黎杰，賀雄軍，黎凱鋒，胡明，張亮，周宏星，王澤群，王一凡，劉亞杰

腦動(dòng)脈夾層（cerebral artery dissection，CAD）是指各種原因使得血液成分通過(guò)破損的血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁，導(dǎo)致血管壁剝離分層形成血腫，造成血管狹窄、閉塞，當(dāng)血液流入血管外膜時(shí)則形成假性動(dòng)脈瘤甚至破裂[1]。45歲以下的缺血性卒中患者中，10%～25%是由于動(dòng)脈夾層所致，僅次于動(dòng)脈粥樣硬化[2]。腦動(dòng)脈夾層分為顱內(nèi)段夾層和顱外段夾層，西方人群顱外段夾層較常見(jiàn)，而亞洲人群顱內(nèi)段夾層較常見(jiàn)[3]。

目前，對(duì)于頸動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和預(yù)后了解較多，但對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈夾層這種發(fā)病率較低且臨床表現(xiàn)缺乏特異性的疾病知之甚少。文獻(xiàn)中對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的研究也相對(duì)較少，這類(lèi)疾病更容易發(fā)生在年輕人[3-5]。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制有多種，每種機(jī)制都有不同的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征?；颊叱３１憩F(xiàn)為非特異性頭痛，其后出現(xiàn)缺血性腦血管病事件或蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)。由于疾病少見(jiàn)且臨床癥狀缺乏特異性導(dǎo)致臨床缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床管理指南。本文重點(diǎn)就顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)特征和自然病史進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

目前還沒(méi)有以人群為基礎(chǔ)的研究來(lái)估計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的發(fā)病率。顱內(nèi)任何節(jié)段都可能受累，在成人患者中，發(fā)生于后循環(huán)系統(tǒng)的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層患者至少是前循環(huán)系統(tǒng)的3倍[3，6-8]，其中椎動(dòng)脈V4段發(fā)病率最高[9-10]。前循環(huán)的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層中，頸內(nèi)動(dòng)脈床突段最易好發(fā)[3]。有趣的是，兒童人群的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層更好發(fā)于前循環(huán)[11-14]。而前后循環(huán)的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層年發(fā)病率為3.6～4.4/10萬(wàn)[4-5，15-17]。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層在兒童和成人人群中都可能發(fā)生，年輕人似乎更容易發(fā)病，平均發(fā)病年齡約為50歲[3]。在成人中，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別，在兒童中，似乎男孩更容易發(fā)病[11]。

研究顯示，來(lái)自不同地區(qū)不同種族的患者，顱內(nèi)外夾層發(fā)生的比例不一樣。有兩項(xiàng)來(lái)自東亞的研究顯示，在所有腦動(dòng)脈夾層中，分別有67%和78%的夾層發(fā)生于顱內(nèi)段[18-19]。墨西哥的一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，110例椎動(dòng)脈夾層患者中有27例發(fā)生在顱內(nèi)段[20]。一項(xiàng)來(lái)自葡萄牙人的研究顯示，12%的夾層發(fā)生在顱內(nèi)段[21]。兩個(gè)西歐醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)表的包括195例椎動(dòng)脈夾層患者中，11%發(fā)生于顱內(nèi)段[22]。這些數(shù)據(jù)表明，顱內(nèi)段動(dòng)脈夾層的發(fā)病率具有種族差異，亞洲人群的發(fā)病率高于西方國(guó)家。需注意的是，這些研究的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，因此入組患者的卒中性質(zhì)也不同。例如，神經(jīng)內(nèi)科發(fā)表的病例系列報(bào)告中更多出現(xiàn)的是缺血性卒中患者，而神經(jīng)外科研究中更多的是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。鑒于這些研究納入人群的差異，須謹(jǐn)慎解釋這些研究結(jié)果。

2 發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈壁由三層組成：內(nèi)膜，由內(nèi)皮、內(nèi)皮下層和內(nèi)彈力膜組成；中膜，主要是由平滑肌細(xì)胞組成；外膜，由結(jié)締組織、神經(jīng)血管等組成，多數(shù)大中動(dòng)脈有外膜。顱外動(dòng)脈一般都具有內(nèi)外膜，而顱內(nèi)動(dòng)脈肌層和外膜厚度只有顱外動(dòng)脈的2/3且外膜發(fā)育不全，滋養(yǎng)血管少，外膜較薄弱且缺乏血管周?chē)С纸M織。經(jīng)典的動(dòng)脈夾層通常是由內(nèi)膜和中膜之間的撕裂引起的，血液沿血流方向滲透至內(nèi)膜和中膜下，引起血管狹窄甚至閉塞。但在對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈夾層患者的尸檢研究中，未發(fā)現(xiàn)與血管腔相通的壁內(nèi)出血，也沒(méi)有內(nèi)膜破裂的證據(jù)[23-27]。有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)這類(lèi)夾層與外膜滋養(yǎng)層變性壞死的血管新生出的毛細(xì)血管有關(guān)，新生血管脆弱易破裂，漏出的血液進(jìn)入外膜結(jié)締組織，導(dǎo)致在中膜-外膜邊界形成小的血腫，使中膜外膜發(fā)生分離，而小血腫可能導(dǎo)致多處血管相繼破裂，最終導(dǎo)致夾層形成，這類(lèi)血腫是沒(méi)有與管腔連通的[28]。

顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)取決于多種因素，主要受夾層發(fā)生的位置和所累及血管壁結(jié)構(gòu)的影響。如果夾層動(dòng)脈內(nèi)膜下層的壁內(nèi)血腫堆積，沒(méi)有血液從內(nèi)膜的遠(yuǎn)端流出將引起血管狹窄甚至閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致低灌注性腦梗死。如果夾層沿血管內(nèi)膜下層縱向撕裂，并重新進(jìn)入血管真腔，就會(huì)出現(xiàn)特征性的雙腔征。假腔血流通常比真腔血流慢，并且有形成血凝塊和遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。如果穿支動(dòng)脈起源于夾層動(dòng)脈，并且其開(kāi)口受累于壁內(nèi)血腫（如椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，基底動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈），則會(huì)有發(fā)生穿支動(dòng)脈梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

約一半的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層由于外膜缺乏或很薄，壁內(nèi)血腫很容易膨出形成梭形動(dòng)脈瘤，這類(lèi)夾層動(dòng)脈瘤容易破裂出血引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，只有一層血栓覆蓋在動(dòng)脈瘤的外層，所以這類(lèi)病變極其脆弱，再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)很高。

當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈夾層形成局部動(dòng)脈瘤時(shí)，夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制更多地歸因于機(jī)械因素，如血流動(dòng)力學(xué)壓力和動(dòng)脈壁成分的退化，尤其是內(nèi)彈力層的結(jié)構(gòu)退化[29]。夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)內(nèi)彈力層病理變化的特征不同分為4種類(lèi)型。Ⅰ型動(dòng)脈瘤包括典型的夾層動(dòng)脈瘤，內(nèi)彈力層彌漫性破裂，無(wú)血栓形成，多見(jiàn)于急性動(dòng)脈瘤形成。Ⅱ型和Ⅲ型動(dòng)脈瘤含有碎裂的內(nèi)彈力層，伴有局部血管擴(kuò)張和內(nèi)膜增厚，這是對(duì)內(nèi)彈力層破裂的適應(yīng)性反應(yīng)。Ⅲ型動(dòng)脈瘤中，可見(jiàn)多發(fā)性?shī)A層形成合并血栓形成。因此，Ⅲ型動(dòng)脈瘤可以生長(zhǎng)到很大的尺寸，并經(jīng)常由于占位效應(yīng)而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀。Ⅰ～Ⅲ型動(dòng)脈瘤在影像學(xué)上通常表現(xiàn)為梭形動(dòng)脈瘤，但Ⅳ型動(dòng)脈瘤是囊狀的，可來(lái)自先前存在的梭形動(dòng)脈瘤上完整的內(nèi)彈力層部分，也可直接起源于動(dòng)脈外彈力層，這類(lèi)動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)是有一個(gè)脆弱的圓頂，有稀疏的結(jié)締組織和外膜成分，通常無(wú)血栓形成[30]。

3 影像學(xué)特點(diǎn)

顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①非分支血管的梭形或不規(guī)則瘤樣擴(kuò)張；②長(zhǎng)、絲狀、不規(guī)則的狹窄，有以下一種或多種表現(xiàn)：雙腔、壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣、形態(tài)學(xué)快速改變、局灶性狹窄和擴(kuò)張（串珠樣改變）；③伴有梭形或不規(guī)則狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的非分支血管閉塞再通[3]。這些標(biāo)準(zhǔn)主要基于DSA、CTA或MRA成像結(jié)果。當(dāng)然，某些影像表現(xiàn)在常規(guī)DSA上可能是非特異性的，比如局灶性動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、狹窄和閉塞，同樣可以出現(xiàn)在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中。內(nèi)膜下夾層在管腔成像上很容易從真假腔的外觀中辨認(rèn)出來(lái)，但外膜下夾層可能更難發(fā)現(xiàn)和診斷。

3.1 動(dòng)脈夾層引起的缺血性影像學(xué)改變 引起缺血的動(dòng)脈夾層通常表現(xiàn)為長(zhǎng)絲狀不規(guī)則狹窄，伴有雙腔、壁內(nèi)血腫或內(nèi)膜瓣[31]。顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜下夾層的壁內(nèi)血腫在HR-MRI的T1WI上為高信號(hào)[32]。HR-MRI在發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣和雙腔征方面較敏感。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層也可以出現(xiàn)血管壁強(qiáng)化，原因可能是假腔內(nèi)血流緩慢、炎癥和滋養(yǎng)血管等因素導(dǎo)致信號(hào)強(qiáng)化。雖然夾層和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊合并斑塊內(nèi)出血均有管腔狹窄、T1相上高信號(hào)和偏心性血管壁強(qiáng)化等特點(diǎn)，但其他征象包括內(nèi)膜瓣、雙腔或透明的新月形假腔均提示夾層，從而對(duì)二者進(jìn)行鑒別。T2WI對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的定性診斷也很有幫助，壁內(nèi)血腫在T2WI上既可以表現(xiàn)為高信號(hào)也可以表現(xiàn)為低信號(hào)，這取決于夾層形成的時(shí)間[32]。SWI對(duì)發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)血腫同樣具有較高的敏感性[32]。

3.2 動(dòng)脈夾層和蛛網(wǎng)膜下腔出血 引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的動(dòng)脈夾層通常發(fā)生在合并有梭形或不規(guī)則形狀的動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的非分支血管。夾層動(dòng)脈瘤破裂的常見(jiàn)部位包括小腦后下動(dòng)脈起始處、椎動(dòng)脈硬膜內(nèi)段（V4）、大腦后動(dòng)脈的P2/P3交界處、大腦中動(dòng)脈的M1段和沿大腦鐮走行的大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端。椎動(dòng)脈硬膜內(nèi)段是迄今發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的位置，病變通常發(fā)生在椎動(dòng)脈在枕大孔處穿過(guò)硬腦膜的那一段。動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的近端和遠(yuǎn)端血管常有局灶性狹窄。血管壁成像可顯示血管壁強(qiáng)化，但這些病變通常沒(méi)有壁內(nèi)血腫，因?yàn)檠捍┻^(guò)外膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，而不是留在血管壁內(nèi)[33-34]。

4 自然病程

顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的自然病程主要取決于最開(kāi)始的臨床表現(xiàn)，大約90%的病例遵循此特點(diǎn)。表現(xiàn)為缺血性卒中的患者再次出現(xiàn)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，而發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，而出現(xiàn)出血的患者再次出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，但發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)較低[3，35]。未破裂的顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤通常在出現(xiàn)首次臨床癥狀（通常表現(xiàn)為頭痛伴或不伴缺血事件）后2周內(nèi)破裂，而在首發(fā)臨床癥狀2周后破裂是極其罕見(jiàn)的[34]。

表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層死亡率為19%～83%[9，36]。而沒(méi)有發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層患者的死亡率在0～3%[3]。表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層患者再次出血的風(fēng)險(xiǎn)約為40%，通常發(fā)生在首次出血后的一周之內(nèi)，其中50歲以上的后循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的患者更有可能再次出血[37]。對(duì)于表現(xiàn)為缺血的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層患者，病例報(bào)告顯示再次出現(xiàn)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)為2%～38%[18，37-39]。不同于其他類(lèi)型的狹窄/閉塞性病變，夾層可以迅速進(jìn)展或改善。

在對(duì)113例椎基底夾層動(dòng)脈瘤患者（大多數(shù)無(wú)癥狀或僅表現(xiàn)為疼痛）隨訪(fǎng)研究中，平均隨訪(fǎng)2.9年，發(fā)現(xiàn)97%的患者臨床上沒(méi)有變化，80%的動(dòng)脈瘤在形態(tài)上沒(méi)有變化。動(dòng)脈瘤增大僅見(jiàn)于4%的病例，且與臨床癥狀加重高度相關(guān)[40]。因此，可以肯定地說(shuō)，沒(méi)有臨床癥狀的后循環(huán)夾層動(dòng)脈瘤患者通?？梢园踩剡M(jìn)行保守治療，只有在病變出現(xiàn)占位效應(yīng)或者臨床癥狀加重的情況下采用神經(jīng)介入治療。

快速的血管重建和修復(fù)是顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)之一。在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，由于大多數(shù)患者都接受了干預(yù)，血管修復(fù)的時(shí)間進(jìn)程目前仍然是未知的。而在那些表現(xiàn)為缺血的患者中，組織學(xué)研究表明，在動(dòng)脈夾層后的第一天內(nèi)啟動(dòng)修復(fù)過(guò)程。超過(guò)80%的病例在發(fā)病2個(gè)月內(nèi)可見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈夾層形態(tài)學(xué)上明顯的修復(fù)，夾層完全修復(fù)的病例高達(dá)20%，最快可以出現(xiàn)在臨床事件后2周內(nèi)。病理組織學(xué)上，24 h內(nèi)可見(jiàn)壞死改變和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，一周內(nèi)可見(jiàn)新生的平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞[41]。夾層形成6個(gè)月后，影像學(xué)研究顯示20%～58%的患者出現(xiàn)血管再通，而30%～77%的患者血管口徑?jīng)]有變化[38，42]。

由于夾層很可能是由于血管壁的結(jié)構(gòu)完整性不足所致，因此可能反復(fù)發(fā)生動(dòng)脈夾層，特別是在同一部位反復(fù)出現(xiàn)夾層的患者并不少見(jiàn)。在一項(xiàng)平均隨訪(fǎng)時(shí)間3.4年的研究中，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的復(fù)發(fā)率為9%[43]，這比顱外動(dòng)脈夾層的復(fù)發(fā)率要高。據(jù)報(bào)道，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層確診后第一個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為2%，之后每年復(fù)發(fā)率為1%[44]。約2/3的復(fù)發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈夾層發(fā)生在首次臨床癥狀后的一個(gè)月內(nèi)[43]。

5 小結(jié)

顱內(nèi)動(dòng)脈夾層是一類(lèi)少見(jiàn)的腦血管疾病，臨床表現(xiàn)通常包括前驅(qū)性頭痛，緊接著出現(xiàn)缺血性事件或蛛網(wǎng)膜下腔出血。典型的影像學(xué)表現(xiàn)包括壁內(nèi)血腫、雙腔征、內(nèi)膜瓣和伴有狹窄和擴(kuò)張的血管線(xiàn)樣改變。血管壁高分辨磁共振和血管造影是確診的關(guān)鍵。疾病的自然病程指導(dǎo)臨床治療。偶然發(fā)現(xiàn)的或僅表現(xiàn)為頭痛的病變通常預(yù)后良好，可隨訪(fǎng)觀察，出現(xiàn)進(jìn)展或發(fā)生缺血或出血事件的概率都較低。有缺血性癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層一般采用藥物治療，但有時(shí)需要更積極的治療策略，如動(dòng)脈支架置入術(shù)。而對(duì)于表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的夾層動(dòng)脈瘤如果不進(jìn)行治療，再次出血的風(fēng)險(xiǎn)很高，通常需要及時(shí)行血管內(nèi)治療。大型多中心回顧性和前瞻性研究可能有助于進(jìn)一步確定這些病變的臨床表現(xiàn)、自然病史、影像學(xué)表現(xiàn)和制訂理想的治療策略。