崔彥江，付立新，馬子龍，張書欽

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102618)

踝關節(jié)骨折是臨床常見的外傷，多因暴力扭傷引起.患者踝關節(jié)骨折后踝部皮膚青紫、腫脹，不能行走，行X片檢查可見踝關節(jié)畸形，踝關節(jié)出現(xiàn)明顯壓痛.踝關節(jié)是人體重要負重關節(jié)，在骨折后如不能采取有效的治療措施，患者很容易在治療后出現(xiàn)關節(jié)僵硬、疼痛、腫脹、走路不穩(wěn)等情況，影響患者的生活質量[1].Ⅲ、Ⅳ型踝關節(jié)骨折多是由于暴力過大致使距骨撞擊脛骨下關節(jié)面后緣，使距骨向外側移位，強大暴力使內(nèi)外踝骨折的同時又使距骨向后撞擊脛骨后緣，最終導致三踝骨折[2].三踝骨折的臨床治療方法較多，但臨床上針對患者的手術方法、手術入路、骨折部位復位順序存在較大爭議[3-5].本研究選擇186例Ⅲ、Ⅳ型踝關節(jié)骨折患者，探討其后踝骨骨折塊固定治療Ⅲ、Ⅳ型踝關節(jié)骨折的臨床療效.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇186例2016年10月—2018年10月在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院治療的Ⅲ、Ⅳ型踝關節(jié)骨折患者，將患者隨機分為實驗組(93例)和對照組(93例)，其中，實驗組男52例，女41例，年齡15～63歲，平均(44.81±5.07)歲.骨折致傷原因：外力撞擊傷33例，高處跌落傷28例，扭傷23例，其他9例；骨折分型：Ⅲ型51例，Ⅳ型42例.對照組男53例，女40例，年齡16～65歲，平均(45.31±4.92)歲.骨折致傷原因：外力撞擊傷34例，高處跌落傷27例，扭傷24例，其他8例；骨折分型：Ⅲ型52例，Ⅳ型41例.本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會制定的實驗標準，經(jīng)審核同意后進行.兩組患者性別、年齡、骨折致傷原因、骨折分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).

納入標準：第一次發(fā)生踝關節(jié)骨折；三踝骨折，后骨塊發(fā)生位移，且位移量在2 mm以上；在骨折后48 h入院治療；患者自愿參與此次研究，并簽署知情同意書.

排除標準：中途退出實驗；對手術不耐受；并發(fā)肝腎功能障礙.

1.2 方 法

手術前建立靜脈通路，行全身麻醉，連接各種監(jiān)測儀器.實驗組采用后踝骨骨折塊固定治療，即在患者腓骨后緣與跟腱外緣之間的位置入路，在X光透視機直視下進行后踝骨折部位的復位，使用克氏針對骨折部位進行臨時固定，然后使用T字型鋼板進行骨折部位固定，外踝骨折采用直型重建鋼板固定，內(nèi)踝骨折采用半螺紋松質骨釘進行固定，完成三踝骨折固定.

對照組采用常規(guī)手術方法治療，即采用常規(guī)手術方法入路，外踝骨折采用直型重建鋼板固定，內(nèi)踝骨折采用半螺紋松質骨釘進行固定，后踝骨折部位采用手法閉合復位，完成三踝骨折固定.

兩組患者術后均采用石膏托外固定，術后3 d指導患者開始非負重關節(jié)鍛煉，5～10 min/次，6～10次/d，手術7 d后開始負重關節(jié)鍛煉，1個月后開始負重行走.

1.3 觀察指標

使用Phil-lips評分標準評價患者踝關節(jié)功能，分別從患者臨床評分(100分)、術后骨折復位評分(35分)、骨性關節(jié)炎評分(15分)分析患者術后踝關節(jié)恢復情況，共150分；患者踝關節(jié)愈合分為愈合優(yōu)(Phil-lips評分≥140分)、愈合良(140分>Phil-lips評分≥131分)、愈合一般(130分>Phil-lips評分≥121分)、愈合較差(Phil-lips評分<120分)，愈合優(yōu)良率=[n(愈合完全)+n(愈合良好)]/n(總例數(shù))×100%；使用踝-后足評分(AOFAS評分)分別從患者功能、疼痛、力線角度分析患者的手術治療效果.

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 Phil-lips踝關節(jié)功能評分

實驗組Phil-lips踝關節(jié)功能評分及骨骼愈合時間均優(yōu)于對照組(t=6.319，t=9.653，P<0.01).見表1.

2.2 踝關節(jié)愈合情況

實驗組愈合優(yōu)良率為92.47%，對照組愈合優(yōu)良率為78.49%，實驗組明顯優(yōu)于對照組(χ2=10.755，P<0.01).見表2.

2.3 AOFAS踝-后足評分

實驗組患者術后1、3、6、12個月AOFAS踝-后足評分均優(yōu)于對照組(t=6.936，P<0.01).見表3.

表1 Phil-lips踝關節(jié)功能評分及骨骼愈合時間Tab.1 Ankle function score and bone healing time of Phil-lips

表2 術后踝關節(jié)愈合情況Tab.2 Ankle joint healing after operation

表3 AOFAS踝-后足評分Tab.3 AOFAS ankle posterior foot scores

3 討 論

Ⅲ、Ⅳ型踝關節(jié)骨折患者臨床表現(xiàn)為三踝骨折，即內(nèi)踝、外踝、后踝關節(jié)同時發(fā)生不同程度的骨折或骨裂[6]，研究[7]發(fā)現(xiàn)：踝關節(jié)受力面積較小，在機體正常負重時，踝關節(jié)在單位面積內(nèi)承受的重量更大，一旦出現(xiàn)踝關節(jié)骨折，會導致患者機體受力不均勻，加重其他骨關節(jié)負擔，容易傷及其他關節(jié)部位，對患者生活質量造成較大影響.臨床上Ⅲ、Ⅳ型踝關節(jié)骨折后常規(guī)治療方式主要采用手法閉合復位方式，但這一治療方式在臨床上存在較大爭議，一些學者[8]提出，患者發(fā)生嚴重的三踝骨折，且后踝骨折面積較大時，若采用傳統(tǒng)手法閉合復位而不進行固定，治療后距骨易發(fā)生半脫位，造成預后不良，所以若患者后踝骨折面積較大、較嚴重時需要行后踝骨骨折塊固定術，從而保證后踝骨的術后愈合效果.

本研究實驗組患者采用后踝骨骨折塊固定治療，即先行后踝骨骨折塊固定，然后再行內(nèi)外踝固定治療；對照組采用常規(guī)手術方法治療，先行內(nèi)外踝固定，然后對后踝進行手法閉合復位.結果表明：實驗組愈合優(yōu)良率為92.47%，對照組愈合優(yōu)良率為78.49%，實驗組治療結果明顯優(yōu)于對照組(χ2=10.755，P<0.01)；實驗組Phil-lips踝關節(jié)功能評分及骨骼愈合時間均優(yōu)于對照組(t=6.319，t=9.653，P<0.01)；實驗組患者術后1、3、6、12個月AOFAS踝-后足評分均優(yōu)于對照組(t=6.936，P<0.01).本研究結果顯示：在患者發(fā)生三踝骨折后，如果采用傳統(tǒng)治療方法，即在內(nèi)外踝固定后，對后踝僅進行手法閉合復位的治療效果遠低于先行后踝骨骨塊固定，再進行內(nèi)外踝固定的手術效果.

踝關節(jié)主要是由骨性結構、關節(jié)囊、韌帶及肌肉組成，骨性結構主要包括了脛骨下端、腓骨下端及距骨[9].后踝又被稱為脛骨遠端后結節(jié)，是Volkmann三角向外延伸部分，能夠有效增大脛距關節(jié)接觸面積，降低脛距關節(jié)單位面積壓力，對踝關節(jié)負重與穩(wěn)定具有重要的生物力學作用[10-11].當踝關節(jié)因暴力扭曲發(fā)生嚴重骨折時，會造成脛距接觸面積減少，關節(jié)負重點發(fā)生較大變化，踝關節(jié)不穩(wěn)定，同時還可以造成后踝骨骨折、位移.當后骨塊位移量在2 mm以上時，采用傳統(tǒng)手法復位而不進行固定對預后效果影響較大，而采用后踝骨骨折塊固定術并配合內(nèi)外踝固定治療能顯著提高Ⅲ、Ⅳ型踝關節(jié)骨折的手術效果.

綜上所述，經(jīng)后踝骨骨折塊固定治療Ⅲ、Ⅳ型踝關節(jié)骨折，能明顯提高患者術后治療效果，且患者的踝關節(jié)、后足功能恢復更好，值得臨床推廣.