王 麗，朱滌非，涂 濤，楊平亮，自華芬

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500)

上肢骨折老年患者在臨床上較為常見，切開復位內(nèi)固定術(shù)為其主要的治療方法，但老年患者多合并心血管基礎(chǔ)疾病，術(shù)中血流動力學穩(wěn)定性差，手術(shù)風險高[1].受手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，老年患者術(shù)后易出現(xiàn)認知功能障礙，造成術(shù)后恢復不佳[2].故給予有效且安全的麻醉，維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，對患者術(shù)后康復具有積極作用.目前，喉罩淺全身麻醉在老年患者手術(shù)治療中較為常用，喉罩能避免氣管插管對患者聲門的刺激，且對麻醉深度要求較淺，能保證患者在淺麻醉狀態(tài)下完成手術(shù)，術(shù)后恢復快[3].但喉罩淺全麻也存在鎮(zhèn)靜效果不佳等缺點，造成術(shù)中患者血流動力學波動，術(shù)中的疼痛記憶也能增加老年患者術(shù)后認知功能障礙風險[4].對此，有學者[5]提出，臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻能在保證術(shù)中鎮(zhèn)靜的同時，減輕麻醉對呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的影響，適用于老年患者.基于此，本研究回顧性分析125例上肢骨折合并高血壓老年患者的臨床資料，以評估臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻的應(yīng)用效果.

1 對象與方法

1.1 對 象

回顧性分析2017年2月—2018年12月成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院125例上肢骨折合并高血壓老年患者臨床資料，根據(jù)其麻醉方式分為超聲臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻組(A組，64例)及喉罩淺全麻組(B組，61例).A組男42例，女22例；年齡60～75歲，平均(67.12±5.32)歲；肱骨骨折20例，尺橈骨骨折44例；合并冠心病21例，糖尿病13例.B組男38例，女23例；年齡60～74歲，平均(66.89±5.11)歲；肱骨骨折16例，尺橈骨骨折45例；合并冠心病19例，糖尿病10例.兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).

納入標準：肱骨骨折、尺橈骨骨折；合并高血壓；行切開復位內(nèi)固定術(shù)治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅳ級；年齡≥60歲.

排除標準：伴有嚴重感染；肝腎功能不全；喉罩禁忌；外周神經(jīng)損傷；精神疾病史；資料不全.

1.2 方 法

兩組均在術(shù)前禁飲6 h、禁食8 h，入室后嚴密監(jiān)測生命體征，并建立靜脈通路.

A組予以超聲臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻：患者入室后，在超聲引導下，行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，注射濃度為0.375%的羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636)20 mL，麻醉平面出現(xiàn)后行麻醉誘導,使用1.5%～3.0%的七氟醚吸入維持麻醉.術(shù)中出現(xiàn)心率快、血壓升高、呼吸快等鎮(zhèn)痛不佳情況時，給予瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054256)靜脈注射，追加鎮(zhèn)痛，10 μg/次.

B組給予喉罩淺全麻：麻醉誘導采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025)0.03 mg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511)0.3 mg/kg，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054256)0.4 μg/kg；根據(jù)患者體質(zhì)量選擇合適喉罩，麻醉誘導及麻醉維持同A組.

1.3 觀察指標

麻醉前(T0)、置入喉罩時(T1)、剝離骨膜時(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)動脈血氣指標：使用i-STAT1 300血氣分析儀(Abbott aboratories，美國)檢測各時間點酸堿度(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)；術(shù)中血流動力學指標：記錄各時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；術(shù)中局部腦氧飽和度(rScO2)：采用SpectraStar 2500型近紅外光學參數(shù)分析儀(Unity公司，美國)無創(chuàng)檢測各時間點rScO2，檢測時將探頭置于發(fā)際前下緣距眉弓1～2 cm處；術(shù)中追加鎮(zhèn)痛瑞芬太尼用藥劑量；術(shù)后蘇醒情況：記錄喉罩拔除時間、清醒時間、蘇醒期躁動發(fā)生率；術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d認知功能：采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)[6]進行評估，總分為0～30分，分數(shù)越高，認知功能越好.

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行處理與統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)標準差表示，行t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中動脈血氣指標

A組組內(nèi)各時間點pH比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組各時間點pH比較，均為T0=T1>T3>T2(P<0.05)；T0、T1時，兩組組間pH比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3時，A組pH均高于B組(P<0.05)；兩組PaO2比較，T0

2.2 術(shù)中血流動力學指標

A組組內(nèi)各時間點MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組各時間點MAP、HR比較，T0=T10.05)；T2、T3時，A組MAP、HR均低于B組(P<0.05).見表2.

2.3 術(shù)中rScO2變化情況

A組組內(nèi)各時間點rScO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組各時間點rScO2比較，T0=T1>T3>T2(P<0.05)；T0、T1時，兩組組間rScO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3時，A組rScO2均高于B組(P<0.05).見表3.

表1 術(shù)中pH、PaO2變化情況Tab.1 Changes of pH and PaO2 during operation

表2 術(shù)中MAP、HR變化情況Tab.2 MAP and HR changes during operation

表3 術(shù)中rScO2變化情況Tab.3 Changes of rScO2 during operation

2.4 術(shù)后蘇醒情況

A組術(shù)中追加鎮(zhèn)痛瑞芬太尼用藥劑量及術(shù)后喉罩拔除時間、清醒時間、蘇醒期躁動發(fā)生率均低于B組(P<0.05).見表4.

表4 術(shù)中瑞芬太尼用藥劑量及術(shù)后蘇醒情況Tab.4 Dosage of remifentanil during surgery and postoperative wake-up

2.5 圍術(shù)期認知功能

A組圍術(shù)期MMSE評分比較，術(shù)前=術(shù)后3 d>術(shù)后1 d(P<0.05)；B組圍術(shù)期MMSE評分比較，術(shù)前>術(shù)后3 d>術(shù)后1 d(P<0.05)；且術(shù)后1、3 d時，A組MMSE評分均高于B組(P<0.05).見表5.

表5 圍術(shù)期MMSE評分Tab.5 Perioperative MMSE score

3 討 論

高血壓為老年人群常見的基礎(chǔ)疾病，合并高血壓的骨折患者手術(shù)治療時血流動力學穩(wěn)定性差，且常規(guī)氣管插管刺激患者聲門及氣管黏膜，不利于血流動力學穩(wěn)定，可造成嚴重的心血管并發(fā)癥[7].因此，應(yīng)給予合并高血壓的骨折患者鎮(zhèn)靜效果好、安全性高的麻醉.喉罩淺全麻對麻醉深度的要求較淺，術(shù)后蘇醒快，蘇醒質(zhì)量較好，且能避免氣管插管對心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的影響，能穩(wěn)定術(shù)中血流動力學指標[8].但喉罩淺全麻也存在弊端，術(shù)中麻醉深度淺，需增加瑞芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物用藥劑量，使麻醉風險升高[9].對此，有研究[10]顯示：使用臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻能保證術(shù)中鎮(zhèn)痛效果良好，維持血流動力學穩(wěn)定，也能降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物用藥劑量，對合并心血管基礎(chǔ)疾病的老年患者也具有較高的安全性.隨著超聲技術(shù)的普及，超聲引導下神經(jīng)阻滯在臨床中得到廣泛使用，超聲不僅能準確定位，還能觀察局麻藥物擴散情況，可提高神經(jīng)阻滯成功率及安全性[11].因此，本研究主要探討超聲臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻在合并高血壓的上肢骨折老年患者中的應(yīng)用效果，以評估該麻醉方法的臨床價值.

本研究結(jié)果顯示：給予超聲臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻的A組患者術(shù)中MAP、HR無明顯波動，而僅予以喉罩淺全麻的B組患者術(shù)中MAP、HR出現(xiàn)一定幅度波動，且T2、T3時，A組MAP、HR均低于B組，說明超聲臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻能維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，這與超聲臂叢阻滯通過注射局麻藥物能使支配區(qū)域感覺消失、有效緩解術(shù)區(qū)疼痛、降低疼痛刺激引起的血流動力學波動有關(guān)[12].另外，A組術(shù)中追加鎮(zhèn)痛瑞芬太尼用藥劑量低于B組，這也初步證實了超聲臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻的麻醉效果較好，能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用劑量[13].A組術(shù)中pH也無明顯波動，其穩(wěn)定性優(yōu)于B組，而PaO2在T2、T3時均高于B組，提示A組術(shù)中麻醉對心肺功能影響較小，這與超聲臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻能有效鎮(zhèn)痛、維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定、減輕麻醉對心血管及呼吸系統(tǒng)的影響、維護術(shù)中患者心肺功能有關(guān)[14]；還與聯(lián)合麻醉能減少瑞芬太尼用藥劑量、避免過量的阿片類鎮(zhèn)痛藥造成心肺功能抑制的發(fā)生有關(guān)[15].另外，A組術(shù)后喉罩拔除時間、清醒時間、蘇醒期躁動發(fā)生率均低于B組，說明超聲臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻能改善患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量，這與超聲臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻能維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定、保護患者心肺功能、患者術(shù)后蘇醒較快有關(guān)[16].

另外，A組術(shù)中rScO2也未出現(xiàn)明顯波動，且A組T2、T3時rScO2均高于B組，rScO2與腦組織氧供密切相關(guān).有研究[17]認為，術(shù)中控制血壓等可引起腦氧代謝增加，使rScO2降低，增加發(fā)生術(shù)后認知功能障礙的風險.故上述結(jié)果提示，超聲臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻對高血壓老年患者安全性較高，能通過控制MAP穩(wěn)定等方式避免rScO2降低，對改善患者術(shù)后認知功能有積極意義[18].本研究還對兩組患者圍術(shù)期認知功能進行評估，發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后1 d認知功能(MMSE評分)較術(shù)前降低，但在術(shù)后3 d可恢復至術(shù)前水平；B組術(shù)后MMSE評分均低于術(shù)前，且術(shù)后3 d未恢復至術(shù)前水平，其術(shù)后1、3 d MMSE評分也均低于A組.超聲臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻具有良好麻醉效果，患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)輕，還能降低對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激[19]；該聯(lián)合麻醉方式還能降低瑞芬太尼用藥劑量，減少阿片類藥物對腦邊緣系統(tǒng)的廣泛性損傷[20].

綜上所述，超聲臂叢阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻能維持合并高血壓的上肢骨折老年患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，也能減少術(shù)中動脈血氣指標及rScO2波動，還可減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量，改善患者術(shù)后的認知功能.