，主張重視調(diào)理脾胃，溫振胸陽之“本”，應(yīng)從扶正、疏通、活血、祛瘀、化濁等方面著手，標(biāo)本兼治才是治療疾病的求本之法[2]，尤其是胸痹初期，需要加強治療，防止后期發(fā)展為痰瘀互結(jié)，現(xiàn)將治療胸痹的方法整理如下：

1 追溯病機，本虛標(biāo)實

《金匱要略》中闡述胸痹的病因病機及主證，指出胸痹心痛是胸中陽氣不足，下焦陰邪入侵，痰濁寒飲向陽位入侵，痹阻于心胸所致。中醫(yī)認(rèn)為，心脈不通的原因，固然由于瘀血、痰濁、氣滯，而痰、瘀、滯氣的產(chǎn)生，是從長期以來臟腑功能失調(diào)的結(jié)果。故瘀血、痰濁、氣滯為標(biāo)，而臟腑虛損為本，故虛而致實，本虛而標(biāo)實。郭師認(rèn)為疾病病機在于虛，臨床需要加大關(guān)注力度。當(dāng)瘀血、痰濁、滯氣交相為患，阻閉心脈，氣血不能正常流通時，則疼痛猝然發(fā)作，這就是常說的“不通則痛”，而當(dāng)疼痛緩解，或其發(fā)作的疼痛雖不劇烈，但悠緩不止，或發(fā)作頻繁，而虛象呈畢，就要考慮既存在不通的一面，又存在氣虛失于充養(yǎng)，血虛失于營潤的一面。仲景續(xù)云：“今陽虛知在上焦，胸痹心痛者以其陰弦故也?！逼渲猩辖怪感刂?，心肺聚集地;陽虛，表示胸中陽氣虛衰?！柏?zé)其極虛”及“今陽虛知在上焦”為疾病內(nèi)因，“以其陰弦故”是疾病外因，故瘀血、痰濁、氣滯為標(biāo)，而臟腑虛損為本，故虛而致實，本虛而標(biāo)實，氣滯、寒凝、血瘀及痰阻為疾病的關(guān)鍵，觀察患者氣血及陰陽，分辯痰、水、瘀及寒是疾病的證型分辯要點[2]。

2 病位在心，涉及五臟

胸痹，胸為病位，痹為病機?！鹅`樞。經(jīng)脈篇》說：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，可見，胸痹與心相關(guān)，除此之外，亦與五臟失調(diào)有密切關(guān)系。胸痹心痛病是臨床上的常見病，指的是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感到胸悶如窒，呼吸欠暢，重者有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹。胸痹心痛病位位于心、肺、胸壁、氣道、食管等胸中器官，但主要責(zé)之于心，西醫(yī)的冠心病等病癥可以結(jié)合中醫(yī)胸痹心痛病來辨證施治。其病變過程與肺、肝、脾、腎密切相關(guān)，例如，肺主氣司呼吸，肺能行水，肺氣不足，心血運行與水液布散失?？梢陨瞪?肝主疏泄的作用，即與氣血的流通與否直接相關(guān);脾主運化，脾運不健，則聚濕釀痰;腎主元陰元陽，心陽亦賴其鼓動，腎陽不足，則五臟陽氣皆虛;腎陰不足，水不涵木，則心肝火旺，耗傷陰血等等。

3 詳審虛實，氣血同調(diào)

胸痹心痛病的辨治在《金匱要略》已有比較系統(tǒng)的闡述。《金匱要略-胸痹心痛短氣病篇》云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”。又云：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”。古人著書總是要言不煩，“陽微陰弦”高度概括了本病的出現(xiàn)在于上焦陽虛，胸陽不振，下焦陰寒上乘，或陽虛無以宣化輸布上焦，氣不行血而至血瘀，氣不化津而生痰飲，以致瘀、痰飲阻遏氣機，進(jìn)而耗損正氣，形成惡性循環(huán)。氣血是人體生命活動的動力，氣血調(diào)和則人康健，氣血不和則百病由生[3]?！杜R證指南醫(yī)案》載“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，心脈不通與氣血失和密切相關(guān)，氣血失和可視作胸痹形成的重要的內(nèi)在病機，在治療中要注重“氣血同調(diào)”，謹(jǐn)守氣血虛實變化的病機，靈活應(yīng)用補氣、行氣、活血、養(yǎng)血等方法。

4 治重通陽，標(biāo)本兼顧

《素問·痹論》云“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，同時其中注明痛則寒氣重，指出痛由寒邪凝滯，痹阻心脈而來。仲景堅持“寒淫所盛，平以辛熱”的原則，對于陽傷胸痹，清氣不運的患者，采用瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白桂枝湯等9藥方，針對通陽祛邪者，采用其中8方，針對補虛者，采用其中1方，藥方中的白酒、桂枝、干姜、人參、附子、烏頭等藥材，能起到補陽益氣的效果;瓜蔞、薤白、半夏、生姜、橘皮及厚樸等起到行氣、化痰散結(jié)的效果;茯苓、白術(shù)及薏苡仁具有健脾運化水濕的效果。仲景以薤白、白酒通陽，附子、干姜消陰，認(rèn)為通陽化濁是疾病治療的根本，胸痹需要通陽益氣，使得氣機通暢，方能推動血液運行，使得寒邪驅(qū)散，使得痹痛緩解;根據(jù)患者不同癥狀，隨證變治，或活血、或化痰、或養(yǎng)陰、或補血，以取得良好治療效果[4]。

5 辨識方證，合方并進(jìn)

仲景云“胸痹致病，喘息咳唾”以瓜蔞薤白白酒湯為主、“胸痹不得臥，心痛徹背者”，以枳實薤白桂枝湯為主，“胸痹，胸中氣塞，短氣”，以茯苓杏仁甘草湯為主，選擇半夏、瓜蔞、厚樸及枳實等藥，能起到化痰祛瘀、寬胸理氣及溫運陽氣的效果，能治療痰瘀所致的胸痹。可見，仲景辨證治療胸痹者，根據(jù)其陽虛陽郁、陰虛濁邪及痹阻輕重不同，為后人提供良好的借鑒與參考?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》篇依據(jù)不同的癥狀表現(xiàn)而據(jù)證處方，吾師宗仲景辨證立法處方之意，結(jié)合該病“本虛標(biāo)實”的特點，虛分氣血陰陽虛損的不同;實辨痰瘀滯氣的不同，結(jié)合臨床經(jīng)驗選擇相應(yīng)的方或合方，往往取得較好的效果[5]。吾師遵仲景辨證治療之大法，從病機角度出發(fā)，呼吁“病皆與方相應(yīng)”的“方證相應(yīng)觀”，辨證施治，摸索方證，將瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯、橘枳姜湯、茯苓杏仁甘草湯、交感丹、桂枝茯苓丸、丹參飲、生脈散、升陷湯、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、四逆散等據(jù)病情靈活合方化裁。胸痹心痛病在痛、脹、偏氣及偏飲等方面存在的差異，從臨證實際出發(fā)，使上焦之寒得宣，上逆之陰濁得降，方能解除病癥。

6 治病求本，未病先防

該病本虛標(biāo)實，癥狀緩解后，還應(yīng)該針對胸痹心痛病涉及的臟腑，針對性的用藥以調(diào)和臟腑氣血陰陽，使療效得以鞏固。對于該病，不能僅僅著眼于既病以后如何發(fā)掘有效的治療方法，還應(yīng)著眼如何做到未病先防。對于患者而言要注意戒煙酒，不宜過勞，還應(yīng)避免強烈的精神刺激，飲食上切忌暴飲暴食，以清淡飲食為宜。要嚴(yán)格的限制每日食鹽量（以3-5g為宜），盡可能不吃動物脂肪，多吃新鮮蔬菜瓜果，大便需保持通暢，血壓、血脂高者，應(yīng)該同時積極治療。

7 病案舉隅

病案：患者王某，男，73歲，心臟瓣膜病，2018年7月13日入院治療。

患者約17年前在西醫(yī)院治療效果不佳，自稱經(jīng)老師治療后挽回一命?，F(xiàn)唇紫，早上四五點前心后背冒熱氣，晨起口苦，倦怠乏力，頭暈，納呆，食少。察舌暗淡，苔稍膩，脈結(jié)而不調(diào)。辨證為：胸陽不振，痰瘀痹阻;處方：黃芪、丹參及合歡皮各30g、山萸肉及茯神各 20g、柴胡及桔梗各6g、生曬參、香附及瓜蔞各15g、知母6g、薤白12三七3g（沖），另合400ml清酒/劑。共10劑，每日1劑，水酒合煎取藥汁400ml，分早晚兩次，飯后溫服。

二診2018年7月23日：胸悶、心悸、氣短好轉(zhuǎn)，乏力好轉(zhuǎn)，雙足踝以下時有麻木，舌暗紅少苔，有裂紋。調(diào)整處方：黃芪40g、合歡皮、丹參、麥冬及懷牛膝各30g、生曬參、山萸肉及茯神各20g、柴胡5g、桔梗6g、知母6g、五味子12g、香附及木瓜各15g、三七3g（沖）。共7劑，每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服。后隨訪病情大減，囑注意日常調(diào)護(hù)。

體會：本病屬中醫(yī)“胸痹心痛病”范疇，舌暗淡，苔稍膩，脈結(jié)而不調(diào)，晨起口苦，倦怠乏力，頭暈，納呆食少。選瓜蔞薤白劑、升陷湯化裁，升陷湯是張錫純在其所創(chuàng)的大氣理論指導(dǎo)下創(chuàng)制的一張名方，用于治療大氣下陷的諸多病證。郭師常借用本方治療存在勞力性呼吸困難、短氣乏力、舌淡、或淡暗，苔薄，脈弱的病人，對于所謂的大氣下陷，郭師理解為“所謂大氣下陷，實際就是宗氣不足，無以助肺以司呼吸，無以貫心脈以助行血”，其補氣之力偏重于上焦，對本病表現(xiàn)為氣虛者頗為適宜。二診患者現(xiàn)氣陰兩虛，調(diào)方去瓜蔞薤白劑，改合生脈散化裁，該方為補氣養(yǎng)陰的良方，對于氣短懶言、神疲乏力、胸中隱痛、自汗出、咽干口渴，舌干少苔者較為適宜，這辨識方隨證轉(zhuǎn)，因證施治。病情緩解后，日常飲食、起居、情緒等方面調(diào)護(hù)對遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要。

綜上所述，筆者對郭師胸痹心痛病診治經(jīng)驗概括為：該病病位當(dāng)“責(zé)之于心，涉及五臟”，病機多“本虛標(biāo)實，虛實夾雜”。辨證特點上著眼于“虛、痰、瘀、郁”;論治特點上著眼于“標(biāo)本兼治，形神同調(diào)”;用方特點上著眼于“方證相應(yīng)，合方并進(jìn)”。對病情的整體把握上注意“治病求本，未病先防”，這也是中醫(yī)辨病條件下辨證的一個體現(xiàn)，能夠體現(xiàn)出它的原則性與靈活性的統(tǒng)一。

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