周超

[摘要] 目的 探析腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)膽囊后三角解剖入路治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床效果。方法 方便選取該院在2017年7月—2019年7月期間收治的87例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的患者，將其根據(jù)入路方式不同將其分為治療組（n=44例）和對照組（n=43例），兩組均進行腹腔鏡切除術(shù)，對照組經(jīng)膽囊三角入路，治療組經(jīng)膽囊后三角解剖入路，對兩組手術(shù)時間、出血量及住院時間等手術(shù)相關(guān)指標，血清細胞因子水平比較，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 治療組手術(shù)耗時（30.2±5.3）min、出血量（32.6±6.6）mL、住院時間（6.3±1.6）d、腸功能恢復時間（24.6±3.3）h與對照組對比差異有統(tǒng)計學意義（t=5.966、6.357、9.774、12.583，P<0.05）;治療組治療后的CRP（12.1±3.2）mg/L，IL-6（21.4±5.8）ng/L，IL-8（19.7±4.9）ng/L，TNF-α（18.8±5.1）ng/L與對照組比較更加顯著，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.994、7.803、10.372、9.762，P<0.05）;治療組并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%、中轉(zhuǎn)開腹率為0.00%均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.783、4.896，P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)膽囊后三角解剖入路治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床效果肯定。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù);經(jīng)膽囊后三角解剖入路;膽囊結(jié)石;伴慢性膽囊炎;臨床效果

[中圖分類號] R657? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）07（c）-0029-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy through the posterior triangular anatomical approach of the gallbladder to treat gallstones with chronic cholecystitis. Methods A total of 87 patients with gallstones with chronic cholecystitis admitted in the hospital from July 2017 to July 2019 were convenient selected and divided into treatment groups（n=44 cases） and control groups according to different access methods（n=43 cases）， both groups underwent laparoscopic resection， the control group passed the triangular approach of the gallbladder， and the treatment group passed the posterior triangular approach of the gallbladder. The surgical time， bleeding volume， and hospitalization time were related indicators for the two groups. Comparison of serum cytokine levels， statistics of postoperative complications. Results In the treatment group， the operation time （30.2±5.3） min， bleeding volume （32.6±6.6） mL， hospital stay （6.3±1.6） d， and bowel function recovery time （24.6±3.3） h were significantly different from the control group （t=5.966， 6.357， 9.774， 12.583， P<0.05）. CRP （12.1±3.2） mg/L， IL-6 （21.4±5.8） ng/L， IL-8 （19.7±4.9） ng/L， TNF-α （18.8±5.1） ng/L after treatment， compared with the control group， the difference was statistically significant （t=6.994， 7.803， 10.372， 9.762， P<0.05）. The incidence of complications in the treatment group was 0.00% and the rate of conversion to laparotomy was 0.00%， which was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （χ2=5.783， 4.896， P <0.05）. Conclusion The clinical effect of laparoscopic cholecystectomy through the posterior triangular anatomical approach of the gallbladder for the treatment of gallstones with chronic cholecystitis is definite.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Triangular anatomical approach through the gallbladder; Gallstones; With chronic cholecystitis; Clinical effect

膽囊結(jié)石為臨床常見病，一般情況下，患者多伴有慢性膽囊炎，由于長時間的遭受結(jié)石刺激，就會對患者的膽囊黏膜造成一定程度上的損傷，因此及時手術(shù)治療是關(guān)鍵[1]。該疾病的發(fā)生和很多因素有關(guān)，常見的有肥胖、飲食及遺傳因素等[2]。目前，臨床治療主要以手術(shù)為主，包括開腹手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，開腹手術(shù)對患者損傷比較大，且并發(fā)癥多，因此很多患者接受度不高[3]。而腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，受到廣泛患者青睞，不過依然存在不少并發(fā)癥的情況，研究顯示[4]，出現(xiàn)很多并發(fā)癥的因素與術(shù)中Calot三角解剖不當有關(guān)，該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，增加了手術(shù)難度，所以，選擇如何入路是關(guān)鍵，為進一步探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)膽囊后三角解剖入路的價值，該文將該院2017年7月—2019年7月期間收治的87例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的患者為對象展開研究，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的87例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的患者，將其根據(jù)入路方式不同將其分為治療組（n=44例）和對照組（n=43例），對照組：男性21例，女性22例;年齡22～79歲，平均（50.3±8.3）歲;病程1～5年，平均（3.6±1.1）年;結(jié)石單發(fā)30例，多發(fā)13例。治療組：男性23例，女性21例;年齡21～78歲，平均（51.6±8.2）歲，病程1～5.5年，平均（3.0±1.2）年;結(jié)石單發(fā)32例，多發(fā)12例。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行對比研究。該次研究均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2? 治療方法

納入的所有患者麻醉方式均為氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，為患者建立CO2氣腹，同時壓力維持在12～14 mmHg。

①治療組44例，經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡切除術(shù)。以三孔法進行腹腔鏡手術(shù)，在完成麻醉及建立氣腹后，將操作的器械置入，依次探查患者腹腔、膽囊粘連的情況，辨別膽總管窗與肝十二指腸韌帶的走向，評估手術(shù)風險，然后確定好膽囊壺腹部的位置，于左邊向上的方向牽拉反轉(zhuǎn)，促使患者的膽囊后三角區(qū)充分暴露，采用電凝鉤切開漿膜，鈍性解剖膽囊后三角區(qū)的相關(guān)組織，充分將患者的膽囊管及壺腹部顯露出來，仔細處理好膽囊后部分的一些特殊結(jié)構(gòu)，如支動脈等，充分使Calot三角顯露出來，需要將壺腹部向右下方向牽拉，切口部位也在此處（壺腹部），然后分離Calot三角內(nèi)的漿膜層，并將前后三角進行穿通，確定膽總管、肝總管及膽囊管三者之間的關(guān)系。離斷膽囊管，敞開膽囊三角，辨識膽囊血管，然后進行夾閉，最后將患者膽囊切除。

②對照組43例，經(jīng)膽囊三角入路腹腔鏡切除術(shù)。在患者完成麻醉及建立氣腹后，常規(guī)法操作，置入腹腔鏡，將膽囊三角和肝門部充分顯露，經(jīng)膽囊三角入路打開患者膽囊三角區(qū)漿膜層，順行切除患者膽囊。兩組術(shù)后均保留引流管，術(shù)后1～2 d后將其拔除。

1.3? 觀察指標

觀察兩組并進行記錄手術(shù)所用的時間、腸功能恢復時間、術(shù)中出血量及住院時間等，同時檢查治療前后的血清細胞因子水平，包括指標有CRP（C-反應蛋白）、IL-6（白介素-6）、IL-8（白介素-8）、TNF-α（腫瘤壞死因子-α），同時對兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計，并記錄中轉(zhuǎn)開腹的例數(shù)。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進行χ2檢驗， P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)耗時、腸功能恢復時間等相關(guān)手術(shù)指標

2.3? 并發(fā)癥情況

治療組并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%、中轉(zhuǎn)開腹率為0.00%均低于對照組23.26%（10/43）、9.30%（4/43），比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.783、4.896，P<0.05）。并發(fā)癥主要是膽道損傷和輕微出血。

3? 討論

膽囊結(jié)石和膽囊炎多是合并存在的情況，為改善生活質(zhì)量，防止病情發(fā)展，及時治療對預后改善具有積極意義[5]。手術(shù)治療是最為直接且有效的方式，近年來腹腔鏡成為重要的手術(shù)方案[6]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否成功與術(shù)中能否準確判斷并分離膽總管、肝總管及膽囊管三者密切相關(guān)[7-8]。腹腔鏡手術(shù)操作空間有限，也不是在直視的狀態(tài)下進行，對于合并慢性膽囊炎的患者，膽囊三角區(qū)較為模糊，如果術(shù)中處理不當，就會造成膽管損傷，導致出血，增加術(shù)后并發(fā)癥風險，影響患者康復，因此選擇正確的入路方式，降低手術(shù)難度和風險十分關(guān)鍵。經(jīng)膽囊后三角解剖入路，與膽囊三角而言，膽囊后三角頂部是膽囊頸與膽囊管的交界處，也是膽囊三角相通的部位，其解剖區(qū)域主要是以疏松結(jié)締組織填充，少有膽囊動脈后支通過，在此進行入路切除膽囊，進一步確保了手術(shù)的安全性，提高成功率，減少了對膽囊損傷的風險[9-10]。

相關(guān)研究指出[11]，經(jīng)膽囊后三角解剖入路，將膽囊管、膽囊壺腹及膽總管上段之間的關(guān)系充分顯露，以易至難，先簡至繁的原則對三角區(qū)域進行處理，明顯減少并發(fā)癥的情況發(fā)生。該研究結(jié)果顯示，治療組手術(shù)耗時（30.2±5.3）min、出血量（32.6±6.6）mL、住院時間（6.3±1.6）d、腸功能恢復時間（24.6±3.3）h與對照組對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療組治療后的CRP（12.1±3.2）mg/L，IL-6（21.4±5.8）ng/L，IL-8（19.7±4.9）ng/L，TNF-α（18.8±5.1）ng/L與對照組比較更加顯著（P<0.05）;治療組并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%、中轉(zhuǎn)開腹率為0.00%均低于對照組，這與張駿[12]的研究中，經(jīng)膽囊后三角解剖入路組手術(shù)耗時（29.4±4.3）min、出血量（33.2±5.5）mL、住院時間（6.1±1.2）d、腸功能恢復時間（24.5±2.6）h及治療后的CRP（11.6±3.3）mg/L，IL-6（22.3±4.7）ng/L，IL-8（18.8±4.3）ng/L，TNF-α（18.2±4.5）ng/L均優(yōu)于經(jīng)膽囊三角入路組，且并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率均低于經(jīng)膽囊三角入路組的結(jié)果一致。說明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)膽囊后三角解剖入路治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎可減少手術(shù)損傷，并發(fā)癥少，降低中轉(zhuǎn)開腹幾率，促進早期康復，同時結(jié)果也說明，不管選擇從哪種方式入路都會對患者機體造成炎癥反應及免疫損傷，不過從膽囊后三角解剖入對患者的損傷較小。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)膽囊后三角解剖入路治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床效果肯定。

[參考文獻]

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[4]? 沈劍濤，汪東樹，宋康頡.經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床療效[J].醫(yī)學綜述，2019，25（18）：3741-3745.

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[12]? 張駿.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的可行性及安全性分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（A2）：83-84.

（收稿日期：2020-04-23）