張華綱，宋紅松，李小剛

卒中傳統(tǒng)的教學方法是教師按照病因、臨床表現(xiàn)、診斷等順序逐點講解，各種類型缺乏橫向比較和聯(lián)系，學生難于理解卒中的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療措施的內(nèi)在聯(lián)系。思維導圖是學生根據(jù)中心主題詞引出的問題，進一步查找資料而繪制的層級圖[1]，與以問題為基礎教學法（problem-based learning，PBL）所倡導的“以學生為主體，以問題為中心”的主旨不謀而合[2]，且更為具體、形象生動。思維導圖結合PBL的教學法既充分體現(xiàn)了思維導圖形象、邏輯性強的優(yōu)勢，也使PBL教學法更易實施。本文對北京大學第三醫(yī)院利用該教學法在急診神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師卒中相關知識的培訓的經(jīng)驗和體會進行總結，以期對綜合性教學醫(yī)院卒中的培訓和防治工作有所幫助。

1 思維導圖與PBL教學法

思維導圖利用關鍵詞和線條形成一個由中心向周圍發(fā)散的圖形，把各級主題的邏輯關系用層級圖的形式表現(xiàn)出來[1]。應用思維導圖可以把零散的知識整合起來，促進知識的可視化，提高使用者的學習效率。思維導圖制作起來簡便易行，學生繪制思維導圖的過程就是對知識的歸納總結，能夠加深記憶，促進理解[3]。

PBL教學法的核心是在授課教師的指導下，讓學生主動尋找問題，其目的是使學生能不斷地自我更新知識，成為自覺的終身學習者[4]。長期的教學實踐表明，PBL教學模式能夠逐漸培養(yǎng)學生積極主動學習的習慣[5]。

把思維導圖與PBL結合起來的教學法中，PBL是主線，使用“提出問題、思考問題、收集資料、解決問題、總結分析”的五段式教育[4]，而思維導圖是方法，要把思維導圖運用到PBL教學的過程當中，尤以后三個階段多用。思維導圖使PBL教學更加簡便直觀，PBL教學使思維導圖更具啟發(fā)性和系統(tǒng)性，二者的有機結合可以提高學習效率，增強教學效果。

2 思維導圖結合PBL的應用

卒中是綜合性醫(yī)院急診科重要的就診病種之一，急診規(guī)范快速的診療，如針對缺血性卒中的靜脈溶栓和血管成形術以及針對出血性卒中的病因探查及針對性治療可以有效改善患者的預后。在這個過程中，住院醫(yī)師對急診卒中患者診療的學習和實踐是保證患者得到及時診療的重要條件[6]。

北京大學第三醫(yī)院將思維導圖結合PBL的教學法利用到住院醫(yī)師培訓中，對卒中診療的急診教學做出了有益的探索。首先，將擬于近期至急診神經(jīng)內(nèi)科輪轉的住院醫(yī)師組成一個學習團隊，科室教學組對其進行思維導圖的培訓，直至成員均可熟練繪制思維導圖。從團隊中選出組長，負責組織大家討論，查找資料，繪制思維導圖。腦血管病專業(yè)教學組進行PBL教學，主要任務是引導住院醫(yī)師尋找并精煉問題、自主學習、交流溝通等。急診卒中診療的培訓分為三步：理論學習、急診跟診和全程診治。

2.1 理論學習 結合具有代表性的急診卒中病例，學習團隊組長首先確定每次學習的中心問題，如卒中的發(fā)病機制、影像學檢查、治療等，團隊成員分頭或集中文獻檢索，完成一份思維導圖。指導教師可以推薦學生學習相關領域的指南和專家共識，例如《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018版）》等。三級查房時上級醫(yī)師就該中心問題隨機提問，學生結合思維導圖進行講解。教師可從中找出學生暴露的問題，如概念不清、邏輯關系模糊等，并及時糾正。組長記錄有爭議的問題，查房結束后組織成員繼續(xù)查找資料，或者結合具體病例，帶著問題觀察患者的轉歸情況，對思維導圖進行修改和補充，從而加深對知識點的記憶。經(jīng)過一個階段的學習（2周至1個月），上級醫(yī)師以思維導圖為基礎對相關問題進行總結分析，突出教學的重點和難點，使知識框架更加清晰，進一步加深學生的印象。

本文以急性缺血性卒中的一般治療和特殊治療都包括哪些內(nèi)容，對思維導圖結合PBL教學的應用進行展示。

圖1 急性缺血性卒中治療的思維導圖

利用百度腦圖繪制的急性缺血性卒中的思維導圖（圖1）。以治療為中心詞匯，分別延伸出兩個子分類：一般治療和特殊治療。其中，一般治療按照系統(tǒng)的不同逐級延伸，特殊治療根據(jù)發(fā)病機制、時間窗等的不同逐級延伸。各個知識點層次清晰，重點突出，并用連線指明相互之間的聯(lián)系以幫助記憶。其中一個重點是急性缺血性卒中超早期靜脈溶栓治療，包括其適應證、禁忌證，以及溶栓藥物的劑量、用法等。學習團隊結合溶栓成功以及出現(xiàn)藥物副反應的病例，以靜脈溶栓治療為三級主題詞，繪制上述內(nèi)容的思維導圖進行學習，有助于抓住核心知識點，快速記憶，提高學習效率。

2.2 急診跟診 科室安排住院醫(yī)師進行為期一個月的急診跟診，要求住院醫(yī)師細心觀察急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診患者的各個細節(jié)，在上級醫(yī)師指導下書寫病歷、開具檢查單和進行治療，同時鼓勵醫(yī)師提問-查找資料-尋找答案-總結分析。住院醫(yī)師在跟診過程中發(fā)現(xiàn)和提出的問題如如何縮短溶栓前時間、溶栓效果不佳的原因等在教科書中涉及很少的內(nèi)容，學習團隊和指導教師均可以利用思維導圖結合PBL的模式進行學習，在實踐中探索。

2.3 全程診治 前期的理論學習和跟診為住院醫(yī)師進行實際的診治做好了準備，住院醫(yī)師從接診開始對卒中患者全程處理，上級醫(yī)師放手卻緊盯學生的每一步操作，遇到不規(guī)范甚至錯誤的情況，立即糾正。每天的急診工作結束后，住院醫(yī)師還要利用一些時間對診療進行回顧和總結，分享自己的成功經(jīng)驗以及不足，并做好相應的筆記，利于知識和經(jīng)驗的積累。

2.4 注意事項 ①住院醫(yī)師對思維導圖從了解到熟練掌握需要一個過程，教師應在授課前先介紹思維導圖的概念，向?qū)W生展示優(yōu)秀的思維導圖，演示如何逐步繪制思維導圖，讓思維導圖逐步為住院醫(yī)師接納并自發(fā)運用。②思維導圖受篇幅的限制，僅起提綱挈領的作用，不能填寫太多，具體的內(nèi)容，仍需結合書本、文獻等。③案例的設計是PBL教學的關鍵，教師要參考學生繪制的思維導圖，認真選取案例，問題設計層層深入，激發(fā)學生的興趣。④教師要把思維導圖和PBL有機地結合起來，充分發(fā)揮二者的優(yōu)勢，避免學生制作了很多思維導圖，導圖內(nèi)的知識點卻沒有深刻領會，不會靈活運用。

綜上所述，在急診神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師卒中診療教學中引入思維導圖結合PBL的教學法是一種有益的嘗試。該教學法的應用激發(fā)了學生學習的主動性，形成了師生之間的良好互動，取得了良好的教學效果，具備一定的推廣價值。該教學法對于神經(jīng)內(nèi)科其他教學內(nèi)容，尤其對于內(nèi)容龐雜、知識更新迅速的內(nèi)容，如神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病等，均可能適用。但思維導圖結合PBL教學法側重于加強理論知識的學習，而住院醫(yī)師的臨床技能的培訓也非常重要，包括臨床問診和體檢能力、閱片能力以及醫(yī)患溝通的能力，仍需與傳統(tǒng)的臨床教學法相結合。