徐子奇

約20%的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)區(qū)域，而動(dòng)脈粥樣硬化則是造成后循環(huán)血管狹窄/閉塞的最常見(jiàn)原因[1]。因后循環(huán)卒中常表現(xiàn)為頭暈、步態(tài)不穩(wěn)等不典型癥狀，常錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，造成災(zāi)難性的臨床結(jié)局。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記研究結(jié)果顯示，后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性病變常表現(xiàn)為多發(fā)性病變，如串聯(lián)病變、長(zhǎng)段病變及路徑迂曲病變等，造成后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性病變臨床復(fù)發(fā)率高、介入手術(shù)治療困難[2-4]。為此，本文對(duì)后循環(huán)復(fù)雜性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)段病變的研究情況做一綜述。

1 復(fù)雜后循環(huán)病變的影像分型和臨床定義

Mori分型是目前國(guó)內(nèi)外通用的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的影像分型，用于預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療的成功和并發(fā)癥的發(fā)生情況[5]。該分型根據(jù)狹窄血管的結(jié)構(gòu)和顱內(nèi)血管成形的經(jīng)驗(yàn)將狹窄血管長(zhǎng)度和幾何形態(tài)分為三型：A型，狹窄長(zhǎng)度≤5 mm，狹窄同心和中等程度的偏心；B型，狹窄長(zhǎng)度≤10 mm，狹窄極度偏心，中等成角；C型，狹窄長(zhǎng)度＞10 mm，極度成角（＞90°）。姜衛(wèi)劍教授[6]提出顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變的LMA分型（classifications of Location，Morphology and Access），即部位（Location）、血管病變的形態(tài)學(xué)（Morphology）和徑路（Access）分型。

基于以上分型，筆者認(rèn)為復(fù)雜后循環(huán)病變主要包括以下幾種情況：首先，Mori分析的C型是目前比較公認(rèn)的復(fù)雜顱內(nèi)病變，血管內(nèi)治療手術(shù)難度大，并發(fā)癥的發(fā)生率高；其次，椎基底動(dòng)脈的閉塞性病變也是目前后循環(huán)介入處理需挑戰(zhàn)的問(wèn)題；再次，合并嚴(yán)重迂曲的血管路徑顱內(nèi)段椎基底動(dòng)脈的病變；最后，雙側(cè)椎動(dòng)脈的管徑及病變分布情況，臨床常見(jiàn)非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，這是患者呈現(xiàn)基底化的椎動(dòng)脈，此時(shí)的椎基底動(dòng)脈的病變的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。同時(shí)，在上述后循環(huán)病變時(shí)同時(shí)需考慮側(cè)支循環(huán)的情況，側(cè)支循環(huán)不佳會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2 后循環(huán)結(jié)構(gòu)的解剖獨(dú)特性和變異性

完整的后循環(huán)血管解剖包括兩側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、兩側(cè)大腦后動(dòng)脈和小腦供血的3對(duì)血管（小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈）。在這些血管中基底動(dòng)脈處于核心位置是整個(gè)后循環(huán)血流的樞紐呈現(xiàn)“獨(dú)木橋”樣結(jié)構(gòu)，研究表明急性基底動(dòng)脈閉塞患者死亡率高達(dá)80%[7]，由此可見(jiàn)其重要性。

然而后循環(huán)的血管解剖存在多種解剖變異性：首先，椎動(dòng)脈的管徑變異；當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈的管徑大于對(duì)側(cè)0.3 mm，則定義為優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈[8]。研究發(fā)現(xiàn)約45%的患者左椎優(yōu)勢(shì)，約25%的患者右椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，僅約30%的患者為等勢(shì)椎動(dòng)脈[9]。研究結(jié)果已經(jīng)發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈管徑的不同會(huì)造成基底動(dòng)脈的迂曲而增加非優(yōu)勢(shì)側(cè)小腦梗死和優(yōu)勢(shì)側(cè)腦橋梗死的風(fēng)險(xiǎn)[10]。其次，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段常表現(xiàn)為發(fā)育不良或缺如（顱外段椎動(dòng)脈直接延續(xù)為同側(cè)的小腦后下動(dòng)脈）[11]；最后，兩側(cè)大腦后動(dòng)脈常為胚胎型大腦后動(dòng)脈，即大腦后動(dòng)脈血流來(lái)自于頸內(nèi)動(dòng)脈，此時(shí)大腦后動(dòng)脈P1段的缺如，若合并椎基底動(dòng)脈狹窄時(shí)血流則無(wú)法逆流代償基底動(dòng)脈[12]。

3 后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性病變的危險(xiǎn)因素及發(fā)生情況

由于研究人群、檢測(cè)手段的差異造成目前文獻(xiàn)報(bào)道癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的人群患病率從20%到50%不等，無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)生率為3%～82%[13]。但目前公認(rèn)的是亞洲人群尤其是中國(guó)是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的高發(fā)地區(qū)，中國(guó)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率約為46.6%[14]。流行病學(xué)研究證實(shí)年齡、種族、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙及飲酒等危險(xiǎn)因素與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生具有相關(guān)性[13]。深入的研究發(fā)現(xiàn)，與前循環(huán)病變相比，基底動(dòng)脈狹窄的患者年齡更大且高脂血癥的發(fā)生率更高，椎動(dòng)脈狹窄的患者合并冠心病的比例更高[15]。來(lái)自韓國(guó)的前瞻性研究表明，糖尿病是后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。由此可見(jiàn)，前后循環(huán)血管動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素的分布存在區(qū)別，這有助于指導(dǎo)我們臨床對(duì)危險(xiǎn)因素的控制。

4 后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的病理生理特點(diǎn)

由于顱內(nèi)外動(dòng)脈在解剖結(jié)構(gòu)和血管壁代謝機(jī)制上均存在明顯區(qū)別，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特點(diǎn)與顱外斑塊也存在明顯不同。病理研究認(rèn)為富含脂質(zhì)成分、斑塊內(nèi)出血、新生血管形成以及巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為不穩(wěn)定性斑塊，與缺血性事件之間密切相關(guān)[13]。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段是顱外段過(guò)渡為顱內(nèi)段移行區(qū)，解剖結(jié)構(gòu)與顱外段不同，活動(dòng)度較大，內(nèi)膜容易受損，可能是造成椎動(dòng)脈顱內(nèi)段常見(jiàn)鈣化的原因。此外，新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記研究發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段病變更傾向?yàn)殚L(zhǎng)段病變[3-4]。顱內(nèi)段椎基底動(dòng)脈粥樣硬化性病變通過(guò)載體動(dòng)脈堵塞穿支、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、低灌注及混雜機(jī)制造成腦梗死。相較于前循環(huán)，后循環(huán)的梗死機(jī)制較難確認(rèn)，尤其是低灌注機(jī)制。目前研究認(rèn)為低灌注機(jī)制在后循環(huán)梗死的機(jī)制中和動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞機(jī)制存在協(xié)同作用[17]。

5 復(fù)雜后循環(huán)病變的側(cè)支循環(huán)

后循環(huán)顱內(nèi)段病變后會(huì)啟動(dòng)多種側(cè)支代償途徑維持腦供血：首先，后交通動(dòng)脈開(kāi)放：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)后交通動(dòng)脈向后循環(huán)代償，這是最直接有效的側(cè)支代償途徑；同時(shí)胚胎型大腦后動(dòng)脈的解剖變異雖可保證大腦后動(dòng)脈的供血，但這種變異會(huì)削弱對(duì)基底動(dòng)脈的供血流量；其次，當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段病變時(shí)，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈可以提供血流，維持基底動(dòng)脈的供血，此時(shí)的椎動(dòng)脈可以稱之為基底化的椎動(dòng)脈；再次，小腦后下動(dòng)脈與小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈的溝通代償供血[18-19]；最后，脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈，椎動(dòng)脈的頸部肌支和腦膜支、大腦后動(dòng)脈的軟腦膜支均可以通過(guò)吻合支提供血流代償[20]。

6 復(fù)雜后循環(huán)病變的影像學(xué)評(píng)估

目前針對(duì)血管的影像評(píng)估主要包括血管腔影像（包括MRA、CTA和DSA）和血管壁影像（高分辨MRI）的評(píng)估。管腔影像學(xué)包括MRA、CTA以及DSA。TOF-MRA無(wú)需注射對(duì)比劑，研究顯示其對(duì)腦動(dòng)脈狹窄的敏感性為79.8%～99.3%，特異性為91.1%～97.7%[21]。與全腦DSA相比，TOF-MRA對(duì)病變的狹窄程度存在夸大效應(yīng)，此外對(duì)于血管鈣化病變顯示不佳[22]。CTA利用碘對(duì)比劑對(duì)血管病變的展示，可以多角度展示病變，對(duì)于血管壁鈣化的顯示優(yōu)于磁共振血管成像，但是對(duì)比劑可能造成腎損害，同時(shí)存在放射性損害。研究顯示CTA對(duì)顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性為100%[23]。DSA是目前評(píng)估血管的金標(biāo)準(zhǔn)，其最大的優(yōu)勢(shì)為可以動(dòng)態(tài)觀察病變的情況，不僅可以提供病變的信息，同時(shí)可以明確側(cè)支循環(huán)和代償情況。比較研究發(fā)現(xiàn)，診斷顱內(nèi)段動(dòng)脈的狹窄和閉塞性病變，相對(duì)于MRA，CTA具有更好的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，而且CTA具有較好的一致性[24]。對(duì)于后循環(huán)狹窄/閉塞性病變導(dǎo)致血流速度下降時(shí)，CTA對(duì)于后循環(huán)病變的評(píng)估價(jià)值優(yōu)于DSA。管腔影像評(píng)估確立了狹窄程度和側(cè)支循環(huán)兩個(gè)因子對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防的參考和指導(dǎo)價(jià)值。

血管壁影像學(xué)是近年發(fā)展起來(lái)的影像評(píng)估技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了在體展示血管壁結(jié)構(gòu)和病變，且對(duì)病變的顯示與病理活檢結(jié)果存在一致性。血管壁影像參數(shù)主要包括斑塊成分（出血和鈣化）、斑塊分布、斑塊強(qiáng)化、管腔重構(gòu)及斑塊負(fù)荷[24]。高分辨MRI對(duì)斑塊分布及性質(zhì)的評(píng)估有助于臨床判斷缺血性卒中的梗死機(jī)制，以指導(dǎo)臨床制訂二級(jí)預(yù)防方案[25]。與前循環(huán)相比，后循環(huán)血管具有更高的陽(yáng)性重構(gòu)指數(shù)和斑塊負(fù)荷，此特點(diǎn)與下游血管的卒中發(fā)生率密切相關(guān)[26]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，基底動(dòng)脈斑塊內(nèi)出血[27]、斑塊強(qiáng)化與腦梗死事件之間具有明顯的相關(guān)性[28]。

除了在血管結(jié)構(gòu)方面的影像技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)愈來(lái)愈關(guān)注狹窄后腦血流灌注的情況。灌注成像是最早應(yīng)用于評(píng)估腦血流量的影像手段，但灌注成像在評(píng)估后循環(huán)區(qū)域時(shí)存在局限性，不能準(zhǔn)確地反映后循環(huán)腦灌注情況[29]。定量磁共振技術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的腦血流評(píng)估手段，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)狹窄率≥80%或者串聯(lián)病變時(shí)下游血流會(huì)明顯下降，這種現(xiàn)象與卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)[30]。

7 復(fù)雜后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化病變的臨床治療

后循環(huán)病變的臨床治療包括急性期的再灌注治療和二級(jí)預(yù)防。相對(duì)前循環(huán)，針對(duì)后循環(huán)的急性期再灌注治療的臨床研究也在進(jìn)行中，臨床治療證據(jù)也越來(lái)越多。一項(xiàng)回顧性研究分析了38例起病在12 h以內(nèi)的急性基底動(dòng)脈閉塞的患者，給予動(dòng)脈內(nèi)介入治療包括機(jī)械性取栓和溶栓治療，34例（89.5%）患者獲得良好再通，19例（50%）患者獲得了良好預(yù)后，2例（5%）患者出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血[31]。

在二級(jí)預(yù)防方面，藥物治療和介入治療是目前二級(jí)預(yù)防的常用治療手段?？寡“逯委?、他汀治療以及控制危險(xiǎn)因素是目前二級(jí)預(yù)防的基石。華法林與阿司匹林對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比較研究（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）提示，即使給予強(qiáng)化的抗血小板治療，癥狀性重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá)25%左右[32]。在支架vs強(qiáng)化藥物治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄卒中預(yù)防研究（Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）中結(jié)果提示藥物治療優(yōu)于介入治療，但即使給予強(qiáng)化藥物治療，三年隨訪藥物治療組的卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá)15%左右[33]。可見(jiàn)內(nèi)科藥物治療針對(duì)復(fù)雜、高危患者的臨床治療效果仍存在局限性?？偨Y(jié)上述研究發(fā)現(xiàn)，這些研究中的治療策略參考要素為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，未涉及側(cè)支循環(huán)及斑塊性質(zhì)的影響，這可能是導(dǎo)致這些研究得出介入治療陰性結(jié)果的部分原因。自2015年以來(lái)一系列血管內(nèi)治療研究陽(yáng)性結(jié)果的發(fā)表提示對(duì)于高危患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的介入治療是有效的。中國(guó)的多中心登記研究顯示癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄且側(cè)支循環(huán)不佳的患者接受介入治療圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率僅為4.1%和2%[34-35]，明顯優(yōu)于SAMMPRIS研究，也進(jìn)一步證實(shí)了對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療是安全有效的。

8 總結(jié)和展望

復(fù)雜后循環(huán)顱內(nèi)段動(dòng)脈粥樣硬化性病變具有較高的卒中復(fù)發(fā)率，在治療上，藥物治療是基礎(chǔ)的治療手段，但單純的藥物治療往往效果不佳，這時(shí)候需要考慮采取血管內(nèi)治療；在精準(zhǔn)影像評(píng)估下選擇合適的血管內(nèi)治療患者是當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)，這可以顯著改善藥物治療效果不佳患者的預(yù)后。由于復(fù)雜后循環(huán)病變本身及血管路徑等解剖因素的復(fù)雜性，使得介入手術(shù)本身具有一定的難度，但伴隨介入器材及精準(zhǔn)影像學(xué)的發(fā)展，將會(huì)很好地克服介入治療中的這些困難。