尹錫洲 陳淑芳 丁勝文 曾碧城

[摘要] 目的 分析和對比不同手術方式治療老年膽結石的臨床療效。方法 方便收集2018年1月—2019年9月在該院治療的老年膽結石患者60例，并且根據隨機數字表法分為對照組（n=30）和研究組（n=30）。對照組患者行傳統(tǒng)小切口膽囊切除術治療，研究組患者行腹腔鏡膽囊切除術治療，對比兩組患者術前及術后的丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）等應激反應水平、內毒素（LPS）、D-乳酸水平等腸黏膜屏障功能水平，并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、首次下床活動時間、首次排氣時間以及住院時間。結果 術后，研究組患者SOD水平（93.11±9.36）U/mL顯著高于對照組（82.05±8.12）U/mL，研究組患者MDA（5.73±1.04）nmol/mL、LPS（7.83±1.42）ng/L、D-乳酸水平（0.50±0.06）nmol/L等腸黏膜屏障功能水平均顯著低于對照組（6.46±1.12）nmol/mL、（9.12±1.74）ng/L、（0.64±0.03）nmol/L（t=9.817、8.192、9.165、8.226，P<0.05）。研究組患者術中出血量（87.15±5.18）mL低于對照組（141.23±9.72）mL，手術時間（94.18±5.27）min、首次下床活動時間（12.05±1.42）h、首次排氣時間（28.17±2.23）h以及總住院時間（5.34±0.73）d均短于對照組患者（137.05±9.36）min、（17.28±1.86）h、（35.24±2.31）h、（8.31±1.16）d（t=9.157、8.225、8.194、7.146、9.327，P<0.05）。結論 對老年膽結石患者采用腹腔鏡膽囊切除術，能減輕患者應激反應程度和腸黏膜屏障損傷，縮短恢復時間。

[關鍵詞] 小切口膽囊切除術;腹腔鏡膽囊切除術;老年;膽結石

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）07（c）-0047-03

[Abstract] Objective To analyze and compare the clinical effects of different surgical methods for the treatment of senile gallstones. Methods A total of 60 elderly patients with gallstones treated in our hospital from January 2018 to September 2019 were convenient selected and divided into a control group （n=30） and a research group （n=30） according to the random number table method. The patients in the control group were treated with traditional small incision cholecystectomy， and the patients in the study group were treated with laparoscopic cholecystectomy， comparing the preoperative and postoperative malondialdehyde （MDA）， superoxide dismutase （SOD） and other applications? level of intestinal mucosal barrier function such as the level of stress response， endotoxin （LPS）， D-lactic acid， and the operation time， intraoperative blood loss， time of first out of bed activity， time of first exhaustion， and time of hospitalization were recorded in both groups. Results After surgery， the SOD level of the study group patients （93.11±9.36） U/mL was significantly higher than the control group （82.05±8.12） U/mL， the study group patients MDA （5.73±1.04） nmol/mL， LPS （7.83±1.42 ） ng/L， D-lactic acid level （0.50±0.06） nmol/L and other intestinal mucosal barrier function levels are significantly lower than the control group （6.46±1.12） nmol/mL， （9.12±1.74） ng/L， （0.64±0.03）nmol/L（t=9.817， 8.192， 9.165，? 8.226， P<0.05）. The intraoperative blood loss （87.15±5.18） mL of the study group was lower than that of the control group （141.23±9.72） mL， the operation time （94.18±5.27） min， the first time to get out of bed （12.05±1.42） h， and the first exhaust time （ 28.17±2.23） h and total hospital stay （5.34±0.73） d were shorter than （137.05±9.36） min， （17.28±1.86） h， （35.24±2.31） h， （8.31±1.16） d of the control group， （t=9.157，? 8.225， 8.194，? 7.146，? 9.327， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients with gallstones can reduce the degree of stress response and intestinal mucosal barrier injury， and shorten the recovery time.

[Key words] Small incision cholecystectomy; Laparoscopic cholecystectomy; Elderly; Gallstones

膽結石是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，好發(fā)于老年人群，相關數據表明，70歲以上老年人膽結石形成率高達21%～50%[1-2]。手術是目前臨床治療該疾病的主要手段，但因老年患者常合并其他臟器損害、機體耐受性較低，手術創(chuàng)傷刺激可誘發(fā)其機體出現嚴重的應激反應，不僅會影響手術順利進行，同時還會增加其術后并發(fā)癥發(fā)生風險，故需要臨床謹慎選擇合適的手術方案對患者進行治療。以往，臨床多采用小切口膽囊切除術對老年膽結石患者治療，其是傳統(tǒng)開腹手術的改進術式，可在一定程度上降低患者手術創(chuàng)傷，但是，相比于腹腔鏡膽囊切除術，其治療效果仍有一定的局限性[3-4]。該文方便收集2018年1月—2019年9月在該院治療的老年膽結石患者60例，分為兩組，一組行傳統(tǒng)小切口膽囊切除術治療，一組行腹腔鏡膽囊切除術治療，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院治療的老年膽結石患者60例，并根據隨機數字表法分為對照組（n=30）和研究組（n=30）。納入標準：①影像學檢查可見膽管狹窄或擴張等征象，且膽管內呈高回聲及聲后陰影，臨床癥狀主要表現為發(fā)熱、膽絞痛、黃疸等;②患者年齡均≥60歲;③患者均簽署相關手術知情同意書。排除標準：①心臟、肝臟、腎臟、腦、血管等重要器官或系統(tǒng)患嚴重疾病者;②膽總管結石、急性炎癥性膽囊結石及膽囊壞疽穿孔者;③存在嚴重凝血功能障礙者。對照組中男性18例，女性12例;年齡60～82歲，平均（71.28±2.25）歲;病程3個月～9年，平均（4.73±1.14）年。研究組中男性17例，女性13例;年齡61～80歲，平均（71.26±2.27）歲;病程4個月～9年，平均（4.75±1.12）年。兩組患者在性別占比、年齡分布、病程分布等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均衡可比。該研究已獲得該院倫理委員的審核。

1.2? 方法

1.2.1? 對照組實施傳統(tǒng)小切口膽囊切除術? 協助患者取仰臥位，行硬膜外麻醉、常規(guī)消毒、鋪巾后，取其腹直肌部位或右上腹肋緣下作一長約5 cm的手術切口，按照解剖層次依次將腹壁切開，進入腹腔后，按照順位或逆位的方法對結石進行切除、剝離和結扎，然后，將患者體內殘留物清除干凈，最后，依次縫合膽囊管、膽囊床及手術切口等。

1.2.2? 研究組實施腹腔鏡膽囊切除術? 協助患者取仰臥位，且保持頭高腳低，行氣管插管全麻、常規(guī)消毒、鋪巾后，在其臍孔下緣作一寬度為1 cm的橫向手術切口，刺入氣腹針建立12～15 mmHg CO2氣腹，并采用三孔法以鎖骨中線肋緣下去切口置入5 mm Troca為膽囊抓鉗副操作孔，以劍突下位置行橫切口置入10 mm Troca為主操作孔，再在腹腔鏡的引導下，使膽囊動脈、膽囊管及膽囊后三角充分分離和暴露，并采用鉗夾將膽囊動脈、膽囊管夾住封閉，貼近膽囊頸切除膽囊，電凝止血后縫合切口，術畢。

1.3? 觀察指標

對比兩組患者術前及術后的丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）等應激反應水平、內毒素（LPS）、D-乳酸水平等腸黏膜屏障功能水平，并記錄兩組患者術中出血量、手術時間、首次下床活動時間、首次排氣時間以及住院時間。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對所得數據進行統(tǒng)計與分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 應激反應水平

術前，兩組患者MDA、SOD含量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，研究組患者MDA含量低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.192，P<0.05），SOD含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.817，P<0.05）。見表1。

2.2? 術前及術后的腸黏膜屏障功能水平

術前，兩組患者LPS、D-乳酸含量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，研究組LPS、D-乳酸含量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 術中出血量、手術時間及術后康復指標

研究組患者術中出血量少于對照組，且手術時間、首次下床活動時間、首次排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

膽結石指的是膽囊或膽管內等膽道系統(tǒng)發(fā)生結石的疾病，引發(fā)其發(fā)生的致病因素有多種，一般認為是多因素綜合作用的結果，不僅會引發(fā)患者出現上腹或右上腹悶脹不適、膽絞痛等癥狀，同時還易引發(fā)嚴重并發(fā)癥，如急性化膿性膽管炎、膽囊穿孔等，嚴重影響患者身心健康及生命安全[5-6]。因此，采取有效的臨床治療對改善患者預后具有重要的作用。小切口膽囊切除術是傳統(tǒng)開腹手術的改進術式，相比于開腹手術，其手術切口明顯縮小，從而能降低患者手術創(chuàng)傷，但是，其手術操作較為復雜，易增加患者手術時間和術后并發(fā)癥發(fā)生幾率，腹腔鏡膽囊切除術則是近年來新興起的一種微創(chuàng)術式，不僅能降低手術操作對患者機體造成的創(chuàng)傷，還能縮短其手術時間，從而廣受患者和臨床青睞[7]。

該研究中，對照組患者采用傳統(tǒng)小切口膽囊切除術，研究組患者行腹腔鏡膽囊切除術，從研究結果來看，術后，研究組患者SOD水平（93.11±9.36）U/mL顯著高于對照組（82.05±8.12）U/mL，研究組患者MDA（5.73±1.04）nmol/mL、LPS（7.83±1.42）ng/L、D-乳酸水平（0.50±0.06）nmol/L等腸黏膜屏障功能水平均顯著低于對照組（6.46±1.12）nmol/mL、（9.12±1.74）ng/L、（0.64±0.03）nmol/L。研究組患者術中出血量（87.15±5.18）mL低于對照組（141.23±9.72）mL，手術時間（94.18±5.27）min、首次下床活動時間（12.05±1.42）h、首次排氣時間（28.17±2.23）h以及總住院時間（5.34±0.73）d均短于對照組患者（137.05±9.36）min、（17.28±1.86）h、（35.24±2.31）h、（8.31±1.16）d，這與蔡煥武[8]研究報告得出的腹腔鏡膽囊切除術組患者手術時間（95.2±8.5）min、術中出血量（86.8±11.2）mL、下床活動時間（12.9±1.5）h、住院時間（5.3±1.1）d均顯著低于傳統(tǒng)小切口膽囊切除術組（138.5±11.9）min、（143.7±15.6）mL、（17.3±1.9）h、（8.2±1.7）d結論基本一致，說明腹腔鏡膽囊切除術治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)小切口膽囊切除術。在上述指標中，MDA可反映機體脂質過氧化狀態(tài)，SOD能清除機體新陳代謝產生的有害物質，兩者均與氧化應激反應密切相關，腹腔鏡膽囊切除術能降低患者應激反應程度的原因為在腹腔鏡引導下，能有效降低手術操作對患者腹腔造成的刺激，從而避免其出現激烈的應激反應。并且，也有研究指出[9]，手術對患者產生的創(chuàng)傷可導致胃腸道黏膜通透性增加，降低腸黏膜屏障功能，LPS、D-乳酸水平均是反映機體腸黏膜屏障功能的重要指標。另外，還有研究表明，腹腔鏡膽囊切除術還能盡量縮小患者手術切口，從而能減少其術中出血量和縮短其術后下床活動時間[10]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術治療老年膽結石效果顯著，創(chuàng)傷較小，能減輕患者因手術造成應激反應發(fā)生程度和腸黏膜屏障損傷現象，且能縮短其術后恢復時間，其值得被臨床優(yōu)先使用和推廣。

[參考文獻]

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[2]? 艾平.腹腔鏡手術與常規(guī)外科手術治療老年膽結石患者的臨床治療效果比較[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（31）：26-27.

[3]? 旦增多吉.腹腔鏡手術治療老年膽結石的臨床療效及安全性分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（7）：63.

[4]? 衛(wèi)鋒.高原地區(qū)腹腔鏡手術治療老年膽結石的臨床療效及安全性分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（13）：95.

[5]? 沈輝.腹腔鏡手術治療老年膽結石的效果及對患者生活質量的影響[J].大醫(yī)生，2019，4（1）：52-53.

[6]? 張君.小切口膽囊切除術治療老年膽結石患者的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（17）：131-132.

[7]? 宋暢.采用小切口膽囊切除術治療老年膽結石的臨床效果分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（52）：170.

[8]? 蔡煥武.小切口手術和腹腔鏡膽囊切除在老年膽結石患者中的臨床療效對比[J].黑龍江醫(yī)學，2019，43（1）：32-33.

[9]? 鄭建國.腹腔鏡膽囊切除術與傳統(tǒng)小切口手術治療老年膽結石的效果比較[J].河南醫(yī)學研究，2019，28（13）：2362-2363.

[10]? 趙鋒.小切口手術和腹腔鏡膽囊切除在老年膽結石患者中的臨床療效對比[J].中國醫(yī)藥導刊，2017，19（4）：342-343.

（收稿日期：2020-04-19）