王靖宇，孫 華

(北華大學附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

臨床上，腎下盞結(jié)石為常見的一種結(jié)石，因結(jié)石的特殊解剖關(guān)系，使其治療效果受到影響[1].輸尿管軟鏡技術(shù)操作靈活，可有效治療腎下盞結(jié)石[2]，但輸尿管軟鏡的操作和碎石難度取決于腎盂腎盞角的大小，難以治療腎下盞結(jié)石中腎盂腎盞角低于30°的結(jié)石[3].在術(shù)中，準確、快捷、安全地經(jīng)皮建立輔助通道，可提高腎下盞結(jié)石碎石成功率[4].有研究[5]指出，腎盂腎盞夾角較小的腎下盞結(jié)石經(jīng)皮建立輔助通道，利用超聲引導下可視穿刺設(shè)備，給予鈥激光碎石，其碎石成功率高，且安全性也高.現(xiàn)以40例腎下盞結(jié)石患者為研究對象，觀察超聲引導下可視穿刺聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石的效果.

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取北華大學附屬醫(yī)院2019年1月—12月住院治療的40例腎下盞結(jié)石患者，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為觀察組(超聲引導下可視穿刺碎石術(shù)) 20例，其中，男12例，女8例，年齡20～65歲，平均(45.36±2.35)歲；對照組(輸尿管軟鏡碎石術(shù))20例，其中，男13例，女7例，年齡21～64歲，平均(46.02±2.41)歲，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).所有入組患者知情同意，且簽署知情同意書.

納入標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中輸尿管結(jié)石的規(guī)定；經(jīng)泌尿系彩超、靜脈尿路造影、泌尿系CT平掃檢查確診為腎結(jié)石；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準，自愿參與研究且簽署知情同意書；年齡20～65歲；無凝血功能障礙，符合手術(shù)指征；結(jié)石直徑<2 cm；輸尿管沒有明顯的解剖異常；術(shù)中常規(guī)留置雙J管，術(shù)后復查KUB證實雙J管放置到位；手術(shù)順利完成，術(shù)中沒有明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，無臟器功能不全.

排除標準：不符合納入標準；未按規(guī)定治療或資料不全；非經(jīng)手術(shù)留置雙J管者；術(shù)前伴有下尿路感染癥狀的前列腺增生者；嚴重腎、肝、腦、心肌病，如嚴重腎功能衰竭、肝硬化、腦血栓后遺癥、心衰；妊娠期或哺乳期；術(shù)中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如輸尿管黏膜撕脫、穿孔、假道；術(shù)后復查KUB顯示雙J管位置異常.

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前準備

患者入院后行靜脈輸尿管造影、腹部X光、泌尿系彩超、泌尿系CT平掃+三維重建檢查、尿細菌培養(yǎng)、凝血功能、生化綜合、尿常規(guī)等有關(guān)檢查；確定患者為腎結(jié)石，符合手術(shù)指征，且無手術(shù)禁忌證；常規(guī)禁食8 h，禁水6 h；全麻、截石位或俯臥位.

1.2.2 手術(shù)治療

觀察組行超聲可視穿刺碎石術(shù)，在18G穿刺針內(nèi)置入微型腎鏡，患者取俯臥位，連續(xù)硬膜外麻醉后利用超聲引導可視穿刺系統(tǒng)行經(jīng)皮腎穿刺，穿刺目標腎盞，范圍為11肋間或以12肋尖為圓心的2 cm處，在離結(jié)石最近位置的穿刺點穿刺，直至結(jié)石部位.穿刺期間對穿刺通道進行加壓注水，目的是可清晰觀察穿刺層次、腎盞內(nèi)結(jié)石情況.留置導絲，退出穿刺針，置入200 μm鈥激光光纖，無需使用筋膜擴張器，逐步粉碎結(jié)石，直至結(jié)石粉末化為止，手術(shù)后常規(guī)留置雙J管.

對照組行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，患者取截石位，連續(xù)硬膜外或全身麻醉后用輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入斑馬導絲至腎盂，沿導絲置入輸尿管輸送鞘，建立輸尿管軟鏡工作通道.鞘管內(nèi)送入輸尿管軟鏡，尋及結(jié)石位置，用鈥激光進行碎石處理，手術(shù)后常規(guī)留置雙J管.

1.2.3 術(shù)后處理

全部患者禁食6 h后食用半流質(zhì)食物，術(shù)后第2天食用普食.完成手術(shù)后返回病房，進行常規(guī)抗感染、抑酸治療2～3 d，當患者出現(xiàn)嚴重腰腹疼痛時實施NSAIDs或強痛定治療.告知兩組患者均飲水2 000～3 000 mL/d.，術(shù)后第3天均復查KUB，從而明確雙J管放置是否到位.當患者導尿管引出尿液澄清時在術(shù)后第6天可拔出導尿管，再繼續(xù)觀察1 d，若無特殊不適可出院.

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者碎石情況、手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況(腸管損傷、胸腔積液、感染性休克).

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者碎石成功率

觀察組碎石成功19例，碎石成功率為95.00%(19/20)；對照組碎石成功率11例，碎石成功率為55.00%(11/20)，兩組碎石成功率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

2.2 兩組患者手術(shù)時間和住院時間

兩組住院時間、手術(shù)時間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表1.

表1 兩組患者手術(shù)時間和住院時間
Tab.1 Operation time and hospitalization time between two groups

組別nt(手術(shù))/mint(住院)/d對照組2068.53±2.745.36±0.41觀察組2045.36±2.512.34±0.32t6.3576.951P<0.05<0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

對照組腸管損傷、胸腔積液、感染性休克各1例，觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表2.

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率Tab.2 Incidence of complications between the two group

3 討 論

臨床上，腎結(jié)石為泌尿外科多發(fā)、常見的疾病.有研究[7]顯示：現(xiàn)階段泌尿系結(jié)石患者中有10%的患者為腎結(jié)石，尿酸、草酸、鈣等晶體物質(zhì)在腎臟內(nèi)大量蓄積，對正常的腎功能造成影響，使得腰部鈍痛或脹痛，出現(xiàn)血尿、尿急、尿頻、發(fā)熱等癥狀，對患者的正常生活和身心健康造成影響.臨床上治療腎結(jié)石的方法有很多，如輸尿管軟鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、超聲引導下可視穿刺碎石術(shù)等，但是因腎下盞結(jié)石的特殊性，體外沖擊波碎石術(shù)等一般的碎石術(shù)效果并不理想[8].本研究選用輸尿管軟鏡碎石術(shù)與超聲引導下可視穿刺碎石術(shù)對患者進行治療，并觀察其療效.

輸尿管軟鏡碎石術(shù)在治療腎下盞結(jié)石時，因軟鏡遠端彎曲角度在腎盂腎盞角度較小時存在一定限制，治療難度增加.當夾角不足90°時則會對軟鏡遠端的彎曲弧度造成影響；夾角小于30°時，治療難度更大.在置入200 μm鈥激光光線后，進一步減弱了軟鏡彎曲角度，影響了碎石效果.而超聲引導下可視穿刺碎石術(shù)是通過超聲引導，利用監(jiān)視系統(tǒng)對穿刺針經(jīng)過的層面進行直接觀察，將可能出現(xiàn)的危險區(qū)域避開，選取適合的路徑和角度直至腎臟，使術(shù)中出血風險降低，特別是腎積水較少的患者，可防止出血和反復穿刺等狀況的發(fā)生[9].本次研究結(jié)果顯示：觀察組碎石成功率、手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，說明超聲引導下可視穿刺碎石術(shù)的效果更佳.分析原因：將微型腎鏡置入18G穿刺針內(nèi)，利用腎鏡監(jiān)視器可清楚觀察穿刺期間各解剖層次，直至腎盞，查看結(jié)石情況，直觀性較強[10]；超聲顯示器上可實時顯示穿刺方向，并對穿刺深入的路線進行調(diào)整，對針尖進行控制，從而使其順著規(guī)劃方向進入，直至目標腎盞，使重復穿刺、腎實質(zhì)撕裂出血的概率顯著降低[11]；碎石過程中，輸尿管軟鏡系統(tǒng)可對鈥激光碎石、穿刺針情況實時觀察[12]；碎石期間，輸尿管軟鏡鞘同經(jīng)皮腎通道實現(xiàn)互通，當出現(xiàn)輕微出血時，可加大沖洗量，若出現(xiàn)軟鏡鞘被碎石阻塞時，加大沖洗量都可實現(xiàn)引流順利，使腎盂內(nèi)壓力顯著降低，確保視野清晰，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[13]；在退出可視穿刺通道時，穿刺通道的閉合可清晰看到，可有效避免腎造瘺管的留置[14]；可視穿刺通道創(chuàng)傷小，外敷創(chuàng)可貼即可[15-16].

但是，此術(shù)式也存在需要注意的地方：首先使用輸尿管軟鏡將能處理的結(jié)石進行粉末化，同時將斑馬導絲留置其中，避免穿刺時出血過多，進而影響輸尿管軟鏡視野，使雙J管不能準確留置；輸尿管軟鏡碎石期間，盡可能規(guī)避鈥激光灼燒損傷腎盂黏膜的情況，盡量做到少出血甚至不出血，保持視野清晰性，從而確保穿刺設(shè)備精準，直至目標腎盞，并有效碎石；在碎石期間應(yīng)確保沖水引流順暢，以降低術(shù)后發(fā)生感染的概率[17].

本治療方式的局限性：BMI超過40 kg/m2的重度肥胖者和存在出血傾向的患者慎重選擇，因為重度肥胖者會對超聲定位和判斷結(jié)石位置造成影響[18-20]，而有出血傾向者在穿刺期間易發(fā)生因出血而使可視穿刺或軟鏡系統(tǒng)出現(xiàn)視野不清晰的情況，對手術(shù)安全造成影響[21-22].

總之，輸尿管軟鏡在超聲引導下可視穿刺碎石術(shù)的碎石成功率更高，且操作簡單，用時較少，并發(fā)癥較低，值得臨床推廣使用.