王文慧，李洪波，宋玉國

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

乳腺囊性增生是中年女性常見疾病之一，多數(shù)為乳腺良性疾病，少數(shù)可發(fā)生惡變.惡性增生病變發(fā)生在乳腺導(dǎo)管周圍、乳腺導(dǎo)管內(nèi)或乳腺小葉，臨床上比較常見的是乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生病變，以小導(dǎo)管及末梢導(dǎo)管高度擴(kuò)張而形成的囊腫為主要特征，同時(shí)伴有一些其他結(jié)構(gòu)不良病變，病變實(shí)質(zhì)是乳腺腺體的過度增生和修復(fù)不全.病理形態(tài)檢查可見乳管上皮增生和腺泡上皮增生，伴有乳管囊性擴(kuò)張或小葉實(shí)質(zhì)增生.

乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生病變臨床表現(xiàn)與早期乳腺癌難以鑒別，盡管現(xiàn)代乳腺X線技術(shù)、超聲和核磁共振技術(shù)的診斷水平較高，但是最終診斷必須依賴經(jīng)皮穿刺取活檢組織的病理檢查.應(yīng)用纖維乳管鏡進(jìn)行檢查、取活檢和實(shí)時(shí)治療是近年發(fā)展起來的新技術(shù).纖維乳管鏡的優(yōu)點(diǎn)是通過乳頭直接進(jìn)入乳腺的導(dǎo)管系統(tǒng)，導(dǎo)管上皮病變可直接顯示，操作者能夠精準(zhǔn)定位，組織取樣準(zhǔn)確，在篩查乳腺癌高危人群中發(fā)揮重要作用[1].隨著活檢儀器的改進(jìn)和導(dǎo)管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，使導(dǎo)管內(nèi)病變的切除或激光消融成為可能，可減少患者的外科手術(shù)率.本研究主要觀察應(yīng)用纖維乳管鏡對(duì)初步診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生病變患者治療的效果.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年6月—2019年12月北華大學(xué)附屬醫(yī)院臨床收治的乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生病變患者560例，年齡28～50歲，平均(38.28±11.52)歲，均為已生育且哺乳結(jié)束2 a以上的患者.患者臨床表現(xiàn)為乳房持續(xù)疼痛或陣發(fā)性疼痛，陣發(fā)性疼痛以月經(jīng)來潮前為主，月經(jīng)期或月經(jīng)結(jié)束后痛覺減輕或消失，部分患者伴有乳頭溢液.臨床體檢可捫及顆粒狀、片狀或團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)，大小不一，月經(jīng)來潮后結(jié)節(jié)變軟、縮小或消退.

將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)治療組)和實(shí)驗(yàn)組(乳管鏡檢查治療組)，每組280例.實(shí)驗(yàn)組行乳管鏡檢查治療，同時(shí)口服乳腺囊性增生治療藥物紅金消結(jié)膠囊(云南佑生藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字z20026032)；對(duì)發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)占位性病變且需要手術(shù)治療的患者放置定位針，行定位針標(biāo)記下微創(chuàng)手術(shù)，送檢病理，明確病變性質(zhì).對(duì)照組單純口服乳腺囊性增生治療藥物紅金消結(jié)膠囊；定期行鉬靶、超聲等復(fù)診檢查，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊需要手術(shù)治療的患者按常規(guī)行手術(shù)治療，切除的組織行病理檢查，以明確性質(zhì).兩組病理確診為乳腺癌的患者均實(shí)施乳腺癌規(guī)范性治療.

納入標(biāo)準(zhǔn)：X-D鉬靶掃描顯示乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，無腫塊及惡性鈣化影像，BI-RADS分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；高頻彩超檢查可見低回聲結(jié)構(gòu)或無回聲結(jié)構(gòu)，考慮為增生結(jié)節(jié)；伴有不同程度的乳管擴(kuò)張，未見明顯腫塊.

排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺炎、乳腺腫塊、生理性乳頭溢液.

1.2 主要儀器及治療藥物

纖維乳管鏡(北京博萊德光電技術(shù)開發(fā)有限公司，纖維導(dǎo)管鏡外徑為0.75 mm)；沖洗液(甲硝唑250 mL、2%利多卡因5 mL)；治療液(慶大霉素4萬U、維生素B12 500 μg、糜蛋白酶4 000 U、地塞米松5 mg，溶于10 mL生理鹽水中).

1.3 方 法

1.3.1 纖維乳管鏡檢查

患者取仰臥位，常規(guī)局部消毒、鋪孔巾，濕敷乳頭局部，根據(jù)結(jié)節(jié)所在方向選擇對(duì)應(yīng)的乳管開口，分別用 00號(hào)、01和02號(hào)擴(kuò)張器，沿著乳管開口方向慢慢進(jìn)入導(dǎo)管.擴(kuò)張到02號(hào)以后，注入1%的利多卡因0.5 mL，再依次應(yīng)用03～06號(hào)擴(kuò)張器擴(kuò)張乳管.乳管擴(kuò)張完成后，行纖維乳管鏡檢查，隨鏡緩慢注入沖洗液.沿?cái)U(kuò)張的乳管逐步尋腔進(jìn)入纖維乳管鏡，如無腫物阻擋，檢查深度要達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級(jí)乳管，距離乳頭約5～8 cm.置鏡后調(diào)整焦距，隨鏡觀察管腔和管壁情況，并進(jìn)行初步診斷.

1.3.2 纖維乳管鏡治療

在應(yīng)用纖維乳管鏡檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)有乳管壁充血或粗糙、管腔內(nèi)有分泌物，應(yīng)考慮為乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生病變所致的導(dǎo)管擴(kuò)張及導(dǎo)管炎患者，需要用配制的沖洗液對(duì)乳腺管進(jìn)行反復(fù)沖洗，在沖洗的過程中輕輕擠壓，將管腔內(nèi)的分泌物全部沖洗干凈，然后再次進(jìn)鏡，重新檢查.在退鏡的過程中，留置配制的治療液1～2 mL，檢查和治療結(jié)束后在乳頭處涂紅霉素軟膏以防感染，1次/2周，6周1療程.乳管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的乳管內(nèi)占位性病變在乳管鏡引導(dǎo)下放置定位針，并實(shí)施定位針引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)治療.

治療效果評(píng)價(jià)：痊愈.療程結(jié)束后，乳房疼痛癥狀完全消失且無乳頭溢液；彩超及鉬靶檢查無結(jié)節(jié)，6個(gè)月內(nèi)沒有復(fù)發(fā)；纖維乳管鏡檢查表現(xiàn)為正常乳管，管壁光滑有光澤，無充血和出血，管腔內(nèi)沒有分泌物潴留.好轉(zhuǎn).療程結(jié)束后，乳房疼痛癥狀明顯減輕，乳頭溢液明顯減少；彩超及鉬靶檢查結(jié)節(jié)明顯減少或結(jié)節(jié)縮?。焕w維乳管鏡檢查表現(xiàn)為乳管壁比較光滑，進(jìn)鏡通暢，無充血，管內(nèi)分泌物明顯減少.無效.療程結(jié)束后，乳房疼痛癥狀無改善，或乳頭溢液未見減少；彩超及鉬靶檢查與治療前比較無明顯改變；纖維乳管鏡檢查結(jié)果與治療前比較無明顯改變；管腔內(nèi)仍可見明顯潴留物，且位置、性狀、大小無明顯變化.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組腫物病變檢出率

實(shí)驗(yàn)組中有27例檢出乳腺腫物，有6例進(jìn)一步確診為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌；對(duì)照組中有5例檢出乳腺腫物，有1例進(jìn)一步確診為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌；實(shí)驗(yàn)組腫物檢出率和癌檢出率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見表1.

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組腫物病變檢出率Tab.1 Detection rate of tumor lesions in experimental group and control group

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生病變的治療效果

實(shí)驗(yàn)組有乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生病例253例，對(duì)照組有乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生病例275例.實(shí)驗(yàn)組行纖維乳管鏡治療，治愈164例，好轉(zhuǎn)63例；對(duì)照組行常規(guī)治療，治愈72例，好轉(zhuǎn)77例.實(shí)驗(yàn)組的治愈率和治療總有效率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01).見表2.

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生病變治療效果Tab.2 Therapeutic effect of intraductal cystic hyperplasia in experimental group and control group

3 討 論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生病變是一種起源于終末導(dǎo)管小葉單位(TDLU)的上皮增生性病變，是女性的常見病、多發(fā)病，近年來呈現(xiàn)發(fā)病率逐年升高和年輕化的趨勢[2].增生的病變組織常局限于TDLU以內(nèi)，少數(shù)累及小葉外導(dǎo)管，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生包括普通型導(dǎo)管內(nèi)皮增生(UDH)、非典型導(dǎo)管內(nèi)皮增生(ADH)和導(dǎo)管原位癌(DCIS)3種主要類型.其中，ADH發(fā)展為浸潤性乳腺癌的危險(xiǎn)性明顯升高.乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生常伴有病理性囊內(nèi)積液，液體量不等，呈淡黃色或棕褐色，是導(dǎo)致臨床癥狀逐漸加重的重要原因之一.因此，探討及時(shí)有效的診斷和治療方法，對(duì)有效診治乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生病(伴有或不伴有囊內(nèi)積液)具有重要的臨床意義.

乳房疼痛、乳房腫塊或伴有乳頭溢液的患者，臨床上多采用鉬靶、彩超、磁共振等方法進(jìn)行臨床診斷，但是，這些手段均不能得到乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的直接征象，且不能在診斷檢查的過程中同步實(shí)施有效的治療.近年來，纖維乳管鏡的應(yīng)用技術(shù)不斷改進(jìn)和發(fā)展，已經(jīng)成為融診斷和治療為一體的先進(jìn)技術(shù).ALBRECHT C等[3]通過與常規(guī)檢查方法比較，評(píng)估了導(dǎo)管鏡在乳頭溢液患者導(dǎo)管內(nèi)病變檢測中的作用，并將兩種檢查方法有效結(jié)合，其研究結(jié)果證實(shí)導(dǎo)管鏡檢查是診斷乳頭溢液患者導(dǎo)管內(nèi)病變的一項(xiàng)有價(jià)值的檢查.

本研究在開展纖維乳管鏡檢查和治療的基礎(chǔ)上，對(duì)纖維乳管鏡診治和常規(guī)診治方法進(jìn)行對(duì)比研究，以期闡明纖維乳管鏡檢查和治療的臨床應(yīng)用價(jià)值，為乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生患者提供直接、可靠、有效的診斷和治療方法.本研究應(yīng)用纖維乳管鏡診斷檢查，實(shí)驗(yàn)組腫物檢出率為9.64%(27/280)，對(duì)照組腫物檢出率為1.78%(5/280)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).纖維乳管鏡檢查出乳管內(nèi)腫物后，在局部放置定位針，然后進(jìn)行外科手術(shù)治療，標(biāo)本進(jìn)一步行病理檢查確診.實(shí)驗(yàn)組乳腺癌檢出率為2.14%(6/280)，對(duì)照組乳腺癌檢出率為0.36%(1/280)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).應(yīng)用纖維乳管鏡行乳管內(nèi)直視檢查，發(fā)現(xiàn)其他方法檢查不到的乳管內(nèi)隆起性病變，提高了乳腺癌的檢出率，可做到早發(fā)現(xiàn)、早治療.對(duì)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生未檢出腫物的253例患者，在做纖維乳管鏡檢查的同時(shí)，施行乳管鏡直視治療，其總有效率和治愈率均高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).應(yīng)用纖維乳管鏡行乳管內(nèi)直視治療，效果顯著.近年來，國內(nèi)有研究[4-7]證實(shí)了乳管鏡在乳管內(nèi)病變和乳頭溢液等患者診斷與治療中的應(yīng)用價(jià)值，也證實(shí)了纖維乳管鏡診斷乳管內(nèi)病變的靈敏度和特異性均達(dá)到94%以上.本研究對(duì)乳頭溢液的患者進(jìn)行有效的沖洗和藥物留置治療，對(duì)于乳管內(nèi)占位性病變患者通過纖維乳管鏡放置定位針，準(zhǔn)確引導(dǎo)手術(shù)治療，有效地縮小了手術(shù)范圍，減少了手術(shù)損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間.由于乳腺導(dǎo)管不能完全開放，同時(shí)導(dǎo)管的終末端較細(xì)或分支不規(guī)則，加之乳管鏡的長度和外徑存在一定的限制性，使得遠(yuǎn)端的乳管內(nèi)病變不一定全部檢查到位，需要在后續(xù)工作中進(jìn)一步改進(jìn).

綜上，纖維乳管鏡在乳腺導(dǎo)管內(nèi)囊性增生病變的診斷及治療方面均具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，準(zhǔn)確引導(dǎo)手術(shù)治療.